INTRODUÇÃO
Os trabalhadores expostos a níveis elevados de pressão sonora podem ter, ao longo dos anos, uma perda auditiva neurossensorial irreversível, isto é, perda auditiva por exposição a níveis elevados de pressão sonora.
Inicialmente, podem ocorrer alterações temporárias do limiar auditivo, isto é, um efeito de curto prazo da redução da sensibilidade auditiva, que retorna gradualmente ao normal depois de cessada a exposição.
A alteração do limiar auditivo depende do tempo de exposição, do nível sonoro da emissão acústica, da freqüência do som emitido e da sensibilidade individual. Através da exposição continuada podem ocorrer alterações permanentes do limiar de audição.
Prevenir ou pelo menos estabilizar as perdas auditivas ocupacionais estão entre os grandes objetivos na implantação de um programa de medidas preventivas de perdas auditivas.
A escolha do tema em pauta deve-se ser a perda auditiva representar uma das doenças relacionadas ao trabalho de maior prevalência nas indústrias brasileiras.
Esse trabalho torna-se importante porque a perda auditiva é um dos problemas de maior preocupação nas empresas, pois o seu diagnóstico não é uma tarefa simples e requer habilidade da equipe de saúde ocupacional para compor o nexo entre os sintomas, a exposição e os fatores causais da doença em questão.
Esse trabalho tem como objetivo geral explicar a importância da adoção de medidas para a prevenção da perda auditiva.
Os objetivos específicos são: caracterizar o ouvido humano e mecanismo de audição; citar as causas e efeitos do ruído para o organismo humano; explicar sobre a perda auditiva induzida por ruído ocupacional e ressaltar medidas preventivas de perda auditiva.
A contribuição desse tema está pautado na alerta de que com a implantação de medidas preventivas poderão atenuar os danos causados pelo ruído.
CAPÍTULO 1 – CARACTERIZAÇÃO DO OUVIDO HUMANO E MECANISMO DE AUDIÇÃO
O ouvido humano é o mais sofisticado sensor de som. Devido a deterioração do sistema auditivo por exposição prolongada ao ruído, é necessário que se tenha conhecimento sobre o funcionamento e o comportamento do sistema de audição.
Esse capítulo tem por objetivo caracterizar o ouvido humano com a finalidade de entender o mecanismo da audição e sua perda.
1.1 Caracterização do Ouvido Humano
De acordo com Russo (1993) a audição humana constitui um dos sistemas mais complexos e elaborados do organismo. O ouvido humano é capaz de detectar, com precisão, desde sons graves (freqüências baixas – 16Hz) aos mais agudos (freqüências altas – cerca de 20.000Hz); dos mais tênues (20mPa) aos mais intensos (200Pa).
É capaz de dar a sensação de freqüência (pitch ou fonia), de intensidade (loudness ou Sonia) e dos mais variados timbres (identifica instrumentos musicais, vozes, estado emocional de quem fala etc.). Tem capacidade de discriminar sons similares, mas diferentes e simultâneos, de reconhecer ou identificar dados sonoros, com base em conhecimentos antes adquiridos, de interpretá-los em nível de compreensão, priorizar uma dentre várias informações sonoras competitivas (atenção) e armazená-los na memória, para poder evocá-los no futuro (RUSSO; BEHLAU, 1993).
A percepção auditiva tem, ainda, a extraordinária capacidade de integrar padrões de estímulos auditivos incompletos apresentados separadamente (síntese) ou mesmo entender a mensagem inteira quando partes são omitidas (fechamento). Todas essas habilidades envolvem a participação de todo o sistema, desde os órgãos periféricos até as mais intrincadas e pouco conhecidas integrações do sistema nervoso central (RUSSO; SANTOS, 1993).
Para Costa, Morata e Kitamura (2005) a orelha humana tem uma sensibilidade diferenciada para cada freqüência de som, isto é, ouve menos ou mais cada grupo de sons de acordo com as características de freqüência.
1.2 Ouvido Externo
De acordo com Gerges (2000) o ouvido externo é constituído por três elementos: pavilhão da orelha, canal auditivo e tímpano. O pavilhão da orelha tem forma afunilada para coletar e transmitir as ondas sonoras que excitam o tímpano (membrana que vibra)
A orelha externa é constituída pelo pavilhão e meato acústico externo (Figura 1). A orelha humana, diferentemente da de alguns mamíferos, está permanentemente aberta à entrada dos sons, até mesmo durante o sono. Seu formato afunilado facilita a captação das ondas sonoras do ambiente. As vibrações sonoras do ar penetram no meato acústico externo e fazem vibrar a membrana do tímpano. Além da captação e da transmissão dos sons, a conformação anatômica do meato já faz uma seleção inicial de freqüências, valorizando, por maior ressonância, aquelas mais relacionadas com a fala (COSTA, MORATA, KITAMURA, 2005).
1.3 Ouvido Médio
O ouvido médio atua como um amplificador sonoro, aumentando as vibrações do tímpano através de ligações deste com três ossos: o martelo que bate contra a bigorna que por sua vez é ligada com o estribo. Esse último está ligado a uma membrana (na cóclea) chamada janela oval. A cóclea é o órgão responsável por colher esses movimentos e tem a forma de espiral cônica (GERGES, 2001).
Para Gerges (2000) o ouvido médio contém importantes elementos para proteger o sistema de audição, como a trompa de Eustáquio, que é ligada à garganta e à boca para equilibrar a pressão do ar (Figura 2).
A caixa do tímpano comunica-se com rinofaringe através de tuba faringotimpânica, que garante uma pressão interna igual à pressão atmosférica, mantendo, com isso a membrana timpânica em estado de complacência máxima, para a total absorção das ondas sonoras. A cadeia de ossículos é mantida suspensa por ligamentos elásticos às paredes da caixa, o que lhe permite transmitir as vibrações independentemente da vibração óssea do crânio. Além disso, é servida por dois músculos tensores (o tensor do tímpano, que é inervado pelo V par craniano e o do estribo, inervado pelo VII par), que têm função protetora e seletiva à transmissão sonoro ossicular (COSTA, MORATA, KITAMURA, 2005).
1.4 Ouvido Interno
Gerges (2000) afirma que os movimentos de vibração do tímpano e dos ossos do ouvido médio são transmitidos por nervos até o cérebro. A cóclea é a parte responsável por colher estas vibrações. Ela é uma espiral cônica com três tubos comprimidos lado a lado. Os tubos de cima e de baixo comunicam-se com o ouvido médio através da janela oval e janela redonda, respectivamente. Ambos os tubos são cheios de um líquido chamado perilinfa. O tubo do meio, duto coclear, também é cheio de um fluído chamado endolinfa (Figura 3).
No interior do ducto coclear, desde a base até o ápice, está situado o órgão de Corti, que contém as células ciliadas sensoriais, incumbidas de transformar as vibrações sonoras em estímulos elétricos, que são transmitidos pelas fibras do nervo estatoacústico para o sistema nervoso central. No extremo lateral do ducto coclear situa-se a estria vascular (COSTA, MORATA, KITAMURA, 2005).
Com relação ao mecanismo de ação, Gerges (2000) relata que as ondas sonoras percorrem o ouvido externo até atingir o tímpano, provocando vibrações que por sua vez são transferidas para os três ossos do ouvido médio, que trabalham como uma série de alavancas; portanto o ouvido médio atua como um amplificador. As vibrações da janela oval geral ondas de pressão que propagam-se até a cóclea, e viajam ao longo do tubo superior. Neste processo, as paredes finas da cóclea vibram, e as ondas passam para o tubo central e depois para o tubo inferior até a janela redonda. As vibrações das membranas Basal e tectória, em sentidos opostos, estimulam as células a produzirem sinais elétricos. As ondas percorrem distâncias diferentes ao longo da cóclea, com vários tempos de atraso, dependendo da freqüência. Isto permite ao ouvido distinguir as freqüências do som.
A percepção da direcionalidade do som ocorre através do processo de correlação cruzada entre os dois ouvidos. A diferença de tempo entre a chegada do som num ouvido e no outro (ouvido esquerdo e direito), fornece informação sobre a direção de chegada; por isso é necessário manter os dois ouvidos sem perda de sensibilidade (GERGES, 2000).
