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Resumo
A artroplastia total de joelho (ATJ) é uma cirurgia ortopédica comum, que leva a substituição da articulação do joelho por uma prótese articular. Essa cirurgia é realizada com o objetivo de reduzir a dor e melhorar a função tendo em vista o processo de degeneração articular do joelho. O foco deste estudo é na reabilitação no pós-operatório e a recuperação da amplitude de movimento (ADM) do joelho. O Objetivo geral deste artigo é identificar as principais técnicas de fisioterapia empregadas no pós-operatório de artorplastia de joelho; Verificar se a fisioterapia foi eficaz na recuperação funcional destes pacientes e em qual período ela se mostrou mais eficaz e demonstrar a importância da fisioterapia no pós-operatório de artroplastia de joelho. Além disso, buscou-se Objetivo: Elaborar un conjunto de recomendaciones para ayudar a sistematizar y mejorar el tratamiento rehabilitador de los pacientes intervenidos de prótesis de rodilla durante la fase de hospitalización.desenvolver um conjunto de recomendações para ajudar a sistematizar e melhorar o tratamento fisioterápico dos pacientes submetidos à artroplastia do joelho. Material y métodos: Se ha utilizado un diseño en cinco fases siguiendo los principios de la Medicina Basada en la Evidencia 1) definición del objetivo y población diana; 2) búsqueda sistematizada de la bibliografía; 3) análisis de la información; 4) síntesis de los resultados y 5) propuesta de recomendaciones. A Metodologia utilizada foi a de revisão bibliográfica de mais de 20 artigos publicados no período de 1990 a 2010 na internet em bases como Medline, Lilacs, Google Acadêmico e literatura atual impressa. Os descritores utilizados foram: Joelho + artroplastia + fisioterapia/ Knee + arthroplasty + physiotherapy + rehabilitación de rodillas.
Keywords: Knee. Knee arthroplasty.Palavras-chave: Artroplastia do joelho. Reabilitação. Physiotherapy. Fisioterapia
Abstract
La artoplastia total de rodillas es uma cirurgia ortopédica comum que lleva a la sustituición de la articulación de rodilla por uma protesis articular. Esa cirurgia es realizada con el objetivo de reducir el dolor y mejorar la función teniendo em vista el proceso de degeneración articular de la rodilla. El foco de este estúdio es la rehabilitación en el pos-operatorio y la recuperación de la amplitud de los movimientos (ADM) de la rodilla. El objetivo general de este artículo es identificar las técnicas principales de fisioterapia empleadas en el pos operatório de la artoplastia de rodillas. Además de eso, desarolla un conjunto de recomendaciones para ayudar a sistematizar y mejorar el tratamiento fisioterápico de los pacientes submetidos a la artoplastia de rodillas. La metodologia utilizada fue a de revisión bibliográfica de más de veinte artículos publicados en el período de 1990 a 2010 en la internet en bases como Medline, Lilacs, Google Academico y literatura atual escrita. Los decritores utilizados fueron: Joelho + artroplastia + fisioterapia/ Knee + arthroplasty + physiotherapy + rehabilitación de rodillas.
Palavras Llave: Artoplastia de rodillas. Rehabilitación. Fisioterapia
1 Introdução
A artroplastia total de joelho (ATJ) é uma cirurgia de substituição da articulação do joelho, que exige reabilitação no pós-operatório imediato com ênfase na recuperação da amplitude de movimento (ADM), e é um método terapêutico eficaz na recuperação funcional e no alívio da dor. A reabilitação consiste na mobilização passiva contínua que é realizada por meio de equipamento de mesmo nome (continuous passive motion CPM). O aparelho de CPM possibilita a melhora da função e da ADM do joelho, mas possibilita apenas a realização movimentos passivos e apresenta um custo elevado (CARVALHO, 2005, p 4)
A ADM restrita afeta as atividades funcionais do paciente, e a recuperação da ADM é considerada o primeiro indicador de sucesso da cirurgia, já que a substituição da articulação do joelho é cada vez mais comum nos países desenvolvidos, causando enormes custos diretos e indiretos. Existen dos razones que explican su importancia:
Eficacia. Hay pocas intervenciones médicas en las que dispongamos de datos tan concluyentes sobre la eficacia a medio y largo plazo como en las prótesis de rodilla (PR).Existem poucas intervenções médicas nas quais existem dados conclusivos sobre a eficácia de médio e longo prazo de próteses de joelho. En un meta-análisis de la bibliografía, realizado con gran rigor metodológico, Callahan et al (3) obtuvieron los siguientes datos: a) El 89,3% consiguen resultados excelentes o buenos; b) la mortalidad anual tras la intervención es del 1,5% (similar a la de la población general mayor de 55 años) yc) el índice global de revisión quirúrgica tras un seguimiento medio superior a los cuatro años fue sólo del 3,8% Callahan et al (2004) obtiveram os seguintes dados: a) 89,3% alcançam resultados excelentes ou bons, b) a mortalidade anual após a cirurgia é de 1, 5% (semelhante à da população geral com idade acima de 55 anos ) e c) A taxa global de revisão cirúrgica após um seguimento médio de quatro anos foi de apenas 3,8%. En un análisis reciente Lavernia et al (4) demostraron que la PR era una de las actividades médicas más costo-efectivas (calculando el coste por año de calidad de vida que se proporciona al paciente). Em uma análise recente Lavernia et al (2007) demonstraram que a ATJ era uma das atividades médicas mais eficazes (calculando o custo por ano de qualidade de vida que se proporciona ao paciente).
A artroplastia total do joelho é uma cirurgia até certo ponto radical que deve ser reservada para joelhos em que tratamentos mais conservadores, clínicos, fisioterápicos ou cirúrgicos, não projetem evolução favorável.
