Anemia perniciosa ou de Biermer, megaloblástica, é exemplo de uma anemia carencial (freqüente em regimes vegetarianos ou em idosos com má nutrição), ou de fator intrínseco (também chamado de Castle. A designação megaloblástica provém da libertação prematura dos eritrócitos pela medula óssea, devido à carência de vitamina B12, o que lhes confere o aspecto gigante, característico dos megaloblastos. A vitamina B12 e o ácido fólico, são necessários à síntese do DNA e portanto das mitoses (no processo de divisão celular), acarretando a sua insuficiência um aumento do tamanho das células (megaloblastos) da linha eritroblástica, libertadas precocemente pela medula óssea na circulação sanguínea e designadas por megalíticos. Essencial para formação de hemácias (células vermelhas).
Palavras-chave: anemia perniciosa; doença; deficiência.
INTRODUÇÃO
Anemia perniciosa ou de Biermer, megaloblástica, é exemplo de uma anemia carencial (freqüente em regimes vegetarianos ou em idosos com má nutrição), ou de fator intrínseco (também chamado de Castle). A designação megaloblástica provém da libertação prematura dos eritrócitos pela medula óssea, devido à carência de vitamina B12, o que lhes confere o aspecto gigante, característico dos megaloblastos.
A vitamina B12 e o ácido fólico, são necessários à síntese do DNA e portanto das mitoses (no processo de divisão celular), acarretando a sua insuficiência um aumento do tamanho das células (megaloblastos) da linha eritroblástica, libertadas precocemente pela medula óssea na circulação sanguínea e designadas por megalíticos. Essencial para formação de hemácias (células vermelhas).
A deficiência comum é a que decorre da falta de absorção da vitamina, por uma doença auto-imune da mucosa do estômago – a gastrite atrófica – que, rara antes dos 40 anos, aumenta de freqüência com a idade, até tornar-se muito comum na velhice. A incidência é maior no sexo feminino, em pacientes com doenças da tireóide e com vitiligo. A falta de vitamina B12 causa anemia e alterações neurológicas, que são progressivas e mortais se não houver tratamento, donde o nome de anemia perniciosa dado à doença antes de sua notável e recente descoberta.
Anos de absorção inadequada são necessários para o esgotamento das reservas de B12 do organismo, mas a partir daí, a anemização é rápida: há glossite (língua vermelha e ardente) surgem dormências, depois falta de sensibilidade, nas extremidades e, por fim, deterioração mental irreversível.
O hemograma mostra que a anemia é macrocítica, isto é, caracterizada pela presença de eritrócitos (glóbulos vermelhos) maiores que o usual. A dosagem de vitamina B12 no soro sangüíneo é útil para o diagnóstico, que se completa pela notável resposta ao tratamento de reposição: dois ou três dias após a primeira injeção intramuscular de vitamina B12, o paciente sente-se eufórico, bem disposto e com apetite. A anemia cura-se em poucas semanas; os sintomas neurológicos de modo mais lento. Como a gastrite atrófica é uma doença definitiva, o tratamento com uma injeção mensal de B12 deve ser mantido por toda a vida.
As fontes de vitamina B12 são as carne, ovos, leite, legumes e em especial o fígado, necessitando da presença do fator intrínseco, produzido pelas células parietais da mucosa gástrica (no estômago), para o seu transporte, através da mucosa intestinal; a sua absorção efetua-se no íleo terminal.
OBJETIVO
No Brasil é comum, em:
Crianças em idade de máximo crescimento (1 a 3 anos): o crescimento exige ácido fólico.
Gestantes: o crescimento fetal consome ácido fólico materno.
Alcoolistas: alimentam-se apenas das calorias vazias do álcool e desenvolvem múltiplas deficiências; a de ácido fólico é potencializada porque o álcool age como seu antagonista no metabolismo.
Pacientes com doenças inflamatórias crônicas do trato digestivo que ocasionam má absorção de ácido fólico; são raras.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo feminino, 48 anos de idade e raça caucasiana.Internada em Outubro de 2002 por anemia grave. Como antecedentes relevantes referia apenas dispepsia(aumento de HCl). Um ano antes do internamento referia um quadro de irritabilidade, sem factores desencadeantes,de início insidioso, com agravamento progressivo associado de cansaço, adinamia e anorexia, que foi diagnosticado como uma síndrome depressiva e medicado com antidepressivos. Numa avaliação laboratorial de rotina, quatro meses antes, foi-lhe diagnosticada anemia normocítica,tendo iniciado terapêutica com Ferro oral.
Quadro I – Avaliação analítica realizada no momento do internamento.
