1 INTRODUÇÃO
Toda e qualquer pesquisa relacionada à saúde do ser humano deve ter como premissa uma fundamentação cientifica com respeito a ética e deve ir de encontro às necessidades prementes da população.
O presente trabalho tem como o objetivo aprofundar na literatura pertinente e relatar de forma didática o conhecimento atual sobre os fatores que contribuem para a desnutrição protéico-calorica no câncer de estômago.
O câncer de estômago, também chamado de câncer gástrico, pode se iniciar em qualquer parte do estômago. Ele pode se espalhar pelos linfonodos próximos e para outras áreas do corpo, como fígado, pâncreas, intestino grosso (cólon, pulmões e ovários) (INCA, 2008).
A desnutrição em câncer apresenta uma incidência entre 30 a 50% dos casos, sendo conhecida como caquexia e tendo como manifestações clinicas anorexia, perda tecidual, atrofia da musculatura esquelética, miopatia, perda rápida de tecido gorduroso, atrofia de órgãos viscerais e anergia (CUPPARI, 2005).
Segundo o Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer e a Coordenadoria de Programas de controle de Câncer a grande incidência de caquexia protéico-calorica é verificada principalmente em pacientes em estágios mais avançados da doença. A anorexia é resultante de múltiplas causas que incluem alterações fisiológicas do organismo do paciente com câncer, tais como a depressão que acompanha o diagnostico e a evolução da doença; defeitos no metabolismo da seretonina do sistema nervoso central que aumentam a sensação de saciedade; a produção de neurotransmissores que suprimem o apetite; a estimulação de glicorreceptores por hiperglicemia a elevação de acido lático, que diminuem o apetite; alterações do paladar e olfato e outras (PRO – ONCO, 2005).
Devido o tema em pauta envolver aspectos de ordem teórica, para o avanço da ciência, tanto de ordem pessoal/profissional, institucional e social, a relevância do mesmo pauta-se na análise de como os fatores de risco interferem para que o paciente com câncer de estômago possa adquirir a desnutrição protéico-calórica, sendo a alimentação desse paciente benéfica à sua saúde se for nutricionalmente balanceada do ponto de vista quantitativo e qualitativo, uma vez que as conseqüências da patologia possa desencadear uma desnutrição e desidratação.
Os pontos positivos do trabalho são a busca das causas associadas à situação nutricional dos pacientes com câncer de estômago, os quais demandarão intervenção nutricional preventiva e corretiva.
As vantagens e benefícios que a presente pesquisa proporciona é a reflexão sobre a necessidade de acompanhar as prevalências de alterações do estado nutricional dos pacientes com câncer de estômago.
A contribuição desse trabalho e as sugestões das necessidades da atuação de profissionais capacitados, visando o incentivo ao consumo de uma dieta, por meio de educação nutricional, promoção de oportunidades para discutir as condições de doença dos pacientes com câncer de estômago e principalmente avaliação de métodos que auxiliam no programa de educação nutricional e prevenção da desnutrição protéico-calórica.
2 OBJETIVO
Levantar dados bibliográficos sobre os fatores de risco na desnutrição protéico-calórica em pacientes oncológicos com o tumor no estômago.
3 METODOLOGIA
Esse trabalho constitui-se de um estudo exploratório e descritivo realizado através de uma revisão da literatura.
Minayo (2004) define a pesquisa exploratória que tem como objetivo principal o aprimoramento de idéias. Seu planejamento é, portanto, bastante flexível, de modo que possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado. Assim, buscou-se o apoio na pesquisa exploratória envolvendo o levantamento bibliográfico.
Segundo Gil (2002) a pesquisa descritiva identifica as características de determinada população ou fenômeno.
Foram realizadas buscas nas duas principais bases de dados em saúde, a MEDLINE, de abrangência mundial, desenvolvida pela National Library of Medicine (Washington, USA) e a LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, de responsabilidade da BIREME (São Paulo, BR.), disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (www.bvs.br ou www.bireme.br.
Também foram realizadas buscas no SCIELO (Scientific Eletronic Library on line) biblioteca eletrônica que abrange uma coleção selecionada de períodos científicos brasileiros, disponíveis em: www.scielo.br e no INCA – Instituto Nacional de Câncer (www.inca.gov.br).
Foram usados como limites: estudos em humanos, nos idiomas português e inglês.
A busca foi realizada lançando-se mão de trabalhos científicos, revistas e livros, os quais em sua maioria correspondem às publicações dos últimos 15 anos, correspondendo ao período de 1995 a 2010.
4 REVISAO DE LITERATURA
4.1 Conceito e Caracterização do Câncer
O câncer é uma doença genética, porem o nível de sua expressão é a célula. Embora algumas formas de câncer sejam hereditárias, a maioria das mutações ocorre em células somáticas e é causada por erros intrínsecos na replicação do DNA ou induzida por exposição a determinado carcinógeno.