Não nos parece existir um modelo ideal de artroplastia total do joelho que seja solução para todos os casos. Assim, o que devemos fazer é estudar cada paciente criteriosamente, para estabelecer o tipo de artroplastia que melhor o beneficie.
A seleção da artroplastia ideal para o joelho é de fundamental importância. É relevante assinalar que, na maioria das vezes, o paciente apresenta-se em condições físicas e clínicas normais, tendo como limitação apenas o comprometimento de um ou ambos os joelhos.
2 Artroplastia de Joelho
Población susceptible. Tennant et al (5) en un importante estudio epidemiológico, realizado sobre una población de 210.000 personas mayores de 50 años, calcularon que un 20,4 / 1.000 presentaban criterios clínicos que obligaban a considerar la posibilidad de una PR. O tratamento cirúrgico para a artroplastia de joelho é do século XIX, com a artroplastia de ressecção descrita por Fergusson em 1861 e a artroplastia de interposição utilizando um fragmento de cápsula descrita em 1863 por Verneuil. Desde então, foram desenvolvidas outras técnicas, visando o restabelecimento da movimentação funcional e a melhora da sintomatologia álgica, com a interposição de vários materiais, orgânicos ou não, incluindo músculo, fáscia lata, tecido adiposo, pele, vesícula de porco, vidro e celulóide.
Em 1940, baseando-se nos conceitos de Smith-Petersen, que desenvolveu um molde para artroplastia interposicional para o quadril utilizando vitalium, Campbell descreveu uma hemiartroplastia do joelho, com um modelo metálico para a cobertura dos côndilos femorais, não obtendo bons resultados. Em 1955, McKeever e McKintosh apresentaram um modelo com substituição do platô tibial. Em 1957, Walldium introduziu modificações com relação ao material, ao design e à fixação, com uma prótese em dobradiça com fixação intramedular confeccionada de acrílico (GARCIA, 1997).
A era moderna da artroplastia total de joelho, no entanto, iniciou-se com Gunston, em 1971, com o desenvolvimento de uma prótese não restrita com fixação por cimento. Após seu relato, foram introduzidos vários modelos objetivando a simplificação da técnica cirúrgica, com formatos mais anatômicos e melhor fixação às superfícies ósseas. A prótese estabilizada posteriormente (PEP) foi introduzida em 1978 por Insall et al.(1999), com o objetivo de aumentar a amplitude de movimento, melhorar a função de subir e descer escadas e prevenir a subluxação posterior da tíbia.
Houve controvérsia com relação aos resultados clínicos de próteses que retinham o ligamento cruzado posterior (PRLCP) e aos modelos em que o ligamento cruzado posterior era sacrificado (PEP). No entanto, em diversos estudos prospectivos e retrospectivos, inclusive analisando pacientes com artroplastia bilateral nos quais se usaram uma PRLCP e uma PEP, não se conseguiu demonstrar qualquer vantagem de um modelo em relação ao outro em termos clínicos.
La PR ha sido considerada hasta hace pocos años como el último recurso en personas con grave incapacidad. A ATJ foi considerada até recentemente como o último recurso para as pessoas com deficiências graves. Los avances en el diseño protésico y en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la han transformado en una opción fiable, con un gran potencial para disminuir el dolor, la dependencia e incapacidad de gran número de pacientes. Avanços no desenho de próteses cirúrgicas e técnicas anestésicas tornaram-se uma opção confiável, com grande potencial para reduzir a dor, a dependência e a incapacidade de muitos pacientes. Esto unido al aumento de la edad media de la población y una mayor conciencia en las personas mayores por mejorar su calidad de vida, hacen previsible que el número de candidatos a PR seguirá creciendo. Isso, combinado com o aumento da idade média da população e uma maior sensibilização das pessoas idosas, traz melhoras na sua qualidade de vida, o que faz da substituição da articulação do joelho um dos fatores mais importantes para o paciente obter todos os benefícios potenciais do pós-operatório.
Tennant et al (2005) em um grande estudo epidemiológico, realizado em uma população de 210.000 pessoas com mais de 50 anos, obteve a estimativa de que 20,4 / 1.000 tinham critérios clínicos para considerar a possibilidade de uma ATJ. En más del 90% de los casos las enfermedades subyacentes que precisan PR son la artrosis de rodilla y la artritis reumatoide (6). Em mais de 90% dos casos, as condições subjacentes que são necessárias para a ATJ é a osteoartrite do joelho e artrite reumatóide. La gonartrosis supone un gran problema de salud (7).
A Osteoartrose do joelho é um importante problema de saúde. Un tercio de las personas mayores de 65 años tienen signos radiológicos de artrosis de rodilla (8), de los que aproximadamente un 40% refieren dolor (9). Um terço das pessoas com mais de 65 anos tem evidência radiográfica de osteoartrite do joelho, as quais aproximadamente 40% relatam dor. La mitad de los pacientes sintomáticos asocian incapacidad (10, 11). Metade da incapacidade está associada a pacientes sintomáticos. Muchos de estos enfermos sufren dolor intenso e importante deterioro funcional (12) que, al no responder a tratamientos conservadores ni a tratamientos quirúrgicos menos radicales, hacen necesaria la PR. Muitos desses pacientes sofrem dor e incapacidade funcional significativa e, por não responderem ao tratamento conservador ou menos radicais, exigem tratamentos cirúrgicos (ATJ).
Alguns autores como Tria, Coon (2003) têm demonstrado os benefícios da cirurgia minimamente invasiva na artroplastia de joelho, como menor incisão cirúrgica, tempo mais curto de internação, menor dor no pós-operatório e de ambulação sem necessidade de órteses mais precocemente. Ainda em relação à preservação do aparelho extensor na artroplastia de joelho.