Eritrócitos
1,25×106/mm3
Hemoglobina
5,1 g/dl
Hematócrito
14,8%
VGM
118,4 fl
Leucócitos
2.200/mm3
Plaquetas
58.000/mm3
Sideremia
194 µg/dl
Ferritina
58,2 ng/ml
Transferrina
1,56 g/L
Reticulócitos
3,36%
Bilirrubina total
1,72 mg/dl
Bilirrubina indirecta
1,45 mg/dl
LDH
5940 U/L
TGO
62 U/L
À observação, salientavam-se mucosas muito descoradas.Ao exame neurológico, não se evidenciavam achados patológicos, nomeadamente alterações da sensibilidadetáctil ou vibratória. Ao exame psiquiátrico,a doente apresentava humor distímico.
Na avaliação analítica inicial (Quadro I) evidenciou-se uma anemia macrocítica grave que se acompanhava duma leucopenia (diminuição de leucócitos no sangue) e de uma trombocitopenia (diminuição de plaquetasno sangue). No estudo bioquímico do soro encontrou-se um aumento da bilirrubina e subida dos níveis séricos de LDH(colesterol ruim) e TGO(enzima encontrada no fígado que quando ele esta sendo destruído é jogado na corrente sanguinea). Era de registar, ainda, uma diminuição dos níveis séricos de transferrina com valores de ferro circulante elevados.
Fig. 1 – Medula óssea com normocelularidade, sem hiatos e com hiperplasia eritróide, com diseritropoiese que é compatível com anemia megaloblástica.
Para excluir a hipótese dum processo infiltrativo da medulacomo causa dos achado hematológicos, realizou-se um mielograma (Fig.1) que evidenciou uma medula óssea com normocelularidade e megaloblastose em todas as séries.No estudo consequente desta anemia megaloblástica procedeu-se aos doseamentos do Ac. Fólico, que se encontrava dentro da normalidade (12,1ng/ml), e da Vit. B12, que se encontrava claramente diminuída (64 pg/ml).
Pensando numa situação de má absorção como etiologia deste défice vitamínico, a doente foi submetida a uma Endoscopia Digestiva Alta (EDA), onde se observou uma mucosa de aspecto atrófico ao nível do fundo e do corpo gástrico, apresentando o antro motilidade normal e mucosa aparentemente sem alterações. Quanto ao estudo histológico da mucosa do fundo e corpo gástrico biopsados, demonstrou-se a presença duma gastrite crónica com atrofia e metaplasia intestinal completa, não se observando glândulas oxínticas. Para confirmar, então, o diagnóstico de anemia perniciosa procedeu-se ao doseamento do Ac. anti-célula parietal gástrica (Ac.-CPG) e do Ac. anti-Factor Intrínseco (Ac-FI), que foram positivos.
Do ponto de vista terapêutico, houve necessidade de se efectuar transfusão de concentrado eritrocitário, não se observando alterações da sintomatologia depressiva, apesar da reposição do hematócrito. Após se ter chegado à conclusão diagnóstica, iniciou-se terapêutica com Vit. B12 IM, com melhoria progressiva do estado geral e de humor.
Na reavaliação, dois meses depois, encontrava-se com bom estado geral, negando qualquer sintomatologia e evidenciando normalização do estado de humor, sem recurso a qualquer fármaco anti-depressivo. Analiticamente, verificava- se a normalização dos parâmetros hematológicos (Quadro II) e bioquímicos. A doente foi então referenciada ao seu médico assistente com indicação para manter indefinidamente o tratamento com Vit. B12.
DISCUSSÃO
Embora rara, a anemia perniciosa é nos países desenvolvidos uma das principais causas de anemia megaloblástica, que afeta principalmente indivíduos de raça caucasiana acima dos 40 anos. Pensa-se que a sua etiologia seja essencialmente auto-imune; a apoiá-lo estão as evidências de que nestes doentes existe uma maior prevalência de outras doenças auto-imunes como a Diabetes Mellitus tipo1 e as tiroidites, e de que no seu soro conseguem-se isolar autoanticorpos como o Ac. anti-célula parietal gástrica (Ac-CPG), o Ac. anti-Factor Intrínseco (Ac-FI) e o Ac. antigastrina. Deste processo inflamatório resulta uma gastrite crónica atrófica com a destruição das glândulas oxínticas, deixando-se de produzir Factor Intrínseco, o que provoca uma déficiencia de absorção de Vitamina B12 e, consequentemente uma diminuição dos seus níveis séricos.