Duas características típicas definem um câncer: o crescimento celular não-regulado por sinais externos e a capacidade de invadir tecido enviando metástase para colonizar locais distantes. A neoplasia pode ser benigna ou maligna sendo a ultima sua característica principal a invasão celular e enviar metástase para diversas partes do corpo (HARRISON, 2005).
A incidência do câncer no Brasil revela que aproximadamente 470 mil novos casos da doença deverão ocorrer no pais em 2008 e 2009.O câncer de estômago está previsto aumento de 21.800 casos novos. A seguir a tabela 1 dispõe as estimativas de novos casos entre homens e mulheres para o ano de 2008 (INCA, 2008).
Atualmente o câncer é uma doença de extrema importância para saúde pública mundialmente, motivando uma ampla discussão em torno de medidas que promovam o seu diagnóstico precoce (HUMPHREY, 2002).
O câncer é uma enfermidade crônica não infecciosa de origem genética, cuja ocorrência é determinada em grande parte por fatores ambientais, de natureza química, física ou biológica, constituindo-se na segunda causa de morte por doença em países desenvolvidos (ADAMI et al., 2001).
O câncer é definido como uma doença multifatorial crônica, caracterizada pelo crescimento descontrolado das células. Sua prevenção tem tomado uma dimensão importante no campo da Ciência, uma vez que é apontada como uma das maiores causas de mortalidade no mundo (INCA, 2003).
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o câncer atinge, a cada ano, pelo menos 9 milhões de pessoas e mata cerca de 5 milhões (CUPPARI, 2005).
O câncer é uma doença crônica que vem sendo considerado um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento; responsável por mais de 7 milhões de óbitos a cada ano, o que representa aproximadamente 12,5% de todas as causas de morte no mundo (WHO, 2006).
4.2 Analogia entre dieta e alguns tipos de câncer
O câncer é uma das doenças mais temidas da sociedade cujos fatores de risco associados são hereditários e ambientais, nos quais os fatores dietéticos são hereditários e ambientais, nos quais os fatores dietéticos são potencialmente importantes (GARÓFOLO, 2004).
Apesar da hereditariedade afetar a susceptibilidade genética para todos os cânceres, os fatores ambientais são considerados a causa principal do câncer, destacando-se dentre eles o tabaco, a dieta e fatores relacionados, composição corporal e atividade física (WHO, 2003).
A literatura aponta que os fatores dietéticos representam cerca de 30-35% das causas de câncer, sendo somente superado pelo tabaco, como fator de risco (GARÓFOLO, 2004).
Segundo Padilha e Pinheiro (2004) a alimentação pode atuar como co-fator na etiologia de câncer; por efeitos de aditivos, componentes carcionogênicos, contaminantes e/ou promotores de câncer; por deficiências ou excesso de nutrientes que facilitam alterações bioquímicas levando a produção de células neoplásicas e pela modificação no consumo de macronutrientes levando a anormalidades bioquímicas que aumenta a risco de câncer.
O estudo da relação entre fatores da dieta e risco de câncer é bastante complicado e limitado, sobretudo pelo fato do câncer ser uma doença complexa e a dieta conter inúmeros fatores de exposição (nutrientes e não-nutrientes). Assim, para assegurar a eficácia e segurança das medidas de prevenção, as recomendações para prevenção primária de câncer são baseadas em associações evidenciadas em um grande número de estudos epidemiológicos e confirmadas em pesquisas experimentais. Considerando a dieta e fatores relacionados, a obesidade (balanço energético positivo) e o álcool constituem, atualmente, os fatores de risco mais relevantes para câncer, e o consumo elevado de frutas e hortaliças e a atividade física, os fatores de proteção mais importantes (ADAMI et al., 2001).
As evidências científicas sobre a relação entre dieta e câncer derivam, em grande parte, de estudos epidemiológicos analíticos, especialmente do tipo coorte. Nos estudos coorte, obtêm-se informações da dieta de indivíduos saudáveis durante certo período de observação até a ocorrência do efeito (câncer), para determinar a prevalência de doentes em cada nível de exposição aos fatores da dieta. Nos estudos caso-controle, as informações sobre a dieta prévia de pacientes (casos) são comparadas com a dieta de indivíduos sem a doença (controles) e então é determinadas a prevalência de expostos aos fatores de interesse em ambos os grupos (WILLETT, 1998).
Naves e Moreno(1998) relatam que as relações causais sugeridas nos estudos analíticos precisam ser confirmadas em estudos epidemiológicos de intervenção, que constituem estudos experimentais (controlam o fator de exposição – causa) e completam o ciclo de investigação sobre uma relação de causa e efeito. Os estudos de intervenção com beta-caroteno conduzidos em meados da década de oitenta e início dos anos noventa são exemplos de estudos epidemiológicos de quimioprevenção denominados de fase III (randimizados e com grupo placebo – controle). Apesar de todos os investimentos, os resultados destes estudos foram contraditórios e, portanto, não conclusivos.