CAPÍTULO 2 – CAUSAS E EFEITOS DO RUIDO PARA O ORGANISMO HUMANO
O som é parte da vida diária e apresenta-se, por exemplo, como: música, canto dos pássaros, uma batida na porta, o tilintar do telefone, as ondas do mar, etc. Entretanto, na sociedade moderna muitos sons são desagradáveis e indesejosos, e esses são definidos como ruído.
O efeito do ruído no indivíduo não depende somente das suas características (amplitude, freqüência, duração, etc), mas também da atitude do indivíduo frente a ele.
Este capítulo tem por objetivo explicar sobre as causas e efeitos do ruído para o homem.
2.1 Conceitos de Som e Ruído
Segundo Gerges (2000) o som se caracteriza por flutuações de pressão em um meio compressível. No entanto, não são todas as flutuações de pressão que produzem a sensação de audição quando atingem o ouvido humano. A sensação de som só ocorrerá quando a amplitude destas flutuações e a freqüência com que elas se repetem estiver dentro de determinada faixa de valores. Desta forma, flutuações de pressão com amplitudes inferiores a certos mínimos não serão audíveis (limiar de audição), como também, ondas de nível alto, tais como nas proximidades de turbinas à gás e mísseis, que podem produzir uma sensação de dor ao invés de som.
Saliba (2008) afirma que o som é originado por uma vibração mecânica (cordas de um violão, membrana de um tamborim, dentre outros), que se propaga no ar e atinge o ouvido. Quando essa vibração estimula o aparelho auditivo, ela é chamada vibração sonora. Dessa forma, o som é definido como qualquer vibração ou conjunto de vibrações ou ondas mecânicas que podem ser ouvidas.
Gerges (2000) menciona também as ondas de choques simples como as geradas por explosões ou aeronaves de alta velocidade (supersônicas). Ainda, existem as ondas cujas freqüências de repetição das flutuações, acima referidas, estão acima ou abaixo de freqüências geradoras da sensação auditiva (20Hz a 20kHz) e são, respectivamente, denominadas por ondas ultrassônicas e ondas infrassônicas, respectivamente.
De acordo com Saliba (2008) para que uma vibração seja considerada sonora é necessário que atenda às seguintes condições:
a) possuir valores específicos de freqüência, isto é, a freqüência deve situar-se entre 16 e 20.000 Hz.
Gerges (2000) afirma que alguns autores mencionam a faixa audível entre 20 a 20.000 Hertz.
b) A variação de pressão deve possuir um valor mínimo para atingir o limiar de audibilidade. Essa variação é a diferença instantânea entre a pressão atmosférica na presença e na ausência do som, em um mesmo ponto. Por meio de pesquisas realizadas com pessoas jovens, sem problemas auditivos, foi revelado que o limiar de audibilidade é de 2 x 10-5 N/m ou 0,00002 N/m. Desse modo, convencionou-se este valor como sendo 0 (zero) dB, ou seja, o nível de pressão de referência utilizado pelos fabricantes dos medidores de nível de pressão sonora. Quando a pressão sonora atinge o valor de 200 N/m, a pessoa exposta começa a sentir dor no ouvido (limiar da dor). Esse valor corresponde a 140 dB.
Saliba (2008) aborda dois pontos de vista quanto ao conceito de ruído:
– do ponto de vista da Higiene do Trabalho, o ruído é o fenômeno físico vibratório com características indefinidas de variações de pressão (no caso ar) em função da freqüência, isto é, para uma dada freqüência podem existir, em forma aleatória através do tempo, variações de diferentes pressões.
– do ponto de vista físico, não há diferença entre som, ruído e barulho, no entanto, quanto à resposta subjetiva ruído ou barulho pode ser definido como um som desagradável ou indesejável. Assim, por exemplo, numa boate a música pode ser considerada som para uns e ruído para outros.
2.2 Abordagem sobre as Causas e Conseqüências da Exposição ao Ruído
Segundo Fortmann (1993) alguns fatores podem aumentar o risco de PAIR, como: intensidade do ruído; duração da exposição ao ruído; influência dos ritmos do ruído; influência das condições materiais de trabalho; influência dos fatores individuais.
Os fatores relacionados abaixo são os mais usualmente encontrados nos locais onde se implanta o PCA (Programa de Conservação Auditiva):
• Tempo de exposição: quanto maior o tempo passado em ambiente ruidoso, maior o risco de alterações no organismo.
• Distância da fonte: quanto mais próximo o indivíduo estiver da fonte, maior o perigo.
• Sensibilidade individual: cada indivíduo difere do outro em decorrência da idade e da resistência própria de cada organismo.
• Lesões no ouvido: alterações auditivas anteriores, podendo estas serem decorrentes de diversos fatores, como idade, ingestão de medicamentos ototóxicos e outros.
Para Moreira e Itani (2007) as conseqüências da exposição ao ruído vêm se configurando como um dos principais problemas de Saúde Ocupacional e ambiental na atualidade. As populações de trabalhadores nas mais variadas fases dos processos produtivos industriais, mas não somente nestes, estão submetidas a exposições de altas doses de ruído e, ao mesmo tempo, convivendo com certo desconhecimento das conseqüências negativas desta vivência para o organismo.
A PAIR é um dano ocupacional que, apesar da gravidade de suas conseqüências, ainda passa desapercebido por trabalhadores e profissionais de saúde. As dificuldades para prevenção são muitas, seja pelos problemas ambientais, inerentes no processo de produção, seja pelas metodologias de avaliação da PAIR, falta de conhecimento dos trabalhadores sobre o assunto, alto custo de implantação das tecnologias de proteção existentes no mercado, entre outros, e culminam com a dificuldade de identificação e diagnóstico da PAIR, o qual não é uma tarefa simples e requer habilidade da equipe de Saúde Ocupacional para compor o nexo entre os sintomas, a exposição e os fatores causais da doença em questão (MOREIRA; ITANI, 2007).
2.3 A Relação do Ruído e Perda Auditiva
Gerges (2000) aborda sobre a relação do ruído e a perda auditiva, conforme a explanação abaixo:
Qualquer redução na sensibilidade de audição é considerada perda de audição. A exposição a níveis altos de ruído por tempo longo danifica as células da cóclea. O tímpano, por sua vez, raramente é danificado por ruído industrial.
Existe outro tipo de perda de audição, especialmente nas altas freqüências, causada por envelhecimento.
O primeiro efeito fisiológico de exposição a níveis altos de ruído, é a perda de audição na banda de freqüências de 4 a 6 kHz. Geralmente o efeito é acompanhado pela sensação de percepção do ruído após o afastamento do campo ruidoso. Este efeito é temporário, e portanto, o nível original do limiar da audição é recuperado.
Esta é a chamada mudança temporária do limiar de audição (MTLA). Se a exposição ao ruído é repetida antes da completa recuperação, a perda temporária da audição pode tornar-se permanente, não somente na faixa de freqüências 4 a 6 kHz, mas também abaixo e acima desta faixa.
As células nervosas no ouvido interno são danificadas, portanto o processo da perda de audição é irreversível.
Moreira e Itani (2007) abordam que a perda auditiva é um problema de saúde pública que atinge trabalhadores em todo o mundo. O problema de perda auditiva como agravo ocupacional não é novo. Ele existe desde o surgimento da grande indústria, com a introdução das máquinas e equipamentos e a sua instalação na vida urbana. Mas, ele passou a ser reconhecido somente nos meados do século 20 como dano ocupacional. E essa preocupação com os efeitos extra-auditivos provocados pela exposição ao ruído vem aumentando, sobretudo pelos estudos com danos de evidências clínicas e epidemiológicas.
2.4 Classificação da Perda Auditiva Induzida pelo Ruído
O dano auditivo produzido pela exposição a níveis elevados de pressão sonora pode ser classificado em três tipos: o trauma acústico, a perda auditiva temporária e a perda auditiva permanente, os quais estão descritos a seguir:
2.4.1 Trauma acústico
Recomenda-se denominar como trauma acústico apenas a perda auditiva de instalação súbita, provocada por ruído repentino e de grande intensidade, como o de uma explosão ou uma detonação. Geralmente ocorrem lesões estruturais importantes de orelhas média e/ou interna (CANLON, 1988).