Silva et al (2003) afirmam que maior força do quadríceps está relacionada com melhores pontuações em avaliações funcionais.
As cirurgias menos invasivas e menos agressivas, apesar de apresentarem curva de aprendizado e menor exposição cirúrgica são uma tendência da medicina e da ortopedia do século XXI. Talvez, a associação de técnicas como a cirurgia navegada por computador, que permite bons resultados no alinhamento de implantes com a via de acesso minimamente invasiva venha a ser utilizada com maior freqüência nas artroplastias de joelho.
Os joelhos com grau avançado de osteoartrose ou de artrite reumatóide têm indicação indiscutível de artroplastia total do joelho. Hoje, o que se discute é o tipo de prótese a ser utilizada, dependendo de fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente.
Os fatores intrínsecos ao paciente seriam: o arcabouço ósseo onde vai ser instalada a prótese (sua integridade ou não), a qualidade desse osso, o grau de deformidade angular e as instabilidades preexistentes ou não. Os fatores extrínsecos seriam: a disponibilidade de diferentes tipos de prótese para o cirurgião e sua habilidade em desenvolvê-los. O desenvolvimento constante do desenho protético deverá contribuir tanto para os resultados funcionais como para o desenvolvimento da artroplastia (CARVALHO, 2005)
Com as publicações de Freeman et al (2003) percebemos que as artroplastias totais do joelho (ATJ) evoluíram muito desde o início dos anos 70, com melhora na qualidade dos implantes e dos instrumentais. Pode-se observar a evolução nos métodos de fixação, desenhos dos implantes, espessura mínima do polietileno do componente tibial, uso de polietileno total na patela (sem metal-back), guias intramedulares com cortes mais precisos, enfim técnicas mais adequadas levando a resultados muito satisfatórios nas avaliações a longo prazo.
2.1 Fisioterapia pré operatória
O paciente cadidato a ter próteses de joelho costuma ter idade avançada, com longos períodos de inatividade por sua doença de base e um importante desacondicionamento físico. Se postulou que um programa de fisioterapia preoperatória poderia reverter parcialmente essa situação e melhorar os resultados posteriores à operação. Se realizaram dois ensayos clínicos controlados e prospectivos para valorizar sua efetividade. Whiteside et al (2007) introduziu um programa que combina exercício aeróbico e de fortalecimento muscular das quatro extremidades durante quatro semanas e compararam os resultados depois da intervenção com um grupo controle que não realizou nenhum tratamento pré-operatório. Não observaram diferentas significativas exceto menos dor nos primeiros dias. Não influenciou nem na força muscular.
Em um estudo mais recente, Firestone et al (2001) chegaram às mesmas conclusões. Compararam três alternativas: a) exercício aeróbico preoperatório, b) programa de cinesiterapia preoperatoria e c) grupo controle (em intervenção). Os resultados após a cirugía de PR foram similares nos três grupos.
3 Reabilitação
Diversos métodos são usados para a reabilitação no pós-operatório imediato. O principal é a mobilização articular passiva, realizada pelo fisioterapeuta, ou por um equipamento de mobilização articular passiva. No pós-operatório, a variação da resistência como método de treinamento traz benefícios aos pacientes. A resistência por meio das bandas elásticas é facilmente ajustada com pequenos incrementos no estiramento da banda. A cor e o modo de aplicação da banda (banda simples, dupla, tripla, quádrupla) também modifica a carga imposta ao membro (ALBUQUERQUE, 2006).
Com o aumento da prevalência de osteoatrose sintomática, a cirurgia de ATJ tem se tornado mais freqüente. Entre 1996 e 1997 a ATJ correspondeu a 56 % das cirurgias de substituição articular realizadas nos Estados Unidos (EUA). Segundo o “National Center of Health Statistics”, nos EUA foram realizadas 299.000 artroplastias totais de joelho em 2000 e a “American Association of Orthopaedic Surgeons” (AAOS) projeta que serão realizadas 475.000 artroplastias totais de joelho em 2030 (NADLER, 2003, p 163).
Diferentes vias de acesso para a realização de cirurgia de ATJ têm sido estudadas. A via de acesso transquadricipital é a mais utilizada. Também são descritas a via de acesso com dissecção do músculo vasto medial e a via de acesso abaixo do músculo vasto lateral. Mais recentemente está descrita a via de acesso poupando o músculo quadríceps femoral, denominada via de acesso minimamente invasiva.
A avaliação pré-operatória com valores de pontuação no escore do Hospital of Special Surgery demonstrou que o estudo iniciou com dois grupos que eram funcionalmente equivalentes. Aos seis meses de pós operatório, pacientes operados por estas duas vias de acesso também se mostraram equivalentes do ponto de vista funcional. Talvez exista diferença funcional no pós operatório inicial, até doze semanas após a cirurgia (BONBLINK, 2003).
Devido ao maior período de tratamento fisioterápico realizado, Faure et al (1999), ao comparar a via de acesso transquadricipital e a via de acesso abaixo do músculo vasto medial em pacientes submetidos à ATJ em ambos joelhos, não encontram diferença de força. Do ponto de vista metodológico, a utilização de pacientes operados bilateralmente é interessante, pois padroniza o paciente como caso e controle.
Cila et al (2002), encontram diferença de força entre a via de acesso abaixo do músculo vasto medial e a via de acesso transquadricipital com seis semanas de cirurgia, porém não encontram diferença aos três e seis meses. Por outro lado, a realização da dinamometria isocinética com seis semanas de cirurgia talvez seja muito precoce, não permitindo que o paciente aplique a força máxima durante o teste.