Em função da dificuldade de se determinar até que ponto o consumo de um nutriente ou fitoquímico pode interferir na quimoprevenção do câncer, busca-se atualmente um enfoque mais global nos estudos epidemiológicos de exposições alimentares, por exemplo, por grupo de substâncias (em doses próximas às fisiológicas) ou de alimentos, assim como uma abordagem multidisciplinar.
Para avaliar a consistência das relações causais evidenciadas nos estudos epidemiológicos analíticos, os especialistas responsáveis pelo relatório conjunto da Fundação Mundial de Pesquisa de Câncer e do Instituto Americano para Pesquisa de Câncer (WCRF/AICR, 1997) sobre alimentos, nutrição e prevenção de câncer definiram quatro categorias de evidências científicas, conforme a seguir: convincente: Associação consistente entre o fator de exposição e o câncer, evidenciada em um grande número de estudos epidemiológicos (pelo menos 20) e confirmada por pesquisas experimentais (em animais e/ou humanos); provável: Associação consistente entre o fator de exposição e o câncer, evidenciada em um número considerável de estudos (especialmente do tipo coorte), com confirmação laboratorial; possível: Associação observada em estudos limitados em quantidade, qualidade e consistência (estudos caso-controle e transversais) e sem evidência experimental; insuficiente: Evidência baseada em um número reduzido de estudos que sugerem uma associação entre a exposição e o câncer, mas não são suficientes para se estabelecer uma possível relação causal.
estão resumidas as evidências convincentes e prováveis sobre fatores da dieta e risco de câncer de diferentes sítios, sendo considerados os mais relacionados à dieta. Destacam-se a obesidade e o consumo regular e elevado de álcool como os fatores de risco mais relevantes para câncer. Associadas à obesidade, encontram-se a ingestão energética elevada como fator da dieta e a atividade física como co-variável (NORMAN et al., 2004).
O álcool, associado à obesidade, aumenta consideravelmente o risco para os cânceres de mama, esôfago e cólon e reto. Por outro lado, o consumo de frutas e hortaliças está associado à redução do risco, sobretudo de cânceres de esôfago e de estômago, constituindo-se provavelmente no fator de proteção da dieta mais importante que se conhece (NAVES, 2006).
Em relação ao câncer de pulmão, dados de centenas de estudos epidemiológicos revisados no início dos anos noventa indicavam uma forte associação inversa entre consumo de frutas e hortaliças (fonte de carotenóides) e o risco da doença (ZIEGLER et al., 1996).
Entretanto, não foi confirmada a hipótese de que o beta-caroteno seria o fator de proteção mais importante presente nesses alimentos, quando testada nos estudos epidemiológicos de intervenção (NAVES; MORENO, 1998).
No estudo coorte denominado EPIC (European Prospective Investigation into Câncer and Nutrition), conduzido em dez países da Europa com cerca de quinhentos mil indivíduos, foi constatado um efeito protetor de câncer de pulmão associado somente ao consumo de frutas, sem qualquer relação com o consumo de hortaliças (GONZALEZ, 2006).
Dessa forma, persiste a controvérsia sobre o efeito das frutas e hortaliças e da dieta em geral no risco de câncer pulmonar. Em termos de saúde pública, a prioridade em reduzir a prevalência do hábito de fumar (WHO, 2003).
Quanto ao câncer de mama (feminina), a relação inversa entre consumo de frutas e hortaliças e risco da doença é ainda menos clara que para o câncer de pulmão. Especialistas da Fundação Mundial de Pesquisa de câncer e do Instituto Americano para Pesquisa de Câncer (WCRF/AICR, 1997) consideraram esta relação provável, porém resultados mais recentes de estudos coorte não confirmam esta associação (VAN GILS, 2005).
Por outro lado, o consumo de álcool e a obesidade constituem fatores relacionados à dieta que aumentam o risco de câncer de mama (SMITH-WARNER et al.,1998).
A dieta típica ocidental, elevada em energia e gordura e pobre em fibras e outros fitoquímicos, está associada à obesidade pós-menopausa e, por conseguinte, ao risco de câncer de mama (WHO, 2003).
Sendo assim, dietas fartas e variadas em frutas e hortaliças podem indiretamente reduzir o risco de câncer de mama, pois contribuem para a redução do índice de massa corpórea (IMC) e prevenção da obesidade (NAVES, 2006).
Em relação ao câncer de estômago, o qual constituem o assunto central dessa monografia, as dietas ricas em frutas e hortaliças têm efeito protetor e o consumo elevado de sal e de alimentos conservados com sal provavelmente aumentam o risco de câncer de estômago (WCRF/AICR, 1997).