Para Costa, Morata e Kitamura (2005) o trauma acústico, assim conceituado, deve ser distinguido da perda auditiva induzida pelo ruído, de instalação lenta e insidiosa. Em Alguns casos de trauma acústico, a audição pode ser recuperada total ou parcialmente com tratamento (antiinflamatórios, expansores do plasma, ativadores da microcirculação). Eventualmente pode acompanhar-se de ruptura de membrana timpânica e/ou desarticulação da cadeia ossicular, que podem ser corrigidas com o tratamento cirúrgico.
Mesmo do ponto de vista legal e previdenciário o trauma acústico merece um tratamento diferenciado da PAIR, por constituir-se um acidente-tipo, diferentemente da doença profissional ou do trabalho (MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL, 1998).
Costa, Morata e Kitamura (2005) ressaltam a prevalência dos acidentes com fogos de artifício e faísca elétrica, além do uso desprotegido de armas de fogo. Muitas vezes, também, os traumatismos físicos de crânio, face, pescoço e orelhas podem dar origem e perdas auditivas súbitas, capazes de gerar conseqüências semelhantes às do trauma acústico.
Sons de curta duração e alta intensidade (explosões, estampidos de arma de fogo, detonações etc.) podem resultar em uma perda auditiva imediata, severa e permanente, conceituada como trauma acústico (SALIBA, 2008).
Esse mesmo autor relata que todas as estruturas do ouvido podem ser lesadas, em particular o órgão de Corti, a delicada estrutura sensorial da parte auditiva do ouvido interno (cóclea). O aparelho auditivo possui sistemáticas que procuram atenuar as vibrações que chegam até a cóclea e diminuir, com isso, as chances de lesão auditiva. Contudo, em casos de sons como aqueles necessários e suficientes para conferirem trauma acústico, essas sistemáticas do aparelho auditivo não têm tempo para entrar em ação, e, com isso, pode ocorrer a lesão.
2.4.2 Perda auditiva temporária
Exposições moderadas podem inicialmente causar uma perda auditiva temporária, que a literatura inglesa denominou TTS (Temporary Threshold Shift). As alterações que poderiam estar implicadas nessa perda temporária (portanto, recuperável) ainda não foram totalmente esclarecidas, onde Saliba (2008) as indagam como edema intracelular, alterações vasculares ou exaustão metabólica.
Após exposição ao ruído insalubre de qualquer origem (profissional ou não profissional) pode ocorrer uma perda temporária da acuidade auditiva. Contudo, os limiares auditivos retornam à normalidade após um período de relativo silêncio (descanso da atividade ruidosa).
A literatura e as normas internacionais referem como sendo de 11 a 14 horas o período de relativo silêncio para a reversão da perda temporária, por isso a recomendação internacional de que deva haver 14 horas de repouso acústico antes da realização do exame audiométrico.
Para Saliba (2008) as repetidas exposições ao ruído capaz de produzir perdas temporárias podem gradualmente originar perdas permanentes (as perdas permanentes são descritas como ocorrendo ao longo de anos de exposição ao ruído). Havendo perdas permanentes, ocorrerá perda da vitalidade das células implicadas na audição, tais células estarão débeis ou mortas, destruídas, e as fibras nervosas que existirem na mesma região acabarão degeneradas: a audição não se processará normalmente (diminuição da capacidade auditiva), ou deixará de se processar (surdez).
O National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), em 1998, recomendou que a testagem auditiva anual fosse realizada no final do turno de trabalho, justamente para detectar a ocorrência de alguma mudançca temporária de limiar (NIOSH, 1998).
Costa, Morata e Kitamura (2005) relatam que se fosse notada uma mudança de limiar igual ou superior a 10dB, em qualquer freqüência, em relação ao ano anterior, o trabalhador deveria ser retestado em repouso auditivo, para confirmar se a mudança foi mesmo temporária. Nessa oportunidade, o examinador deveria tentar identificar por que essa mudança ocorreu e intervir para que essa perda não viesse a tornar-se permanente.
2.4.3. Perda auditiva permanente
A perda auditiva permanente tem sido conhecida popularmente em nosso meio como PAIR (perda auditiva induzida por ruído); se esse ruído é sabidamente ocupacional, alguns têm então chamado PAIRO (perda auditiva induzida por ruído ocupacional).
A norma técnica mais recente até a elaboração deste texto (Ordem de Serviço nº 600, INSS, de 5.8.98, publicada no DOU em 19.8.98) usa a expressão Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora de Origem Ocupacional, mas mantém o uso da sigla PAIR, que também será utilizada neste texto.
A perda auditiva é mensurada determinando-se limiares auditivos em várias freqüências por meio do exame conhecido como audiometria, a qual constitui em um exame usado em programas de conservação auditiva para determinar se a proteção contra o ruído está sendo adequada, entendendo-se que proteção é o conjunto das ações individuais e coletivas acerca do ruído.
A literatura brasileira e normas internacionais dão conta de que 25 dB (A) é considerado como o limite máximo de normalidade (norma ISO 1999:1990). Expressões audiométricas maiores que 25 dB (A) poderiam indicar, então, uma anormalidade no exame. Perdas entre 30 e 35 dB (A), no entanto, ainda são consideradas pequenas, sobretudo se em freqüência isolada. Uma perda na audição que possa afetar as atividades normais cotidianas geralmente não é motivo de queixa até os níveis auditivos nas freqüências que têm importância na conversação normal (500 a 2.000/3.000 Hz) mostrem perdas maiores que 35 a 40 dB. Por outro lado, é descrito que a PAIR raramente afeta a audição em limiares maiores que os últimos valores citados, então se deve pensar em outras possibilidades diagnósticas isoladas ou associadas.
A perda auditiva permanente devida ao ruído é descrita como ocorrendo primeiramente entre 3.000 e 6.000 Hz (altas freqüências), sobretudo em 4.000 Hz, em função da própria anatomia e da própria dinâmica de funcionamento do aparelho auditivo humano. Geralmente a seqüência de aparecimento das perdas à audiometria está assim listada: 6.000, 4.000, 3.000, 8.000, 2.000, 1.000, 500 e 250 Hz. O ruído ocupacional ocorre geralmente na faixa entre 3.000 a 6.000 Hz, particularmente em 4.000 Hz. A conversação humana ocorre em freqüências menores (500 a 2.000 Hz).
Os primeiros achados audiométricos alterados, então, estão situados entre 3.000 e 6.000 Hz, embora tais achados não sejam patognomônicos de PAIR. É preciso pesquisas doenças genéticas, doenças neonatais, diabetes, doenças cardiovasculares, uso de algumas medicações, idade, exposição a ruído não ocupacional, possível susceptibilidade individual etc.
As perdas produzidas pelo ruído são descritas como ocorrendo com mais rapidez nos primeiros anos de exposição. Após muitos anos de exposição, as perdas nas altas freqüências irão progredir muito lentamente, mas iniciar-se-á um processo de piora nas baixas freqüências. A Norma 600, lista a necessidade de 10 a 15 anos exposição para haver uma manifestação clara de PAIR.
Enquanto as alterações no aparelho auditivo estiverem apenas restritas às freqüências entre 4.000 e 6.000 Hz, não há qualquer prejuízo social ou na vida de relações para a pessoa implicada. Ou seja, não há repercussão na fala, na escuta ou no entendimento da conversação, audição de músicas ou TV. Como as perdas auditivas começam por essas freqüências, ainda há tempo de proteger as audição do empregado (ou pelo menos tentar efetivamente).
É exatamente em função dessa sistemática de funcionamento/lesão que o trabalhador não toma consciência do problema que vem sofrendo até que os níveis que interferem na conversação estejam também afetados significativamente. O maior impacto da hipoacusia é exatamente sobre a habilidade de comunicação, o que pode afetar a qualidade de vida.
A PAIR ainda não é considerada como reversível sob nenhum tratamento clínico ou cirúrgico. Quando a perda se resume às faixas de 3.000 a 6.000 Hz, somente os portadores de ouvidos mais aguçados relatarão alguma dificuldade auditiva com relação a tons mais agudos dos instrumentos musicais.