Segundo Sampaio (2004), a amplitude de movimento (ADM) obtida no pós-operatório depende principalmente do seu valor no pré-operatório. A ADM do joelho necessária para as atividades do dia-dia foi determinada por estudos biomecânicos e de análise de marcha. Os estudos do autor mostraram que os pacientes requerem 67° de flexão durante a fase de balanço da marcha, 83° para subir degraus, 100° para descê-los, 93° para levantar de cadeira e entre 71° e 117° para pegar um objeto no solo.
Faure et al (1993), afirmaram que pacientes com pouca flexão antes da cirurgia tendem a ganhar movimento e os que têm flexão maior que a média tendem a perdê-la.confirmam que a flexão pré-operatória é parâmetro útil para prognosticar a flexão pós-operatória após ATJ. A média de flexão pré-operatória foi semelhante à média após seis meses da cirurgia (p=0,47). Os pacientes com flexão menor ou igual a 90° graus ganharam movimento e os com flexão maior ou igual a 120° o perderam. Apesar dos avanços técnicos, a rigidez continua a ser complicação freqüente após ATJ. Não existe critério universalmente aceito para seu diagnóstico.
Quam et al (2001) demonstraram que os pacientes ganham movimento após a manipulação alcançando flexão semelhante à pré-operatória, evoluindo da mesma forma que os demais pacientes. O mesmo autor fala ainda que, entre os pacientes submetidos a manipulação do joelho, as médias de flexão antes da manipulação e após seis meses de pós-operatório foram significativamente diferentes. A idade e a morfologia do paciente, o diagnóstico e o modelo da prótese parecem não influenciá-la.
A utilização da PCT-EP em pacientes tem mostrado resultados satisfatórios (80,8% excelentes e bons), se considerarmos o rigor na seleção dos casos. Estudos mostram que a fixação biológica é mais resistente e com melhor capacidade de transmissão de força que a interface cimento-osso. Podemos, assim, ter uma fixação mais rígida e duradoura, sem as desvantagens na reabilitação causadas pelo cimento (FIRESTONE, 2001).
O resultado final da fase articular possui resultados altamente expressivos, com média variando de 38,21 pontos no pré-operatório para 85,42 pontos no pós-operatório, e 96,98% de excelentes e bons resultados.
O resultado final da fase funcional traz melhora estatisticamente significante, com média pré-operatória de 48,33 pontos, passando para 64,24 no pós-operatório, mas com resultados não tão expressivos como na fase articular: 36,36% de excelentes e bons; 33,33% de regulares e 30,31% de maus.
Armstrong & Whiteside (2001), obtiveram resultado com média de 88 pontos na fase articular e 64 pontos na funcional.
Bonblik et al. (2003), com 92 pontos na fase articular e 76 pontos na fase funcional, embora ambas as publicações se refiram a próteses do joelho sem cimento em pacientes reumatóides.
Jordan et al (1997) apresentaram um estudo com artroplastias totais do joelho sem cimento, obtendo a média de 92 pontos na fase funcional e média de 93 pontos na fase articular, o que é muito difícil de ser alcançado em nosso meio, principalmente no que se refere à parte funcional. Ainda segundo o mesmo autor, o ângulo femorotibial (AFT) apresentou melhora estatisticamente significante, variando de média de 0,42 graus para média de 5,15 graus no pós-operatório, estando dentro de uma faixa de ângulo femorotibial muito boa.
Nas fraturas de patela pós-artroplastia total do joelho, geralmente, o tratamento é conservador. Os fatores etiológicos têm como base um comprometimento da vascularização patelar, que pode ocorrer na artrotomia medial, acompanhada muitas vezes de liberação lateral, ressecção da gordura de Hoffa, ressecção óssea e efeito térmico do cimento sobre o osso. Todos esses fatores associados a mau alinhamento patelofemoral favorecem a ocorrência de fraturas de patela (PAGES, 2000)
Alguns trabalhos, como os de Jordan et al (1997) com mais de dez anos e de Scott et al (1997) com mais de 11 anos de evolução, trazem bastante otimismo em relação às artroplastias não cimentadas do joelho, pois continuam mantendo resultados superiores a 90% entre bons e excelentes.
Whiteside (2007) apresentou os resultados clínicos das artroplastias totais do joelho com seguimento entre 12 e 15 anos, com sobrevida da prótese em 88% dos casos e discreta queda da capacidade funcional com o decorrer do tempo, ao contrário da dor, que permaneceu sempre no mesmo nível (no caso: ausência de dor). Concluiu que, com esses resultados a longo prazo, a artroplastia total do joelho sem cimento, além de restaurar a função do joelho, preserva o estoque ósseo para futura revisão, muitas vezes feita com a prótese convencional.
Os ganhos iniciais com o uso do CPM são maiores do que com o uso de manipulações articulares, e estão relacionados com a melhora da ADM do joelho. A desvantagem do uso deste equipamento está relacionada com o fato do paciente ser mantido no leito para realizar a mobilização e o alto custo na aquisição do equipamento. O uso deste equipamento deve ser feito em torno de 20 horas diárias necessitando a orientação constante de um terapeuta. Já a Prancha de Deslizamento (ou Slider Board) permite os mesmos ganhos de ADM de forma passiva que o CPM, e ainda ganhos ativos, pela possibilidade da movimentação ativa do membro acometido. Além disso, o paciente pode realizar os exercícios de forma mais independente (MESTRINER, 1997).
O uso das bandas elásticas permite a execução do treino de força e resistência com diferentes intensidades, o que não é possível com ou outros dois equipamentos já citados anteriormente. Combinações podem ser utilizadas de maneira a elaborar um programa de treinamento com base nos princípios do treinamento desportivo, com pausas adequadas, aumentos diferenciados de carga conforme a condição de cada paciente.