Os cânceres de esôfago e cavidade bucal podem também ser prevenidos por meio do consumo de dietas ricas em frutas e hortaliças, enquanto o consumo regular e elevado de álcool aumenta o risco de cânceres de fígado, esôfago e cavidade bucal. Alimentos e bebidas muito quentes também constituem fatores de risco para os dois últimos tipos de câncer. Outros fatores da dieta têm sido relacionados ao risco de câncer, porém os dados disponíveis são limitados, sendo essas evidências classificadas como possíveis e insuficientes. Nesse sentido, ainda é necessário esclarecer a relação entre a soja e o risco de câncer de mama, assim como a influência das fibras da dieta na etiologia do câncer de cólon e reto, dentre outros fatores (WHO, 2003).
Ao contrário, permanece o desafio de relacionar, de forma convincente, o consumo elevado de gordura animal (ou saturada) com o aumento do risco de câncer de mama, assim como a exposição a compostos tais como aminas heterocíclicas e hidrocarbonetos aromáticas policíclicos com o risco de câncer de cólon e reto (GONZALEZ, 2006)
Para McCullough e Giovannucci (2004) existem inúmeros outros fatores da dieta presentes em frutas e vegetais em geral, tais como diversos tipos de polifenóis (ácidos fenólicos, ligninas, flavonóides) e vitaminas (ácido fólico, vitaminas C, D e E) têm sido associados com a modulação de eventos genéticos e epigenéticos envolvidos no processo carcinogênico, contudo, ainda é prematuro relacionar o consumo elevado dessas substâncias com o menor risco de câncer.
4.3 Câncer de Estômago
O estômago representa um importante compartimento digestivo e sua função refere-se basicamente à formação do quimo, a partir do bolo alimentar que foi deglutido. Está limitados por dois sistemas esfincterianos, o esfíncter esofagiano inferior na parte superior ou proximal, e o esfíncter pilórico ou piloro, na parte inferior ou distal. Funcionalmente, no estomago consideram-se três porções o fundo do estomago, o corpo do estomago e o antro pilórico (DOUGLAS, 2006)
Segundo o mesmo autor o fundo, ou fórnix, usualmente não tem conteúdo alimentar, mas contem gases, que são engolidos junto com os alimentos, ou durante os movimentos respiratórios. O corpo do estomago contém o bolo alimentar, que ali é misturado parcialmente com as secreções gástricas. O antro pilórico é parte importante, porque representa a antecâmara do duodeno, desenvolvendo uma ativa função no esvaziamento do estômago, como também no processo digestivo gástrico.
As células normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita harmonia citológica,histológica,funcional e harmonia esta orientada no sentido da manutenção da vida. De acordo com as suas características morfológicas e funcionais, determinadas pelos seus próprios códigos genéticos, e com sua especificidade, as células estão agrupadas em tecidos, os quais formam os órgãos.
O organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores carcinogênicos, com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposição individual tem um papel decisivo na resposta final, porem não é possível definir em grau ela influencia a relação entre a dose e o tempo de exposição ao carcinógeno e a resposta individual a exposição.
Independente da exposição a carcinógeno, as células sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da população celular com um todo. Estes fenômenos incluem danos oxidativos, erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e reordamento cromossômico. Há também que se considerar a vigilância imunológica como mecanismo de correção ou exclusão das células mutantes. Em síntese, a carcinogênese pode iniciar-se de forma espontânea ou ser provocada wpela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos).Em ambos o caso, verifica-se a indução de alterações multagênicas e não mutagênicas ou epigenéticas nas células (INCA, 2008).
Segundo McAller (2003) o câncer de estômago está entre os dez tipos de câncer mais prevalentes no Brasil. A estimativa para o ano de 2005 pelo Ministério da Saúde foi de 6.555 novos casos desse câncer entre homens e mulheres. Há um pequeno predomínio no sexo masculino, e o tumor é mais comum na faixa etária de 50 a 70 anos. A incidência é muito alta no Japão e no Chile.
MacAller (2003) afirma que praticamente todos os tumores de estômago são adenocarcinomas (mais de 95%). O linfoma é responsável por até 8% e os leiomiossarcomas constituem de 1 a 3%. Geralmente, os cânceres de estômago, originam-se na camada mucosa, disseminando-se pela submucosa, parede muscular e por estruturas adjacentes.
Para Otto (2002) o padrão de sintomas é insidioso, com náuseas, vômitos após as refeições, anorexia, plenitude pós-prandial, saciedade precoce e emagrecimento. Pode ocorrer desconforto epigástrico ou distensão abdominal. Se houver lesão sangrante, pode ocorrer hematêmese e anemia. Clinicamente, pode ser palpada uma massa epigástrica.