Este défice vitamínico pode adoptar apresentações muito variáveis. Geralmente, o tecido hematopoiético vai ser o principal alvo, desenvolvendo estes doentes uma anemia macrocítica que pode atingir níveis de hemoglobina muito baixos, habitualmente bem tolerados devido à instalação insidiosa da doença, como é o exemplo do caso aqui descrito. Como as outras séries também são afetadas, estes doentes podem também apresentar leucopenia e trombocitopenia, como se observou na nossa doente.
A deficiência de Vit. B12 também pode apresentar-se por alterações neurológicas, o que é raro acontecer com o défice de Ác. Fólico. Os sintomas iniciais mais frequentes são alterações da sensibilidade vibratória e proprioceptiva que podem manifestar-se por desequilíbrio.
Posteriormente, podem surgir parestesias e diminuição da força muscular. Isto é resultado da mielopatia degenerativa consequente deste défice vitamínico em que tipicamente os cordões posteriores são os primeiros a ser afectados. Menos frequentemente, esta patologia pode provocar alterações do humor, irritabilidade, demência e até mesmo perturbações psicóticas com alucinações e delírios. É comum a deficiência de Vitamina B12 manifestar-se inicialmente com sintomas neuropsiquiátricos isolados.
Apesar da sua apresentação atípica, podemos afirmar que estamos perante um caso de anemia perniciosa porque, para além da pancitopenia com um VGM eritrocitário > 110 fl e do mielograma com megaloblastose de todas as séries sem infiltração medular que são típicos das anemias megaloblásticas, esta doente apresentava um défice acentuado dos níveis séricos de Vitamina B12 e uma gastrite crônica atrófica do tipo A, confirmada histologicamente. Apesar de não ter sido possível realizar o teste de Schilling, que é considerado o exame standard de diagnóstico desta patologia, a probabilidade diagnóstica é elevadíssima, dada a presença do Ac.-CPG, que tem uma sensibilidade de 90%, e do Ac.-FI, que é altamente específico. Apesar da relação entre a anemia perniciosa e outras doenças auto-imunes acima descrita, é de referir que a doente não apresentava evidência de diabetes mellitus nem alterações da função tiroideia.
Estamos na presença dum caso de anemia perniciosa que se apresentou inicialmente por uma Síndrome depressiva. Os dados que nos permitem concluir esta relação são o facto de ele ser não reactivo, resistente ao tratamento antidepressivo clássico e ter remitido completamente após o início da terapêutica de substituição com Vitamina B12, não estando a doente, no momento, a tomar qualquer outro fármaco. Além disso, podemos excluir a hipótese de que os sintomas depressivos seriam secundários à própria anemia e não ao défice vitamínico, porque, após a correcção do hematócrito com a transfusão do concentrado eritrocitário, não se verificou qualquer alteração do estado de humor da nossa doente.
É portanto, de valorizar o défice de Vitamina B12 como etiologia possível da Síndrome depressiva, principalmente quando esta é atípica e resistente ao tratamento antidepressivo habitual, como no caso que aqui descrevemos, podendo ou não estar associado a uma anemia macrocítica, que pode ainda estar oculta, ou a alterações neurológicas focais. Esta suspeita diagnóstica pode então, em alguns casos, contribuir para o diagnóstico precoce da deficiência de Vitamina B12 e, consequentemente, da anemia perniciosa. Pretende-se assim evitar o atraso diagnóstico, como foi o caso da nossa doente, no qual este só foi realizado cerca de um ano após o início da sintomatologia, evitando-se assim a morbilidade do doente e possíveis seqüelas neurológicas que daqui podem advir quando este já apresenta mielopatia degenerativa. Sugerimos o doseamento sérico da Vitamina B12 em todos os casos de sintomatologia depressiva refractária à terapêutica antidepressiva clássica.
CONCLUSÃO
Concluímos que a anemia perniciosa ocorre devido a falta de vitamina B12, comum na velhice e no sexo feminino. A doença é caracterizada megaloblastica, porém a liberação pré matura dos leucócitos e por isso é importante a interação da vitamina B12 e acidpo fólico, que são necessários para síntese de DNA e alterações neurológicas, podendo levar ate a morte. Anos de absorção inadequada esgotam as reservas de B12 do organismo, depois o individuo anemiza-se rapidamente, isso ocorre geralmente em populações de poucas condições socioeconômicas. O tratamento pode ser por injeção intra muscular de vitamina b12 . já que a gastrite atrofica é uma doença definitiva o tratamento com injeção pode ser mantido por toda a vida. O tratamento com ácido fólico pode ser feito por via oral, causando melhora clinica.
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