A partir da construção da Prancha Deslizante e da calibração das bandas elásticas, sugere-se a realização de novos estudos para que se possa avaliar o grau de ativação muscular e ganho de força, durante a utilização deste equipamento, bem como, avaliar os benefícios no treino com sujeitos saudáveis, e avaliar o uso na reabilitação de pós-operatórios. Outros autores, contudo, continuaram defendendo a preservação do LCP porque com isso se reduziria o estresse de cisalhamento e o movimento entre o osso e o cimento e entre o cimento e a prótese, a amplitude de movimento seria aumentada pela indução do movimento de rolamento na flexão e o desgaste do polietileno diminuído pela redução do estresse aplicado sobre a superfície articular (DEMANGEI et al, 1998).
Ainda segundo Demangei (1998), na reabilitação do pós-operatório de artroplastia de joelho, o paciente pode ser beneficiado com a utilização da Prancha Deslizante construída. Esses benefícios podem ser obtidos tanto na fase inicial, com ênfase nos ganhos passivos de ADM, como na fase final onde se busca o treino de força e resistência, e adaptação para as atividades de vida diária.
4 Fisioterapia Fisioterapia na recuperação do paciente submetido à artoplastia
La eficacia de la fisioterapia en el postoperatorio de los pacientes con PR admite pocas dudas. A eficácia da fisioterapia no pós-operatório dos pacientes com PR pode ser dúvida. Los ensayos clínicos controlados han demostrado que es posible obtener buenos resultados sólo con fisioterapia y sin necesidad de utilizar aparatos de MPC (24, 29, 34, 41). Os ensaios clínicos controlados têm demonstrado que é possível obter bons resultados apenas com a fisioterapia e aparelhos sem o uso de MPC. Sabemos também que os resultados dos pacientes são melhores usando MPC se associada com fisioterapia. En la actualidad parece que lo ideal es una combinación de ambas técnicas. Avanços no desenho de próteses e de técnicas cirúrgicas têm prolongado a duração da prótese e, especialmente, permitem uma fisioterapia mais precoce e intensiva. Esta parece ser uma das principais razões pelas quais os resultados funcionais estão muito melhor agora do que era há 15 ou 20 anos.
No sería ético, en la actualidad, hacer un ensayo clínico comparando grupos con o sin fisioterapia.Seria antiético, fazer um ensaio clínico que comparou grupos com ou sem fisioterapia. Sin embargo, es importante definir los parámetros ideales de un gran número de variables: tipo de ejercicios, frecuencia de las sesiones de tratamiento, forma de reeducar la marcha y las transferencias, y momento de introducir cada técnica. No entanto, é importante definir os parâmetros ideais de um grande número de variáveis: tipo de exercício, freqüência das sessões de tratamento, reeducação no andar e transferências, e o tempo para introduzir cada técnica.
Garcia et al (2001) fez uma série de apontamentos sobre a fisioterapia na artoplastia que serão abordados a seguir:
Frequência das sessões de tratamento: O autor relata que diversos estudos variam sobre assunto e cita que o intervalo das sessões de fisioterapia deverá ser de uma a duas sessões por dia durante o tratamento e cinco a sete dias por semana. La gran mayoría de autores recomienda dos sesiones diarias. A grande maioria dos autores recomenda duas sessões diárias. En una encuesta realizada en 16 hospitales de Estados Unidos (60) se consideró que la pauta ideal eran dos sesiones/día los siete días de la semana pero que podía considerarse suficiente, y aceptable, una frecuencia de dos sesiones/día cinco días a la semana. La posibilidad de tratamiento durante el fin de semana depende de la organización de la actividad asistencial.
Em um levantamento realizado em 16 hospitais, considerou-se que o modelo ideal eram duas sessões por dia, sete dias por semana, mas poderia ser considerada suficiente, e aceitável, uma freqüência de duas sessões por dia, cinco dias por semana. A possibilidade de tratamento no fim de semana depende da organização da atividade de saúde.
Ejercicios: Los objetivos del ejercicio son prevenir complicaciones (respiratorias, tromboembólicas, etc.), mejorar la fuerza y movilidad (fundamentalmente del miembro intervenido) y preparar al paciente para la independencia en las transferencias, marcha y actividades cotidianas. Quanto aos exercícios, os objetivos são a prevenção de complicações (respiratórias, tromboembolismo, etc.), melhorar a força e mobilidade (essencialmente o membro em questão) e preparar o paciente para a independência nas transferências, caminhada e atividades diárias. Conviene especificar una serie de variables: cuando iniciarlo, descripción de la forma de realizarlo, número de repeticiones, progresión… Deve-se especificar um conjunto de variáveis como: quando você irá iniciá-lo, a descrição de como fazê-lo, o número de repetições, a progressão e etc. Podemos agruparlos en tres grupos:
Pode-se agrupá-los em três grupos:
a) Ejercicios en cama: Son fundamentalmente ejercicios activos. a) Exercícios na cama: Estes são exercícios mais ativos. El paciente debe ser instruido en la forma de realizarlos.O paciente deve ser instruído sobre como realizá-las. Algunos sólo requieren supervisión y otros una mínima asistencia durante los primeros días. Alguns só exigem supervisão mínima e outra assistência durante os primeiros dias. Los cinco ejercicios principales son: Os cinco exercícios são:
Isométricos de cuádriceps. Son contracciones estáticas para fortalecer el cuádriceps y evitar contracturas en flexión. Isométrica do quadríceps. Contrações estáticas para fortalecer o quadríceps e prevenir contraturas em flexão. Pueden iniciarse el mismo día de la cirugía. Descripción: en decúbito supino con la pierna extendida se contrae el cuádriceps intentando extender el miembro inferior (MI) y tocar con la parte posterior de la rodilla la superficie de la cama a la vez que se dorsiflexiona el tobillo. Eles podem começar no mesmo dia da cirurgia. Descrição: perna em supino reto com o quadríceps contraído, tentar estender a perna (MI) e jogar a parte de trás do joelho na superfície do leito, enquanto flexiona o tornozelo. Se puede colocar un rodillo o toalla en la parte posterior del tobillo. Você pode colocar um rolo de toalha ou na parte de trás do tornozelo. Se suele recomendar mantener la contracción durante 5 s, descansar otros 5 sy realizar al menos 10 repeticiones cada hora (o cinco repeticiones cada 1/2 h) con ambos miembros inferiores. É geralmente recomendado para manter a contração por 5 s, 5 s para descansar e realizar pelo menos 10 repetições cada hora (ou cinco repetições cada h 1 / 2) com ambos os membros inferiores.