Para o diagnóstico e tratamento os autores Costa e Saad et al. (2004) abordam que a endoscopia é a investigação de escolha, pois permite a visualização e biópsia de quaisquer lesões suspeitas. Outros exames para o estadiamento incluem a TC de tórax, abdome e pelve, os marcadores tumorais CEA, CA 19-9 e CA 125 e a US endoscópica. A US endoscópica tem acurácia (entre 76 e 85%) superior à da TC para determinar o estado T.
Já McAller (2003) relata que a laparoscopia pode ser útil para detectar invasão local para órgãos subjacentes e coletar lavado peritoneal.
Conforme Bonassa (2000) a cirurgia, gastrectomia subtotal ou total, é a principal modalidade de tratamento e pode ser utilizado tanto como medida curativa quanto paliativa. A quimioterapia pode ser utilizada como terapia adjuvante ou neo-adjuvante, isolada ou combinada à radioterapia no câncer gástrico avançado. Utilizam-se como agentes o fluoroiracil, a doxorrubicina, a mitomicina C, o etoposideo e a cisplatina. A quimioterapia neo-adjuvante pode tornar ressecável até 20% das lesões dos pacientes com tumor considerado inicialmente irressecável. A radioterapia tem seu maior efeito quando associada à quimioterapia. Pode também ser usada para o alívio de sintomas locais, como disfagia, hemorragia ou dor.
4.4 Desnutrição em Câncer
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a cada ano o câncer atinge pelo menos nove milhões de pessoas e mata cerca de cinco milhões, sendo atualmente a segunda causa de morte por doença no Brasil. O câncer é uma das principais causas de morte em todo mundo, e a idade é um dos mais importantes fatores de risco. A desnutrição em câncer apresenta uma incidência entre 30 e 50% dos casos, sendo conhecida como caquexia e tendo como manifestações clínicas anorexia, perda tecidual, atrofia da musculatura esquelética, miopatia, perda rápida de tecido gorduroso, atrofia de órgãos viscerais e anergia (OMS, 2006).
A origem da desnutrição no câncer é multifatorial, advinda de anorexia decorrente de fatores anoréticos produzidos pelo tumor ou hospedeiro dor ou obstrução do trato gastrintestinal. A própria agressão da terapêutica anticancerosa sendo ela cirurgia, quimioterapia e radioterapia conduzem a anorexia.
A desnutrição é muito prevalente no paciente oncológico e associa-se à diminuição da resposta ao tratamento específico e à qualidade de vida, com maiores risco de infecção pós-operatória e aumento na morbidade e mortalidade. O grau e a prevalência da desnutrição dependem também do tipo e do estágio do tumor, dos órgãos envolvidos, dos tipos de terapia anticâncer utilizadas, da resposta do paciente e da localização do tumor, que quanto atinge o trato gastrointestinal, a desnutrição é bastante evidenciada (TISDALE, 2001).
Os agentes antineoplásicos, como cisplatina doxorrubicina e fluorouracil, podem afetar indiretamente a ingestão alimentar e absorção de nutrientes como resultado da toxicidade gastrintestinal, como náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, diarréia, febre, estomatite, mucosite e a versão alimentar. A perda de peso em geral está associada com o câncer gastrintestinal como tumores de pâncreas ou estomago (CUPPARI, 2005).
Para Rolim e Silva (2007) a desnutrição calórico-protéica é a mais freqüente comorbidade no câncer, e a caquexia são inerentes às formas disseminadas de quase todas as entidades desta natureza. As enfermidades malignas comprometem o estado geral e nutricional através de múltiplas vias, que geralmente são divididas em mecanismos ligados à doença e aqueles subordinados à própria terapêutica utilizada.
As formas mais comuns de tratamento anti-neoplásico incluem quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea. O tratamento, assim como a própria doença, tem efeitos agressivos para o hospedeiro, deixando o organismo vulnerável e debilitado, aumentando o risco de comprometimento nutricional. A desnutrição, quando presente, agrava ainda mais o quadro clínico, prejudicando a resposta terapêutica (PEDROSA, 2000).
Garofolo (2005) aborda que uma cascata de eventos metabólicos favorece o catabolismo das proteínas, carboidratos e lipídios endógenos, com a finalidade de prover substratos intermediários essenciais e energia, necessários para gerar combustível para os processos envolvidos na resposta à agressão, Esses fatores, portanto, são responsáveis pelo hipercatabolismo e hipermetabolismo observados em pacientes graves com câncer.
Garofolo (2005) ainda ressalta que um dos principais problemas nutricionais na doença neoplásica é a perda de peso. Todo paciente manifestando perda de peso involuntariamente acima dos parâmetros estabelecidos pela literatura, índice de massa corporal e antropometria fora das recomendações, ou outras anormalidade clínicas, bioquímicas, ou na avaliação subjetiva global, deve ser considerado como de risco nutricional.