Quando a freqüência de 3.000 Hz já está acometida mais severamente (35 dB (A) ou mais), então já podemos ter o aparecimento das primeiras e, a princípio, discretas dificuldades para a compreensão da conversação quando há presença de ruído de fundo, conversas paralelas, salas reverberantes e/ou a voz do interlocutor for mais aguda. A logoaudiometria com e sem mascaramento poderá ser importante aqui. Ainda assim não há comprometimento tão extenso da comunicação e convivência sociais.
Quando a faixa de 2.000 Hz está comprometida, tem-se um prejuízo social mais significativo. A pessoa apresenta dificuldade mais evidente para discriminar sons na presença de ruídos de fundo.
É comum, então, que a pessoa tente compensar a deficiência auditiva fixando o olhar nos lábios de quem fala. Sua própria fala, por outro lado, começa a ser pronunciada em intensidade e freqüência aumentadas (a pessoa começa a falar mais alto).
Havendo perdas em 1.000 Hz ou menos, o comprometimento social é evidente e não passa despercebido. A comunicação verbal estará comprometida e isso poderá levar a limitações importantes na sua vida social, nas suas relações pessoais e até no trabalho.
Havendo perda em 500 Hz (valores iguais ou menores que 30 ou 35 dB (A)), então a hipoacusia é severa, e a qualidade de vida do indivíduo sofre prejuízo flagrante. Tal prejuízo poderá excluí-lo de atividades prazerosas e da própria convivência familiar, que poderá tornar-se dificultada pela incompreensão ou impaciência da família; o indivíduo tende a isolar-se ou ser isolado dos demais.
As queixas do indivíduo portador de PAIR, então, serão progressivas. Comumente a percepção inicial de que a audição do indivíduo não está muito boa é manifestada pela família, que se queixa de um tom de voz mais alto, em que a pessoa tem dificuldade para ouvir a própria voz, já que a perda é neurossensorial, ao contrário da surdez de condução, do volume elevado do rádio e da televisão e de não haver boa compreensão da conversação quando em grupo, principalmente se as pessoas do grupo falam agudamente ou falam mais baixo.
Em termos de queixas, a reclamação mais freqüente do trabalhador é o zumbido, que, no silêncio da noite, torna-se muito mais perceptível, causando grande desconforto no trabalhador não patognomônico de PAIR e que pode ter causas concorrentes para aquele indivíduo.
Com o tempo, a dificuldade para a conversação na presença de ruído de fundo se fará notar, assim como uma intolerância a ruídos mais altos, denominados recrutamento. Existem relatos de que tanto o zumbido pode ser progressivo quando pode regredir espontaneamente.
Principalmente com o comprometimento das freqüências de 2.000 Hz e menores que teremos o comprometimento social importante. Apesar disso, a capacidade laborativa do trabalhador, isto é fato, costuma não ser grandemente ou nada prejudicada, exceto nas funções em que a audição é fundamental, como nos profissionais afinadores de instrumentos musicais. Dessa maneira, rarissimamente a PAIR resulta em incapacidade total e definitiva para o trabalho.
Percebe-se que a freqüência de 3.000 Hz funcionaria quase como um divisor de águas, estando essa freqüência afetada, suas repercussões ainda são pequenas, e podem mesmo passar despercebidas ou até ser tidas socialmente como de pouca importância; dessa forma, a progressão para 2.000 Hz e o prejuízo social conseqüente é questão de tempo.
2.5 Efeito do Ruído nos Sistemas Extra-Auditivos
Gerges (2000) relata sobre a compilação de dados sobre o efeito de ruído no corpo humano. São conhecidos sérios efeitos tais como: aceleração da pulsação, aumento da pressão sangüínea e estreitamento dos vasos sangüíneos.
Esse mesmo autor afirma também que a exposição por longo tempo ao ruído alto pode causar sobrecarga do coração causando secreções anormais de hormônios e tensões musculares.
Tem-se tentado correlacionar uma série de achados ou queixas inespecíficos e vagos e intensos, com sintomatologia ou conjunto de sinais que pudessem ser devidos à exposição ao ruído. Esse ruído estaria, assim, de alguma maneira, afetando o indivíduo em outras esferas de sua economia orgânica e não somente no aparelho auditivo (SALIBA, 2008).
Esse mesmo autor afirma que alguns dos sinais e sintomas que vêm sendo relacionados com a exposição ao ruído são os seguintes: aumento de batimentos cardíacos, hipertensão arterial leve ou moderada com conseqüente aumento do risco de doença cardíaca, alterações digestivas, irritabilidade, insônia, ansiedade, nervosismo, redução da libido, aumento do tônus muscular, dificuldade de repouso do corpo, tendência à apresentação de espasmos musculares reflexos, aumento da freqüência respiratória, vertigem e cefaléia.
Saliba (2008) ainda relata que o somatório de manifestações que podem ser atribuídas também, mas não exclusivamente ou às vezes, nem mesmo preponderantemente à exposição a um ambiente ruidoso diz respeito ao cansaço físico e mental decorrente do trabalho sob condição ruidosa, que é pouco confortável.
Trata-se, então, de manifestações devidas ao estresse sobre a pessoa e à sua fatigabilidade. Uma das formas de ação do ruído na gênese dos efeitos extra-auditivos parece estar relacionada a uma via polineural, não específica, através das conexões colaterais na substância reticular do tronco cerebral, onde o ruído funcionaria como um estímulo potente para estabelecer uma conexão com o sistema nervoso no sentido de manter um estresse crônico. Tal hipótese poderia subsidiar ou favorecer várias reações psíquicas, manutenção de um estado de hipervigília para a pessoa, aumento do tônus muscular, dificuldade de repouso do organismo (SALIBA, 2008).
O efeito dessas manifestações aparece em forma de mudanças de comportamento, tais como: nervosismo, fadiga mental, frustração, prejuízo no desempenho no trabalho, provocando também altas taxas de ausência no trabalho. Existem queixas de dificuldades mentais e emocionais que aparecem como irritabilidade, fadiga e mal-ajustamento em situações diferentes e conflitos sociais entre operários expostos ao ruído (GERGES, 2000).
Conforme Saliba (2008) haveria um conjunto de diferentes reações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, incluindo um aumento de liberação de hormônios que afetariam negativamente os órgãos-alvo (glândulas, sistema imune, órgãos sexuais, sistema cardiovascular etc.).
Durante a fase de estresse crônico por que passa o organismo exposto ao ruído haveria um período de resistência, o organismo tentaria habituar-se ao agente agressor e continuaria mantendo seus sistemas de defesa e acomodação.
Com o passar do tempo, contudo, e não se sabe quanto tempo, ocorreria uma exaustão dos sistemas de defesa e acomodação do organismo, o qual tenderia a entrar com colapso e descompensar.
Saliba (2008) ressalta que a capacidade laborativa do indivíduo submetido ao trabalho em ambiente ruidoso raramente estará comprometida, mesmo na vigência de PAIR franca, sua convivência social é que poderá estar, sobretudo prejudicada.
Um portador de PAIR não deve ser alijado de uma possibilidade de trabalho, mesmo em ambiente ruidoso, apenas em função de seu quadro audiométrico e/ou de seu quadro clínico.
Contudo, alguns pontos deverão ser mensurados quando da decisão acerca da capacidade laborativa do trabalhador, bem como da conveniência ou não de uma nova exposição ao ruído.
Diante disso, Saliba (2008) relata que cada caso deverá ser analisado em particular, e deve-se ter em mente, pelo menos:
• a história clínica e ocupacional do trabalhador;
• o resultado da otoscopia e de outros testes audiológicos complementares;
• a idade do trabalhador;
• o tempo de exposição pregressa e atual a níveis de pressão sonora elevados;
• os níveis de pressão sonora a que o trabalhador estará, está ou esteve exposto no exercício do trabalho;
• a demanda auditiva do trabalho ou da função;
• a exposição não ocupacional a níveis de pressão sonora elevados;
• a exposição ocupacional a outro(s) agente(s) de risco ao sistema auditivo;
• a exposição não ocupacional a outro(s) agente(s) de risco ao sistema auditivo;
• a capacitação profissional do trabalhador examinado;
• os programas de conservação auditiva aos quais tem ou terá acesso o trabalhador.
CAPÍTULO 3 – PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO OCUPACIONAL
Dentre os problemas de gestão em saúde ocupacional nas empresas, a perda auditiva vem se caracterizando como um dos mais preocupantes diante da constatação da prevalência da perda nos ambientes ruidosos dos espaços de trabalho e pelas características desse tipo de agravo.