«Bombeos» de tobillo. Son contracciones estáticas del tríceps, fundamentalmente para prevención de TVP.Contrações de Tríceps. São principalmente para a prevenção da TVP. También se inician el mismo día de la cirugía. Descripción: en decúbito supino y con la pierna estirada se realiza una flexión plantar del tobillo. Também a partir do primeiro dia da cirurgia. Descrição: perna supino reto e realizar uma flexão plantar do tornozelo. Se suele recomendar mantener la contracción durante 5 s, descansar otros cinco y realizar al menos 10 repeticiones cada hora (o cinco repeticiones cada 1/2 hora) con ambos MMII. É geralmente recomendado para manter a contração por 5 s, descansando cinco e fazer pelo menos 10 repetições cada hora (ou cinco se repete a cada 1 / 2 horas), com ambos os membros inferiores.
Elevación del MI estirado. Su objetivo es fortalecer la musculatura del miembro inferior. Se puede iniciar el 1.º ó 2.º día del postoperatorio. Elevação do Membro Inferior esticado. Destina-se a fortalecer os músculos dos membros inferiores. Você pode iniciar no 1º ou 2º dia pós-operatório. Algunos pacientes requieren inicialmente asistencia para poder realizarlo. Descripción: en decúbito supino se flexiona el MI sano apoyando la planta del pie sobre la cama. Alguns pacientes necessitam de apoio para fazê-lo inicialmente. Descrição: supino flexionado direito apoiado na cama. En esta posición se eleva el MI operado de unos 15 a 25 cm. Nesta posição, a cirurgia MI sobe cerca de 15 a 25 cm por Se mantiene 5 sy se desciende lentamente.5 s e é mantida ao descer lentamente. El número de repeticiones se va aumentando progresivamente, según la tolerancia del paciente, intentando llegar a 10-20 repeticiones 2-3 veces al día. O número de repetições é aumentada gradualmente, conforme tolerado pelo paciente, tentando chegar a 10-20 repetições 2-3 vezes ao dia. Cuando el paciente es capaz de realizar 20 repeticiones sin problemas se pueden añadir pesos a nivel del tobillo (inicialmente 1/2 kilo). Quando o paciente é capaz de realizar 20 repetições sem problemas, pode adicionar pesos ao nível do tornozelo (inicialmente 1 / 2 quilo).
Flexión activa de la rodilla. Se puede iniciar el 2.º día del postoperatorio. Flexão ativa do joelho. Você pode iniciar no 2º dia pós-operatório. Inicialmente algunos pacientes requieren asistencia. Descripción: se parte de la posición de decúbito supino con los MMII en extensión. Inicialmente, alguns pacientes necessitam de assistência. Descrição: Partimos da posição supina, com pernas estendidas. Se va doblando la rodilla de la pierna operada deslizando el talón hacia atrás todo lo posible y luego se vuelve a la posición inicial. Ele irá dobrar o joelho da perna operada por deslizar o calcanhar para trás, tanto quanto possível e depois retornar à posição inicial. El número de repeticiones se va aumentando progresivamente según la tolerancia del paciente intentando llegar a 10-20 repeticiones 2-3 veces al día. O número de repetições é progressivamente aumentada, conforme tolerado pelo paciente, tentando chegar a 10-20 repetições 2-3 vezes ao dia.
Extensión terminal de la rodilla. Su objetivo es fortalecer el cuádriceps y evitar contracturas en flexión. Joelho Terminal de Extensão. Destina-se a reforçar o quadríceps e prevenir contraturas em flexão. Se puede iniciar también en el 2.º día del postoperatorio. Descripción: con el paciente en decúbito supino se coloca un rodillo, de unos 20-25 cm de altura, debajo de la rodilla operada intentando que quede en una flexión de 30 a 40º. Você também pode iniciar no 2 º dia do pós-operatório. Descrição: Com o paciente em posição supina é colocado um rolo, cerca de 20-25 cm de altura, abaixo do joelho operado para tentar ficar em flexão de 30 a 40 graus. Se levanta el talón intentando que el MI quede totalmente recto. Levante o calcanhar para tentar obter o IM totalmente reto. Se mantiene 5 sy se baja lentamente la pierna. Manter a 5 s lentamente na parte inferior da perna. El número de repeticiones se va aumentando progresivamente según la tolerancia del paciente intentando llegar a las 10-20 repeticiones, 2-3 veces al día. O número de repetições é progressivamente aumentada, conforme tolerado pelo paciente, tentando alcançar 10-20 repetições, 2-3 vezes ao dia. Cuando el paciente es capaz de realizar 20 repeticiones sin problemas se puede añadir peso a nivel del tobillo (inicialmente 1/2 kilo). Quando o paciente é capaz de realizar 20 repetições com segurança pode adicionar peso ao nível do tornozelo (inicialmente 1 / 2 quilo).