A assistência nutricional ao paciente oncológico não se limita ao cálculo das necessidades e a sua prescrição. Ela objetiva simultaneamente recuperar o estado funcional, normalizar a composição corpórea e os déficits acumulados, garantir o desempenho de sistemas vitais como a capacidade de cicatrização e a função imunológica e, não menos relevantemente, auxiliar na qualidade de vida.
A maioria das pacientes com câncer está sob grande risco de desenvolver agravo da condição clínica em qualquer momento durante o tratamento antineoplásico, especialmente pela maior suscetibilidade do sistema imune e debilidade orgânica associada às toxicidades das drogas e outras complicações terapêuticas. Na vigência desse quadro, há a necessidade de um tratamento intensivo de suporte, que inclui, entre outros, o suporte nutricional (GAROFOLO, 2005).
A classificação do estado nutricional do paciente oncológico pelo IMC não é um bom parâmetro, uma vez que a perda de peso é, sobretudo uma das principais causas da caquexia neoplásica, apresentando assim uma falsa eutrofia, e sim um paciente em risco nutricional grave.
4.5 A Importância do Conhecimento e Suporte Nutricional em Pacientes com Câncer para o Combate à Desnutrição Protéico-Calórica
Martins (2002) afirma que a orientação ou educação nutricional é o processo pelo qual os pacientes são efetivamente auxiliados a selecionar e implementar comportamentos desejáveis de nutrição e estilo de vida, resultando na mudança de comportamento e não somente a melhora do conhecimento sobre nutrição. Essa mudança desejada de um comportamento deve ser específica, portanto, a orientação deve ser adaptada às necessidades e situação de cada indivíduo.
Conforme Rodrigues; Soares e Boog (2005), a orientação dietética pode ser conceituada como uma abordagem da educação nutricional, efetuada por meio do diálogo entre o cliente portador de uma história de vida (que procura ajuda para solucionar problemas relacionais sobre a alimentação), e o nutricionista, preparado para analisar o problema alimentar no contexto biopsicossociocultural dos pacientes, que poderá auxiliar estes a explicitar os conflitos que permeiam o problema, com a finalidade de buscar soluções que permitam integrar as experiências de criação de estratégicas para o enfrentamento dos problemas alimentares na vida cotidiana, buscando um estado de equilíbrio e harmonia compatível com a saúde.
A educação nutricional não é apenas lidar com nutrientes, mas sim com todo o universo de interações e significados que compõe o fenômeno do comportamento alimentar (RODRIGUES; SOARES; BOOG, 2005).
Segundo Martins (2002), o profissional nutricionista é apenas um facilitador das mudanças de comportamento, e a intervenção nutricional realizada por ele, tem como objetivo a prevenção de doenças, proteção e a promoção de uma vida mais saudável, colaborando com a qualidade de vida do indivíduo.
Conforme Waitzberg et al. (2006), a orientação nutricional faz parte da terapia nutricional nos pacientes com câncer e possui como objetivo prevenir ou corrigir a desnutrição, favorecer tolerância ao tratamento, reduzir efeitos colaterais e complicações relacionadas à nutrição, preservar a força e a energia, manter a capacidade de reagir à infecção, auxiliar na recuperação e cicatrização e manter ou melhorar a qualidade de vida.
A terapia nutricional enteral (TNE) é um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral. É o fornecimento para a luz do trato gastrointestinal, de dietas ou formulações nutricionais introduzidas pela boca, sondas nasoenterais ou ostomias (SHENKIN, 1997).
Conforme relata Rolim e Silva (2007) nos últimos tempos a nutrição enteral tem sido largamente utilizada por trazer grandes benefícios para o paciente grave. As técnicas para sua implementação cada vez mais sofisticadas, e as formulações dietéticas cada vez mais especializadas e de fácil preparo, contribuíram muito para este crescente uso da Terapia Nutricional Enteral (TNE).
Essas mesmas autoras enfatizam que a equipe de saúde deve utilizar-se do rastreamento nutricional como ferramenta de decisão para se tomar medidas que melhorem o estado nutricional dos pacientes, evitando principalmente a perda de peso.
Quando ao suporte nutricional, após a avaliação nutricional no paciente, o mesmo deve receber orientações dietética individualizada, com o objetivo de estabelecer um plano terapêutico nutricional, visando a recuperação e reabilitação dos pacientes. A alimentação deve ser balanceada visando o aporte de todos os macronutrientes e micronutrientes, a consistência, fracionamento e volume devem ser ajustados conforme a aceitação do paciente (VASCONCELOS, 2007).
A via oral deverá ser sempre estimulada e preferencialmente utilizada, no entanto em pacientes cujas necessidades nutricionais não possam ser alcançadas por esta via deve-se optar por suplementos nutricionais, que podem ser ingerido ou administrado por sonda (WAITZBERG, 2001).