A exposição de trabalhadores a níveis elevados de pressão sonora em locais a fabris, onde instalações, máquinas, equipamentos e os ambientes produzem ruído de alta freqüência, vem causando danos ao ouvido de trabalhados. A PAIR é uma doença prevalente relacionada ao trabalho, e mesmo com legislação e diretrizes específicas em programas de prevenção, ela se mantém.
3.1 Conceito e Características
A perda auditiva induzida pelo ruído é uma doença de exposição ocupacional a níveis elevados de pressão sonora. Geralmente, este grau está acima do limite de tolerância estipulado pelo anexo I da NR 15, que é de 85 dB(A) para o ruído contínuo ou intermitente, ou ainda o anexo II da NR 15 (Ruído de Impacto), que pode causar trauma acústico.
A exposição ao ruído pode trazer conseqüências diretas e indiretas. Têm-se divulgado na mídia, campanhas de esclarecimento feitas por associações de classes ligadas à área de Saúde ocupacional, mais especificamente médicos e fonoaudiólogos, a respeito deste agente físico poluente, seguramente mais comum, entre tantos encontrados na atividade industrial.
Dentre as doenças do ouvido relacionados ao trabalho (Grupo VIII da CID/10) que são causadas por agentes ou mecanismos irritativos, alérgicos e tóxicos está a perda da audição provocada pelo ruído ou trauma acústico (CID/10 H83.3).
A perda auditiva induzida pelo ruído (PAIR) relacionada ao trabalho, é uma diminuição gradual da acuidade auditiva decorrente da exposição contínua a níveis elevados de pressão sonora. A PAIR tem como características principais a irreversibilidade e a progressão gradual com o tempo de exposição ao risco. Sua história natural mostra o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais freqüências das faixas de 3 a 6 kHz. As freqüências mais altas e mais baixas poderão levar mais tempo para serem afetadas. Uma vez cessada a exposição, não haverá progressão da redução auditiva (MOREIRA; ITANI, 2007).
Esses mesmos autores ainda relatam que pode-se dividir a sintomatologia da perda auditiva induzida pelo ruído em dois grandes grupos: os sintomas auditivos e os extra-auditivos (não auditivos) conforme mencionados no capítulo 2.
Dentre os sintomas auditivos tem-se a perda induzida, zumbidos, dificuldades no entendimento da fala, outras sensações de desconforto auditivo. Dentre os sintomas extra-auditivos podemos citar os transtornos da comunicação, alterações do sono, transtornos neurológicos, transtornos vestibulares, transtornos digestivos, transtornos comportamentais, além disso, outros efeitos do ruído como transtornos cardiovasculares e hormonais.
3.2 Fatores Influentes Relacionados ao Trabalho
A ocorrência da perda auditiva depende de fatores ligados ao indivíduo (suscetibilidade individual), às características do ruído e do ambiente e ao tipo da exposição (WARD, 1995).
Acredita-se que um ruído de 80dB(A) seja inofensivo para a maioria das pessoas, a uma exposição máxima diária de 16 horas. Algumas possuem maior facilidade que outras em desenvolver a perda auditiva, quando expostas às mesmas condições ruidosas. São os chamados ouvidos de cristal. Outras são capazes de passar toda a vida profissional sob exposição a ruído excessivo e não sofrer qualquer perda auditiva. São os chamados ouvidos de pedra (COSTA, MORATA E KITAMURA, 2005).
Para Costa, Morata e Kitamura (2005) a suscetibilidade individual pode ser influenciada por determinantes ocupacionais e extra-ocupacionais. A exposição simultânea a ruído e vibrações ou produtos químicos ototóxicos pode tornar o indivíduo mais suscetibilidade aos efeitos do ruído, assim como a ocorrência de algumas doenças sistêmicas, como diabetes, vasculopatias periféricas, infecções e outras.
Esses mesmos autores relatam que a orelha de um lado pode ser mais suscetível do que a do outro. O mesmo indivíduo pode passar por momento de maior ou menor suscetibilidade, dependendo de seu estado físico, nutricional e emocional. Pessoas com 10 a 15 anos de exposição a ruído intenso tornam-se mais resistentes do que os jovens em início de exposição. Pessoas idosas parecem ser mais suscetíveis à exposição ao ruído.
Ainda não está bem definido sobre quem é mais suscetível ao ruído intenso: o homem ou a mulher. Especula-se que os homens se expõem mais a ruídos extra-ocupacionais e com isto se tornam mais susceptíveis do que as mulheres. Da mesma forma, algumas pesquisas têm evidenciado que indivíduos de raça negra seriam mais resistentes que os caucasianos, pela presença de melanina na orelha interna, mas isto ainda não é consensual.
Indivíduos já portadores de perda auditiva serão menos suscetíveis ao ruído, se a perda for do tipo condutivo, como, por exemplo, nas seqüelas de otite média crônica, perfurações timpânicas, timpanosclerose etc. Já os portadores de perdas sensório-neurais não-ocupacionais são naturalmente mais sensíveis e constituem um grupo de alto risco para trabalhar em ambientes ruidosos, mesmo com o uso de protetores. No entanto, os portadores da perda auditiva induzida pelo ruído, apesar de tratar-se de perda sensorioneural, deixam de ser mais suscetíveis para futuras exposições, depois de dez a 15 anos de trabalho em ambientes ruidosos (CÓSER, 1999).
Dentre os portadores de PAIR, apenas os suscetíveis constituem alto risco para futuras exposições. As normas oficiais, tanto da Previdência quando do Trabalho são bem claras neste posicionamento, quando declaram que a PAIR, por si só, não gera incapacidade laborativa (MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL, 1998).
Nessa avaliação, devem ser levados em conta todos os fatores ambientais e individuais e, dentre estes, a suscetibilidade.
Entre as características do ruído, importantes para o aparecimento da doença, destacam-se a intensidade (nível de pressão sonora), a qualidade (espectro de freqüência dos sons componentes) e o tipo (contínuo, intermitente ou de impacto). São, também, muito importantes o tempo de exposição a cada tipo de agente e os intervalos de repouso. Nas avaliações ambientais, não bastam as sucessivas medições de níveis e espectros de ruído. A dosagem da exposição (dosimetria) é fundamental, seja por estimativa, seja pelo emprego de dosímetros individuais (MINISTÉRIO DO TRABALHO, 1978).
Há que se levar em conta que o estado físico ou psíquico do indivíduo pode torná-lo temporariamente mais suscetível ao ruído, agindo como agentes interadores certos estados mórbidos (como diabetes, hipertensão, infecções), cansaço, estresse e até mesmo problemas familiares, sociais e financeiros. A ocorrência de outros agentes de interação com o ruído ambiental deve ser considerada, sempre que se avaliam os critérios de insalubridade. A exposição simultânea a ruído intenso e vibrações, tão freqüente em algumas atividades profissionais, pode ter, também, um efeito interativo na perda auditiva (BOETCHER et al., 1987).
Costa, Morata e Kitamura (2005) afirmam que há um certo número de medicamentos e produtos químicos que, por si só, podem lesar as estruturas da orelha interna, sejam cocleares ou vestibulares, seja temporária ou permanentemente. Entre os medicamentos, destacam-se os antibióticos aminoglicosídeos, os salicilatos, alguns diuréticos, alguns oncoterápicos e o quinino. Já existe evidência de propriedades ototóxicas de vários produtos químicos industriais, como certos fumos metálicos (chumbo, mercúrio, manganês, cobalto, arsênio), alguns gases asfixiantes (monóxido de carbono, nitrato de butila, tetracloreto de carbono) e muitos solventes orgânicos (tolueno, xileno, estireno, n-hexano, tetracloroetileno e dissulfeto de carbono).
A exposição aos produtos químicos citados no parágrafo anterior pode afetar o sistema cocleovestibular periférico e as vias auditivas centrais (TEIXEIRA, 2000).
Estudos clínicos e epidemiológicos indicaram uma associação entre exposição a uma série de solventes e alterações auditivas, inclusive nas vias auditivas centrais (JACOB, 2000).