Dentro de este grupo algunos autores recomiendan además: Dentro desse grupo, alguns autores também recomendam:
Ejercicios respiratorios. Sirven para prevenir el acúmulo de secreciones debido al encamamiento ya los efectos de la anestesia. Descripción: se realizan varias respiraciones diafragmáticas profundas (de tres a 10) inspirando el aire por la nariz y espirando por la boca lentamente, seguido de dos golpes de tos (en el tiempo espiratorio). Exercícios respiratórios. Eles servem para evitar o acúmulo de secreções devido ao repouso na cama e os efeitos da anestesia. Descrição: A realização da respiração profunda diafragmática múltipla (três a dez) para inspirar o ar pelo nariz e expirando pela boca lentamente, seguido por dois acessos de tosse (tempo de expiração). Se suele recomendar repetirlos cada hora. Em geral, é recomendável repetir a cada hora. Deben incluirse siempre que haya antecedentes respiratorios o se prevea un encamamiento prolongado. Devem ser incluídos sempre que exista plano de fundo envolvendo uma respiração ou repouso prolongado. No parecen necesarios de forma rutinaria. Parece haver necessidade de rotina.
Isométricos de glúteos. São as contrações estáticas para fortalecer os músculos glúteos. Descrição: Com o paciente em posição supina, é convidado a se contrair e apertar as nádegas mantendo a contração por 5 s, descansando por 5 s. Se suelen recomendar 10 repeticiones cada hora. Geralmente recomendam-se 10 repetições cada hora.
Isométrico dos isquiotibiais. São as contrações estáticas para fortalecer os flexores do joelho. Descrição: com o paciente em decúbito dorsal com rolo ou travesseiro embaixo do joelho para que ele permaneça em 20-30 ° de flexão. Nessa posição, ele é convidado a realizar a flexão plantar do tornozelo e coxa fazendo a contração e mantendo a contração por 5 s. Geralmente recomendam-se 10 repetições cada hora.
Exercícios de fortalecimento para os membros superiores (MMSS), tronco e MI são. Têm interesse em pacientes com falta de condicionamento físico significativo avanço ou poliarticular. Um nível de MMSS deve ser reforçado especialmente nos músculos utilizados para a execução de uma ajuda: adutores, abdutores e extensores ombros depressivos extensores do cotovelo; pronosupinadores, extensores de punho e flexores dos dedos.
b) Exercícios sentado: Tudo começa quando o paciente pode sentar-se, pelo menos, dois períodos de 30 minutos por dia (geralmente no 2. º dia pós-operatório). Eles são essencialmente três tarefas.
Extensão do joelho. O objetivo é reforçar o quadríceps e diminuir contraturas em flexão do joelho. Descrição: posição sentada com as pernas dobradas. O paciente deve tentar estender a perna, tanto quanto possível (fixação da coxa com as duas mãos), mantendo a contração de 5 segundos, abaixe lentamente. O número de repetições é progressivamente aumentada, conforme tolerado pelo paciente, tentando chegar a 10-20 repetições 2-3 vezes ao dia. Quando ele é capaz de realizar 20 repetições começando a extensão completa, pode ser adicionado no tornozelo pesos (inicialmente 1 / 2 quilo).
Flexão do joelho. O objetivo é reforçar os tendões e aumentar a mobilidade ativa do joelho. Descrição: Começa com a posição sentada com as pernas flexionadas e o músculo fixado à cadeira com as duas mãos. O paciente flexiona o joelho o máximo possível, fazendo deslizar o calcanhar para trás. Se indica que o paciente mantenha a flexão, tanto quanto possível (tentando conseguir pelo menos 15 s) e, em seguida, para relaxar a perna. O número de repetições é aumentada gradualmente, conforme tolerado pelo paciente, tentando chegar a 10 repetições 2-3 vezes ao dia.
Flexão ativa-assistida de joelho. É uma variante do exercício anterior, onde se cruza a perna sã na frente, colocando o calcanhar no tornozelo da perna operada e empurrado para trás tentando aumentar a flexão do joelho.
c) Exercícios na sala de fisioterapia. À partir do 2º ou 3 dia de pós-operatório deve-se avaliar se o paciente pode mover-se para a sala de fisioterapia, para realizar com supervisão os exercícios e introduzir mais alguns como a extensão do joelho passivo ou ativo-assistido de flexão de joelho de bruços. Desde o 5º ao 7º dia, se a ferida estiver fechada corretamente, poderia começar a fazer exercícios na piscina e na bicicleta ergométrica.
É importante que o paciente faça a maioria dos exercícios na sala de fisioterapia da mesma maneira que em casa após a alta.
Transferências: Alcançar a independência em transferências é um dos principais objetivos do tratamento pós-operatório. Inicialmente, precisamos da ajuda de 1 ou 2 pessoas e deverá ser progressivamente reduzido o nível de atendimento para conseguir a independência total. Existem dois tipos básicos de transferência, o paciente deve aprender:
a) Decúbito supino. Você pode ensinar no 1º dia pós-operatório. Se os sinais de hipotensão ortostática não desaparecem após alguns minutos, pode ser necessário adiar para o 2º dia. Descrição: Executado pelo lado não-operado. Previamente se relata ao paciente o procedimento e eleva-se a cabeceira da cama de 45°a 60°. Em seguida, o paciente se agarra ao trapézio e flexiona o joelho saudável pressionando com o pé para baixo para ir se deslocando para a beira da cama. O assistente mantém a perna operada em extensão (outro assistente cuida da drenagem, I.V ou peridural e, às vezes pode ajudar o movimento do tronco). Uma vez à beira da cama, o paciente libera o trapézio e coloca as mãos sobre a cama.
b) Ficar de pé. Você também pode ensinar no 1° dia pós-operatório, se não há sinais de hipotensão ortostática. Durante as primeiras 48 horas é permitido apenas apoio parcial no MI envolvidos. Descrição: O paciente está se aproximando da borda da cadeira (ou cama) e coloca o peso corporal no joelho saudável, mantendo esticado o MI que sofreu intervenção. Se impulsiona com os MMSS agarrados nos cotovelos e com o MI saudável, até colocar-se em pé.