O suporte nutricional pode ser feito por três vias, sendo ele por via oral, enteral e parenteral, cada método têm suas indicações precisas e adequadas, optando sempre pela via fisiológica (GUIMARÃES et al., 2002).
No que refere-se à suplementação oral, a via oral é a preferencial para pacientes que possam utilizá-la, o uso do suplemento nutricional oral é indicado para pacientes incapazes de suprir as necessidades nutricionais exclusivamente por alimentos, mesmo seguindo as orientações nutricionais. A suplementação oral é o método mais simples e menos invasivo no aumento do aporte nutricional. Os suplementos alimentares devem fornecer quantidades adequadas de todos os nutrientes: proteína, energia, vitaminas e minerais, com a finalidade de reforçar as necessidades nutricionais do paciente. Os benefícios sugeridos do suplemento oral é o aumento do apetite, ganho de peso, diminuição da toxicidade gastrointestinal, melhora do estado de atividade, melhora da resposta imunológica e aumento da ingestão de proteínas e energia.
Existem no mercado vários tipos de suplementação completa, um dos problemas da suplementação oral e o alto custo e o incomodo gerado pela monotonia do sabor, que diminui a aceitação do paciente (OLIVEIRA, 2007).
Existem atualmente no mercado suplementos alimentares específicos para pacientes com câncer acrescido de ácido eicosapentaenóico (EPA), trata-se de um ácido graxo essencial poliinsaturado de cadeia longa que pertence a família dos ácidos graxos ômega-3, alguns estudos sugerem que este composto reduz o efeito debilitante relacionado ao câncer, melhora a função imune, interrompe ou reverte a perda de peso, modula a resposta na fase aguda e/ou prolonga a sobrevida de alguns pacientes. Para obter os benefícios propostos são necessário a ingestão de 2,2g de EPA por dia, as propriedades antiinflamatórias do EPA foram correlacionada com a diminuição de produção de citocinas pró-inflamatória e aos efeitos da resposta da proteína de fase aguda.
Porém os resultados encontrados não são considerados para toda a população de pacientes com câncer, havendo a necessidade de maiores pesquisas para confirmação desses achados e identificar os grupos distintos de câncer que poderão utilizar o EPA como um aliado na recuperação e/ou tratamento desses pacientes (SCHUEREN, 2005).
A terapia nutricional enteral é indicada quando os pacientes não conseguem alcançar o aporte calórico exclusivamente pela via oral, ou seja, o paciente não está ingerindo a dois terços da recomendação nutricional diárias, pelo motivo de estar incapacitado ou habilidade limitada de comer, por disfagia, obstrução do trato gastrintestinal superior, obstrução parcial do trato gastrintestinal inferior ou patologia do sistema nervoso central. Preferir sempre a nutrição enteral para pacientes que estão com o trato gastrintestinal funcionante (VASCONCELOS, 2007).
A nutrição enteral pode ser parcial ou total, onde à parcial é utilizada como suplementação da ingestão insuficiente pela via oral e a nutrição enteral total é utilizada nos casos em que os pacientes estão impossibilitados de se alimentar pela via oral. Foi demonstrado que a nutrição enteral domiciliar é um método seguro e eficaz (SCHUEREN, 2005).
A nutrição enteral promove o aporte nutricional ao trato gastrointestinal através de sondas em posições pré ou pós- pilórica. As sondas que podem ser utilizadas são: sondas nasoentéricas onde a sonda é inserida pelo nariz e posicionada posterior ao piloro no intestino delgado; jejunostomia ou gastrostomia que são técnicas não cirúrgicas para o posicionamento da sonda diretamente no estômago ou no jejuno, as sondas são guiadas endoscópicamente para dentro do estomago ou jejuno e tragas para fora através da parede abdominal permitindo a via de acesso para alimentação enteral, dependendo do tipo de alteração do trato digestivo, com o suporte nutricional enteral os nutrientes podem ser administrado em bolo por seringa, gotejamento ou bombas de forma intermitente (administração de 4 a 6 refeições ao longo do dia) ou contínua (administração da dieta programada normalmente 18 a 24 horas por dia), aumentando o período de absorção mesmo em pacientes com capacidade absortiva limitada (MAHAN, ESCOTT-STUMP, 2005).
Estudos têm demonstrado que a nutrição enteral em pacientes com câncer promove aumento do apetite, maior ingestão de proteínas e energia, melhora do estado nutricional, redução da toxicidade do trato gastrointestinal pela quimioterapia, melhora da resposta ao tratamento e da função imune, melhora da qualidade de vida, diminuição de custos (SCHUEREN, 2005).