Para Franks e Morata (1996) os achados audiométricos associados à exposição a solventes revelaram perdas auditivas leves a moderadas; entretanto, no caso dos metais pesados, as perdas auditivas podem chegar a ser profundas.
Vários produtos químicos são reconhecidamente neurotóxicos e podem afetar a audição ou equilíbrio agindo primeiramente no tronco encefálico ou nas vias auditivas/vestibulares centrais (THOMAS, 1985).
A indicação de que alguns produtos químicos industriais podem alterar a função auditiva através de um processo ototóxico ou neurotóxico, ou da combinação destes dois processos, deve ser considerada, especialmente quando se selecionam testes diagnósticos. Nessas circunstâncias, o uso de testes audiológicos que avaliem porções mais centrais do sistema auditivo se torna essencial (JACOB, 2000).
Estudos clínicos com populações expostas a solventes indicaram que o impacto das perdas auditivas dessas populações no reconhecimento de fala é estatisticmaente mais grave do que em populações expostas exclusivamente a ruído (ÖDKVIST et al., 1987).
Em estudos de campo, é enorme o desafio de se analisar que tipo de interação ocorre entre dois agentes, pela dificuldade em localizar populações com exposições equivalentes para comparação. Entretanto, vários estudos confirmam que, quando comparadas às populações expostas exclusivamente a ruído, aquelas expostas a ruído e produtos químicos apresentam maiores graus de perda auditiva, isto é, um maior número de trabalhadores é afetado. Além disso, populações expostas a alguns produtos químicos desenvolvem perdas auditivas mesmo que expostas a níveis de ruído abaixo de 85 dB (A). Essas populações podem ser consideradas nesse momento como desassistidas em relação a programas preventivos. Internacionalmente, não se exige que populações expostas a níveis de ruído abaixo de 85 dB façam parte de programas para prevenção de perdas auditivas. No Brasil, o nível de ação preconizado pela Norma Regulamentadora n. 9 é de 80 dB (MINISTÉRIO DO TRABALHO, 1994).
Institutos de pesquisa como o NIOSH (1998) e a Conferência Americana de Higienistas Industriais Governamentais (ACGIH) recomendam que indivíduos expostos a produtos químicos ototóxicos sejam incluídos em programas para prevenção de perdas auditivas (ACGIH, 1998).
3.3 Efeitos Nocivos da Perda da Audição
O barulho, incômodo, perturbação e desconforto são algumas formas através das quais se percebe o ruído, seja na rua, em casa ou no local de trabalho. Constitui-se em um som indesejável, composto por uma mistura desarmônica de sons de freqüências variadas. No ambiente ocupacional, o ruído pode causar diversas doenças, desde a perda da audição até estresse e, inclusive, aumento da possibilidade de ocorrer acidentes de trabalho.
Os efeitos nocivos mais comuns são a perda da audição, interferência com a comunicação, agressão ao sono, problemas cardíacos e estresse. Porém, segundo os especialistas, a perda auditiva e o estresse são distúrbios mais simples de serem relacionados com o ruído. Outros distúrbios não auditivos são mais difíceis de estabelecer o nexo (IBAÑEZ apud BAU, 2007).
O primeiro sintomas segundo Ibanez apud BAU (2007) é a dificuldade de compreender a fala em ambientes acusticamente desfavoráveis, como o local de trabalho ou ruas movimentadas. Se houver zumbidos e quase metade dos trabalhadores com a lesão relatam zumbidos, estes também aparecem precocemente. Após, surge dificuldade para escutar aparelhos eletrônicos e, em casos mais avançados, mesmo a conversa com uma única pessoa em ambientes silenciosos torna-se difícil.
O professor titular de Controle de Ruídos e Vibrações da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Samir Gerges apud BAU (2007) ressalta que muitas doenças podem estar relacionadas ao ruído ocupacional, porém, apenas a PAIR é comprovada como efeito da exposição da níveis elevados de pressão sonora. A PAIR caracteriza-se pela diminuição gradual da acuidade auditiva num período de, geralmente, seis a 10 anos de exposição a elevados níveis de pressão sonora, sendo irreversível.
Os principais sintomas da doença, de acordo com Gerges apud BAU (2007) são a diminuição da acuidade auditiva, posteriormente a deterioração do mecanismo auditivo, zumbido, cefaléia, entre outros.
De acordo com a engenheira química higienista ocupacional e membro da Comissão de Estudos de Protetores Auditivos do CB-32 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), Gláucia Gabas apud BAU (2007) a causa da PAIR também depende de características do ruído e da suscetibilidade individual. Embora não se tenha dados oficiais do número de trabalhadores expostos, no Brasil, a PAIR está entre os principais problemas de saúde dos trabalhadores.
Entre os principais danos que a exposição a níveis excessivos de ruído pode causar, além da PAIR, o trauma acústico e a perda auditiva temporária; mas os efeitos do ruído não se limitam aos danos acústicos.
A exposição em excesso pode acarretar outros problemas de saúde ou piorá-los, além de causar impactos na qualidade de vida do indivíduo exposto e entre esses danos o aumento da pressão sangüínea, ansiedade, distúrbios na comunicação, irritação, fadiga e diminuição do rendimento no trabalho (GABAS apud BAU, 2007).
CAPÍTULO 4 – MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE PERDA AUDITIVA
A prevenção é a principal e a melhor opção no trato com a perda auditiva ocupacional, cabendo aos profissionais ligados à área de saúde ocupacional a missão de incentivar a adoção de medidas que visem, pelo menos, estacionar as perdas auditivas em progressão e interferir decisivamente contra o surgimento de novos casos.
A decisão, em geral de ordem administrativa, pela adoção de um programa, deve ser tomada com o envolvimento de toda a hierarquia na empresa, desde a Diretoria até o nível das chefias imediatas dos trabalhadores, uma vez que todos terão o seu papel a cumprir. Aconselha-se que os próprios trabalhadores, alvo principal do programa, sejam consultados sobre a sua implementação.
Conforme Costa, Morata e Kitamura (2005) o Programa de Prevenção de Perdas Auditivas deve conter, em seu corpo, dois tópicos fundamentais:
a. a política de saúde ocupacional da empresa: devem estar claramente definidos os princípios que norteiam as atividades econômicas, no que concerne à saúde de seus trabalhadores. Aliás, todo o programa se baseia e se orienta nestes princípios;
b. o programa: nele se detalham os grandes itens, que podem ser considerados um resumo das ações a serem tomadas, isto é, uma decisão gerencial/administrativa, considerados os aspectos éticos, políticos, legais, técnicos, econômicos, sociais etc.
Falhando em qualquer dos dois aspectos e faltando a participação efetiva da alta direção da empresa, o programa peca de início e não terá sustentação ao longo do tempo. Por outro lado, embora a abrangência do programa seja restrita ao interior da empresa, é de suma importância a conscientização dos trabalhadores para a conservação da audição frente ao ruído, seja no local do trabalho, seja fora dele.
Costa, Morata e Kitamura (2005) ainda relam que o Programa de Prevenção deve abordar os agentes de risco sob o ponto de vista da higiene industrial. Deve também atender ao aspecto médico e médico-legal,qual seja., a realização de avaliações específicas de exames otológicos (incluindo os audiométricos), o estudo epidemiológico, a comunicação de seus resultados ao interessados, as notificações aos órgãos competentes, a providências junto à previdência social e companhias seguradoras etc.
Gerges (2000) afirma que as medidas de conservação da audição devem ser aplicadas tão logo se suspeite da presença de um problema de ruído. O termo conservação da audição deve ser compreendido no seu sentido mais amplo como meio de prevenir o dano do sistema auditivo, uma vez que um programa de conservação da audição não consiste meramente em se colocar à disposição de sistemas de proteção do ouvido às pessoas expostas. A conduta de um empregados prudente e racional pode ser sumariada conforme seguem os itens descritos a seguir:
4.1 Mapeamento de Ruído
Um dos primeiros passos em um projeto de redução de ruído é a preparação de um mapa ou levantamento topográfico do ruído. Um esboço razoavelmente exato deve ser desenhado, mostrando as posições relativas de todas as máquinas, processos, e outros itens de interesse. A esse esboço são adicionados os níveis de pressão global em dB(A), tomados em um número conveniente de posições em torno da área que estão sendo investigada. Quando maior o número de medidas, mais exato será o levantamento.