Inicialmente, um assistente controla que o MI que sofreu intervenção se mantenha em extensão e o outro assistente vigia a drenagem, o percurso e, se necessário ajuda-o As transferências para usar o banheiro, andadores ou bengalas, requerem pequenas mudanças que se pode começar a ensinar a partir do segundo dia do pós-operatório.
Reeducação do andar. Começa a partir de 48 horas (2° Dia pós-operatório), após remoção de drenagem na ferida cirúrgica. Ele inclui vários aspectos.
Os cinco aspectos mais importantes para reeducar são: 1) padrão de reciprocidade bem coordenada com a ajuda, 2) flexão do joelho durante a fase de balanço, 3) apoio para o calcanhar e propulsão do ante pé para a fase de apoio; 4) executar giro, 5) forma de se aproximar da cadeira na borda da cama.
Seleção e adaptação de andadores. Se deve tentar que o paciente utilze desde o princípio o tipo de ajuda que vai empregar em sua casa depois da alta (se possível, dois bastões Ingleses). A altura correta dos bastões e do andador se calcula da mesma forma. Teoricamente a altura certa é aquela que permite que o cotovelo fique ligeiramente flexionado (de 20° a 30°) e o pulso se disponha em ligeira flexão dorsal. Se calcula com o paciente de pé e calçado com o sapato que habitualmente use, medindo a distância vertical desde a apófisis estiloides cubital com o braço relaxado, até o chão, a uma distância de uns 10-15 cm diante da base do 5.º dedo do pé. No entando, há que preguntar sempre ao paciente se a altura é ou não adequada, quando esta não se corresponda exatamente com a ideal. A borda superior da braçadeira deve ser aproximadamente 5 cm.
Treinamento em superfície lisa. Inicialmente é suficiente para que o paciente caminhe de três a cinco metros, aumentando gradualmente.
Subir e descer escadas. Se o paciente tem escadas de acesso ou dentro de sua casa é importante ensinar a maneira correta de se fazer isso.
3.1 Informações ao paciente
Há pouca dúvida de que informação de qualidade pode ter um impacto significativo e positivo sobre questões como a satisfação do paciente, como lidar com incidências de participação ativa no pós-operatório do programa de tratamento e, muito provavelmente, em resultados clínicos. Atualmente, a informação do paciente é considerada uma ferramenta fundamental terapêutico.
a) Antes da entrada e/ou durante a internação hospitalar: o que é a operação e o que esperar dela (os resultados esperados e risco de complicações), o que vai acontecer na experiência de pós-operatório, as regras de exercícios posturais a ser realizado, como realizar as transferências, e como caminhar com ajuda externa (andador ou bengalas).
b) Após: tomar a medicação (dose); cuidado de feridas, sinais e sintomas indicativos de complicações na ferida ou TVP possível, consultar o médico antes data de revisão, seguir o programa de exercícios a serem realizados em casa, ter precauções e antecipar o momento que poderia reiniciar as atividades que são importantes para o paciente (de condução, a atividade sexual, esportes…).
3.2 Critérios para alta hospitalar
Uma definição explícita dos critérios de alta é um bom indicador da qualidade assistencial. Onde mais variações se produzem é na mobilidade mínima do joelho (escala de 0° -20° de extensão e 65° -90° de flexão) e na distância que o paciente deve ser capaz de caminhar de forma independente (faixa de 20-50 m).
Quando clinicamente estável, sem febre, e com controle adequado da dor com a medicação oral; padrão evacuatório normal, independência em transferências e em atividades básicas da vida diária, e/ou tem um ambiente que lhe permite efetuar flexão de pelo menos 65° e extensão não superior a 20°; capaz de caminhar de forma independente com ajuda externa de 25 m para cima ou para baixo, e subir escadas com assistência mínima; este paciente está independente para realizar o programa de exercícios em casa.
3.3 Ajudas técnicas
O paciente com PR vai apresentar limitações para realizar atividades cotidianas, especialmente nas primeiras semanas após a alta. Se falta um ambiente familiar adequado ou este deseja obter o mais alto nível de autonomia desde o início, deve-se recomendar uma série de ajudas técnicas e/ ou adaptações que permitem compensar essas limitações.
O mais útil para o vestuário (calçadeira longa, sapatos com cordões elásticos ou tipo mocassim) para o banho (esponjas com cabo longo, cadeiras de banho e corrimãos) para o banheiro (elevadores de banheiro, assentos e diferentes tipos de apoios laterais).
CONCLUSÃO
Os resultados dos nossos estudos bibliográficos sugerem que a fisioterapia pode ser usada na artoplastia pós-cirúrgica para trabalhos de mobilização passiva, mobilização ativa e exercício ativo com aumento da resistência.
Na análise da amplitude de movimento após ATJ, a flexão pré-operatória influencia de forma significativa a flexão pós-operatória. Sua medida fornece ao cirurgião bom parâmetro para predizer a flexão após a artroplastia. No entanto, não há dados que sugerem que a terapia física no pré-operatório é uma intervenção eficaz em pacientes com PR. As Conclusiones: No existen datos que sugieran que la fisioterapia preoperatoria sea una intervención efectiva en los pacientes con PR.recomendações são para que a terapia física não seja indicada antes da cirurgia em pacientes submetidos à cirurgia.
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