O tipo de dieta a ser administrada depende das necessidades nutricionais de cada paciente, a mais indicada é a polimérica, pois a maioria dos pacientes se beneficiam com esse tipo de fórmula, mas para administrar a fórmula adequada é necessário observar o estado funcional do trato gastrointestinal; características físicas das formula como osmolalidade, teor de fibras, densidade calórica e viscosidade; proporções de macronutrientes; capacidade de digestão e absorção; necessidades metabólicas específicas; contribuição da alimentação para necessidades ou restrição de fluidos e eletrólitos e custo – benefícios (MAHAN, ESCOTT-STUMP, 2005).
Para reduzir os riscos de aspiração da dieta pela vias aéreas, que é principal preocupação nos pacientes que estão recebendo nutrição enteral, deve-se posicionar o paciente com a cabeça e os ombros em nível superior ao tórax durante e imediatamente após a passagem da dieta. Existem vários tipos de complicações com a nutrição enteral, podendo ser: problemas no acesso, problemas de administração, complicações gastrointestinais ou complicações metabólicas (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
Deve ser bem avaliada a indicação para terapia nutricional parenteral é administrada quando o trato gastrintestinal não está funcionante não permitindo receber uma dieta oral ou enteral, tornando a via parenteral à única opção, está via infunde os nutrientes diretamente na circulação, evitando problemas como baixa ingestão ou absorção pelo trato gastrointestinal, e como inconveniência necessita de cateterização de veia central ou periféricas, trazendo consigo todos os riscos e complicações deste procedimento (VASCONCELOS, 2007).
Quando se opta em infundir a nutrição parenteral nos pacientes é necessário escolher os acessos central ou periférico. O acesso central refere-se à localização da ponta do cateter em uma grande veia com alto fluxo sangüíneo como, por exemplo, a veia jugular interna; sendo esta a nutrição parenteral total (NPT), o acesso periférico refere-se à localização da ponta do cateter em uma pequena veia, sendo geralmente no braço, a nutrição parenteral periférica (NPP), normalmente não é utilizada por ser uma terapia de curta duração, mostrando um impacto mínimo no estado nutricional dos pacientes (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
A NPT consegue melhorar ou reverter medidas nutricionais importantes como peso corpóreo, gordura corporal total e também repõem as reservas de minerais específicos, elementos traço e vitaminas mesmo em pacientes sob o tratamento de quimioterapia, mas não consegue reverter a perda de nitrogênio corporal ou alteração no metabolismo protéico ou lipólise (GUIMARÃES et al., 2002)
A transição de nutrição parenteral para nutrição enteral, depende de cuidados e atenções especiais, o desmame deve ser gradual, pois a interrupção imediata leva uma queda acentuada do peso corpóreo, gordura e eletrólitos. Dependendo do estado geral do paciente a nutrição parenteral pode ser administrada em combinação com outros tipos de suporte nutricional (SCHUEREN, 2005).
5 CONCLUSÃO
O câncer é uma doença que tem início quando uma célula se torna anormal devido a uma transformação por mutação genética do DNA celular. Essa célula anormal forma um clone e começa a se proliferar anormalmente, ignorando os sinais reguladores do crescimento no meio ao seu redor.
O câncer de estômago constitui-se um dos dez tipos mais prevalentes no Brasil, tendo predomínio do sexo masculino, ocorrendo principalmente entre 50 a 70 anos.
Pela análise da literatura apresentada, nota-se que é fundamental a avaliação e acompanhamento do estado nutricional dos pacientes com câncer de estômago, com a finalidade de diagnosticar distúrbios nutricionais e poder aplicar o tratamento adequado de maneira precoce e correta, inviabilizando a desnutrição protéico-calórica.
A avaliação da condição nutricional é um instrumento extremamente útil, particularmente em pacientes com câncer de estômago. Uma vez que, permite a identificação de distúrbios nutricionais e norteia a execução de intervenções capazes de melhorar a qualidade de vida desse paciente.
Acredita-se que o envolvimento da equipe de profissionais que acompanham o paciente com câncer de estômago, neste tipo de trabalho onde a medicina preventiva, traduzida pela detecção precoce, possa ganhar destaque e medidas de intervenção apropriadas para a adequação da condição nutricional e reduzir os índices de desnutrição protéico-calórica desses pacientes.
Concluindo, sabe-se que os mecanismos que levam a desnutrição no paciente com câncer gástrico é multifatorial, e que a taxa de morbimortalidade com pacientes desnutridos continua muito alta, por isso a terapia nutricional se faz necessária em todas as fases do tratamento, a fim de minimizar os efeitos colaterais causados pelo tratamento no paciente, por isso torna-se importante fazer uma avaliação no paciente e detectar a desnutrição protéico-calórica o mais rápido possível, para iniciar o tratamento e reverter o quadro desse indivíduo sem causar maiores danos a sua saúde.
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