Traçando-se linhas de conexão entre os pontos de iguais níveis, tem-se uma melhor visualização dos modos de distribuição do ruído. Um levantamento deste tipo mostrará, de imediato, as zonas perigosas de ruído. Este é o ponto de partida para se planejarem as providências a serem tomadas para a proteção dos trabalhadores. Quando as providências necessárias tiverem sido tomadas, uma série de novas medições dará uma clara imagem da extensão da mudança nos níveis de ruído, em comparação aos iniciais. Um levantamento topográfico com zonas vermelhas também pode ser usado, para indicar nas áreas onde protetores auriculares seriam obrigatórios até que nova ação seja tomada para redução de ruído na fonte.
4.2 Zona de Risco e Avisos de Alerta
Todas as áreas e máquinas onde os níveis de ruído excedam os valores estabelecidos em critérios, devem ser imediatamente designados como áreas de risco de ruído, mesmo que medidas de controle de risco possam ser aplicadas a longo prazo. Sinais de alerta devem ser colocados em pontos de acesso a áreas de risco de ruído.
4.3 Controle do Ruído
A remoção dos riscos de ruído, ou de pessoas das zonas de ruído, é o caminho mais correto para a preservação da audição. A praticabilidade disto deve ser examinada em todos os casos. Infelizmente, o controle de ruído de algumas máquinas ou processos se torna difícil, seja pelo alto custo envolvido ou pela impossibilidade técnica de serem feitas modificações. Em alguns casos, então, esta forma de controle de ruído deve esperar até que uma máquina possa ser dispensada ou substituída, ocasionando um atraso considerável na implantação do programa.
Em algumas máquinas ou processos é possível aplicar enclausuramento ou outros tratamentos locais, sendo que problemas de ventilação, refrigeração, acesso de materiais e pessoal, manutenção e assim por diante, não devem ser esquecidos.
A assistência e apoio de técnicos especializados em controle de ruído é fundamental para um bom projeto de redução de ruído.
4.4 Refúgios do Ruído
Em vários processos contínuos, instrumentos de controle e monitoramento são freqüentemente instalados num console central, que pode então ser enclausurado como um refúgio de atenuação de ruído. Em outras situações onde somente inspeções regulares são requeridas, um refúgio de ruído pode ser providenciado, onde os operadores podem permanecer durante o período de tempo entre tais inspeções. É importante lembrar que os refúgios geralmente não proporcionam grande proteção para o pessoal da indústria, já que, por exemplo, reduzindo-se o tempo de exposição à metade, obtém-se uma redução de somente 3 dB na dose de ruído.
4.5 Rotatividade de Função
A rotatividade de função se torna algo prático somente onde os níveis de ruído estão um pouco acima dos limites aceitáveis, uma redução no tempo de exposição à metade, fornece redução equivalente de somente 3 dB na dose de ruído.
4.6 Especificação de Ruído
Uma especificação de ruído deve fazer parte de todos os contratos envolvendo fornecimento de novas máquinas. Este dado, fornecido pelo fabricante, permitirá prever o aumento dos níveis de ruído no ambiente de instalação dos equipamentos.
Para que se possa prever com precisão o efeito da introdução de uma nova fonte em um ambiente acústico, é necessário conhecer o Nível de Potência Sonora da fonte (NWS), e desenvolver um modelo matemático do ambiente
4.7 Proteção da Audição
Quando técnicas de controle de ruído não possam ser aplicadas imediatamente, ou durante períodos de implantação, sistemas de proteção da audição devem ser usados como solução paliativa. Na prática, a modificação de uma planta industrial pode levar anos, o que obriga a que se tomem cuidados na seleção dos protetores de ouvido a serem usados como solução paliativa.
Há vários tipos e marcas de protetores de audição no mercado, es ao vários os fatores a serem considerados na seleção do tipo mais adequado para cada situação. Alguns destes fatores são: conforto, custo, durabilidade, estabilidade química, higiene e aceite pelo usuário.
4.8 Educação
Uma parte importante de qualquer programa de conservação da audição é que ele deve ser aceito por pessoas de qualquer nível desde, os trabalhadores, e operadores até o pessoal da gerência (mais altos escalões). O envolvimento de representantes dos trabalhadores nos estágios iniciais do programa é um passo importante e normalmente isto resulta numa melhor e mais ampla cooperação por parte do pessoal mais graduado da indústria.
Cada uma das técnicas de educação disponíveis, tais como posters, fitas de vídeo, palestras, folhetos, revistas, etc, devem ser empregadas para suplementar o contato do pessoal com os departamentos médico e de pessoal.
Cópias das portarias brasileiras e regulamentos sobre os riscos de ruído, e qualquer publicação oficial subseqüente de natureza similar, devem estar disponíveis para o pessoal envolvido.
4.9 Supervisão e Treinamento
Um programa de conservação da audição será mais efetivo se a responsabilidade geral pela coordenação for dada a uma única pessoa, que pode ser de um dos seguintes departamentos: engenharia, segurança, pessoal ou médico. É possível que outros aspectos, como por exemplo, especificação dos níveis de ruído, possam ser delegados a outras pessoas dentro de uma grande organização. Todas as pessoas engajadas num programa de conservação de audição devem receber treinamento apropriado, e após, devem seguir passos que mantenham o programa atualizado e com o seu correto desenvolvimento em campo.
4.10 Audiometria
Vários argumentos podem ser colocados contra e a favor da audiometria na indústria. Idealmente, a audiometria não seria necessária se todas as medidas de conservação da audição fossem tomadas corretamente. Entretanto, devido às falhas humanas, os protetores de ouvido não são sempre usados adequadamente. Adicionalmente, os limites de níveis de ruído correntemente aceitos são designados para proteger somente uma certa percentagem do número de pessoas expostas.
A audiometria deve ser realizada em qualquer pessoa a ser empregada pela primeira vez. Testes audiométricos adicionais devem ser realizados como segue:
a. Em qualquer pessoa que tenha mostrado, num audiograma inicial, anormalidade de qualquer natureza.
b. Em qualquer pessoa que tenha sido empregada por um período de no máximo dois anos em área de risco de ruído. A partir daí o próximo teste será feito no máximo ao final do ano seguinte, devendo ser repetido conforme o resultado obtido.
c. Para o pessoal com longo tempo de serviço sujeito a exposição a ruído; feito em intervalos de dois a três anos.
É essencial que a audiometria seja feita em ambientes qualificados, caso contrário o limiar da audição será mascarado. O efeito do mascaramento do ruído é normalmente mostrado como aparente desvio no limiar da audição em baixas freqüências. Em muitos casos, uma cabine audiometria se faz necessária para reduzir os níveis de ruído de fundi a valores aceitáveis.
A fonoaudióloga e pesquisadora do Laboratório de Acústica e Vibrações da UFSC, Raquel Bitencourt apud Baú (2007) explica que diversas medidas de prevenção podem e devem ser adotadas pelas empresas para atenuação dos danos causados pelo ruído. Medidas de avaliação e monitoramento da exposição ao ruído, medidas de controle ambiental, avaliação e monitoramento audiológico, uso adequado de protetores auditivos, aspectos educativos que englobem ações de orientação, divulgação e conscientização dos riscos para os trabalhadores são as principais medidas.
Além disso, conforme a NR-9 (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais), as empresas devem elaborar seu PPRA e, identificando níveis de pressão sonora elevados, devem organizar um Programa de Conservação Auditiva e Controle de Rúido na Fonte (PCA), o qual constitui-se em um conjunto de ações que tem como objetivo prevenir as perdas auditivas ocupacionais, reduzir custos com insalubridade e processos trabalhistas, é um trabalho integrado entre equipes de engenharia, segurança, medicina e fonoaudiologia.
Gabas apud Baú (2007) salienta que o controle do ruído pode se dar em três níveis: na fonte, na trajetória e no indivíduo. É importante observar que existe uma hierarquia de controle e a forma ideal de diminuir os riscos de perda da capacidade auditiva dos trabalhadores é através da redução do ruído na fonte.
Segundo Baú (2007) este controle por engenharia, como é denominado, pode incluir modificações de máquinas e equipamentos, isolamentos entre superfícies que vibram e dispositivos que produzem as vibrações, modificação do processo de produção, manutenção de máquinas e equipamentos e mudanças para técnicas menos ruidosas de operação.
Os especialistas são unânimes em afirmart que a primeira medida a ser consideradas é a redução da emissão do ruído na fonte. Após devem ser observados a redução do tempo de exposição ao ruído, a utilização de proteção auricular e a restrição definitiva de exposição a ruído maior do que 80 dBA (IBAÑEZ apud BAU, 2007).
Infelizmente, os controles por engenharia e administrativos nem sempre resolvem todos os problemas, podendo ser muitas vezes muito caros e impraticáveis, especialmente para pequenas operações(Gabas apud Baú (2007).
Dessa forma, quando não for possível adotar medidas de proteção coletiva, a maneira mais efetiva de proteger os trabalhadores é a redução da exposição ao ruído no indivíduo, reduzindo a dose de exposição diária. Essas medidas podem incluir, além do uso do protetor auditivo, o revezamento entre ambientes ou funções, o posicionamento remoto dos controles das máquinas, o enclausuramento do trabalhador em cabine trabalhada acusticamente e alterações da posição do trabalhador em relação à fonte do ruído (BAU, 2007).
4 METODOLOGIA
O trabalho consiste em uma revisão bibliográfica sobre PAIR, caracterizando o ouvido humano, citando duas causas e efeitos do ruído para o organismo humano, abordando sobre perda auditiva induzida por ruído ocupacional e explicando as medidas de prevenção de perda auditiva.
Os materiais e métodos utilizados constituíram-se de livros de autores renovados como o Ph.D. Dr. Samir N. Y. Gerges e René Mendes, revistas Proteção, teses e dissertação que abordam assuntos relacionado ao tema PAIR, manual prático de avaliação e controle do ruído, materiais do Ministério do Trabalho e Ministério da Previdência e Assistência Social.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para compreendermos o ruído, é necessário analisar como se propaga o som, e como ele atinge o ouvido humano. Nem todo som é ruído e nem todo ruído é nocivo para o ouvido.
O ruído é um fenômeno físico vibratório com características indefinidas de variações de pressão, do ar, em função da freqüência. Para uma dada freqüência podem existir, em forma aleatória através do tempo, variações de diferentes pressões.
As perdas auditivas de origem ocupacional deve-se levar em consideração a existência de outros agentes causais, que, não somente podem gerar perdas auditivas, independentemente de exposição ao ruído, como também, interagir com este, potencializando os seus efeitos sobre a audição.
Nesse sentido, sugere-se a adoção de um programa, bastante abrangente e consistente, em que todas as condutas, visando à prevenção das perdas e conservação da audição dos trabalhadores, estejam previstas claramente.
O programa deve ser elaborado e adotado para um determinado contexto, uma vez que envolve, em cada alínea, decisões de ordem ética, política, legal e econômica, entre outras, peculiares a cada empresa.
Esse programa deve prever ações na padronização de condutas, regras de engenharia precisas, exigências tecnológicas, satisfazendo novos padrões de admissibilidade para fontes de ruído, novos parâmetros para cumprir a conformidade técnica.
O programa de prevenção de perdas auditivas deve passar por reavaliações periódicas para determinar em que extensão ele está realmente atuando, se está sendo realmente eficaz e se existem problemas que precisam ser resolvidos para seu bom funcionamento.
Essa avaliação consiste de conferência da qualidade e da totalidade da execução de cada etapa em separado, em auditorias periódicas e análise dos resultados dos testes audiométricos, tanto individual, quanto por setores da empresa.
Considera-se que a participação dos trabalhadores é fundamental para que o programa dê bons resultados; da mesma forma, será importante a sua participação no processo de avaliação da eficácia do mesmo.
REFERÊNCIAS
AMERICAN CONFERENCE OF GOVERNMENTAL INDUSTRIAL HYGIENISTS. Threshold limit values and biological exposure indices. 1998. Cincinnati: ACGIH, 1998.
BAU, L. N. Escute bem e proteja-se. Revista Proteção, v. 181, ano XX, jan. 2007.
BOETCHER, F. A. et al. Synergistic interactions of noise and other ototraumatic agents. Ear Hear n. 8, p. 192-212, 1987.
CANLON, B. The effect of acoustic trauma on the tectorial membrane, stereocilia, and hearing sensitivity; mechanims underlying damage, recovery, and protection. Scand aud 27 (Suppl.): 1-45, 1988.
CÓSER, P. L. Reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído em indivíduos portadores de perda auditiva induzida pelo ruído [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo, 1999.
COSTA, E. A.; MORATA, T. C.; KITAMURA, S. Patologia do ouvido relacionada com o trabalho. In: MENDES, René. Patologia do trabalho. 2. ed. Atual e ampliada. São Paulo: Atheneu, 2005. v.2.
FRANKS, J. R.; MORATA, T. C. Ototoxic effects of chemicals alone or in concert with noise: a review of humam=n studies. In: AXELSSON, A. et al. (Eds) Scientific Basis of Noise-Induced Hearing Loss. New York: Thieme, 1996.
GERGES, S. N. Y. Ruído: fundamentos e controle. 2. ed. Revista e Atualizada. Florianópolis: S. N. Y. Gerges, 2000.
JACOB, L. C. B. Efeitos da Exposição simultânea ao chumbo e ao ruído sobre o sistema nervoso auditivo central em trabalhadores de uma fábrica de baterias [Tese]. Bauru: Universidade de são Paulo, 2000.
NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH. Preventing Occupational Hearing Loss – A Pratical Guide. FRANKS, J. R., STEPHENSON, M, MERRY, C. (eds) Pub. 1996; 96-110.
MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL. OS/INSS no. 608, de 05/08/1998 – Aprova Norma Técnica sobre Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora de Origem Ocupacional. Brasília, Ministério da Previdência e Assistência Social, 1998. [DOU de 19/08/1998].
MINISTÉRIO DO TRABALHO. Portaria n. 3.214, de 08/06/1978 – Aprova as Normas Regulamentadoras – NR’s – do Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis do Trabalho, Relativas à Segurança e Medicina do Trabalho. Brasília: Ministério do Trabalho, 1978. [DOU de 06/07/1978].
MINISTÉRIO DO TRABALHO. Portaria n. 25, de 29/12/1994 – NR-9 – Programa de Prevenção de Riscos Ambientais. Brasília: Ministério do Trabalho/Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho, 1994. [DOU de 30/12/1994].
MOREIRA, E. N.; ITANI, A. A perda auditiva é um dos problemas mais preocupantes nas empresas. Revista Proteção, v. 188, ano XX, ago. 2007.
ÖDKVIST, L. M. et al. Audiological and vestíbulo-oculo-motor to findings in workers exposed to solvents and jet-fuel. Scand Audiol, v. 16, n. 2, p. 75-84, 1987.
PORTMANN, M. Tratado de Audiologia. Clínica com Atlas Audiométrico/ PORTMANN, Michel; PORTAMANN, Claudine e et. al. Tradução: Maria Eugênia de Oliveira Vianna. São Paulo: Roca, 1993.
RUSSO, I. C. P. Acústica e psicoacustica aplicados à fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1993.
RUSSO, I. C. P.; BERHLAU, M. Percepção da fala: análise acústica. São Paulo: Lovise, 1993.
RUSSO, I. C. P.; SANTOS, T. M. N. A prática da audiologia clínica. São Paulo: Cortez, 1993.
SALIBA, T. M. Manual prático de avaliação e controle do ruído – PPRA. 4. ed. São Paulo: LTr, 2008.
WARD, W. D. Endogenous factors related to susceptibility to damage from noise. In: MORATA, T. C. DUNN, D. E (Eds)., Occupational Hearing Loss, Occupational Medicine: State of the Art Reviws. Philadelphia: Hanley and Belfus v. 10, n. 3, p. 561-75, 1995.
TEIXEIRA, C. F. Exposição ocupacional aos inseticidas e seus efeitos na audição: a situação dos agentes de saúde pública que atuam em programas de controle de endemias vetoriais em Pernambuco [Dissertação] Recife: Fundação Oswaldo Cruz, 2000.
THOMAS, W. G. Clinical assessment of auditory dysfunction. In: HAYES, A. W. Toxicology of the Eye, Ear and Other Special Senses. New York: Raven Press, 1985.