Introdução
A pelve e em especial as articulações sacroilíacas sempre foram consideradas como tendo valor clínico insignificante, principalmente na prática fisioterapêutica. Recentemente, entretanto, tem se atribuído às articulações pélvicas (sacroilíacas) uma importância clínica, normalmente associada à dor lombar, e freqüentemente encontrada na prática do fisioterapeuta.
As articulações sacroilíacas, junto com a sínfise púbica, formam o anel pélvico. Adicionando ainda a este as articulações coxo-femorais e lombosacrais temos uma cadeia de articulações interligadas. Movimentos e forças em uma articulação da cadeia afetam as outras, interligando-as na função e na disfunção.
Distúrbios da articulação sacroilíaca podem ser um problema que se refere ao diagnóstico e tratamento. Como a articulação esta localizada profundamente, é difícil fazer uma avaliação apropriada. A anatomia desta articulação é complexa e exclusiva, com um compartimento superior, sindesmótico e um compartimento inferior sinovial. O osso ilíaco apresenta uma cartilagem fibrocartilaginosa delgada e o osso sacro é coberto por uma cartilagem hialina mais grossa, o que deixa o lado do ilíaco mais vulnerável a qualquer patologia capaz de afetar a articulação.
As superfícies da articulação permanecem planas até os vinte anos de idade, mas com o tempo há um aumento no número e no tamanho das elevações e depressões das superfícies articulares, o que acentua o atrito e a estabilidade da articulação. As estruturas ligamentares, que são as mais fortes do corpo, se localizam anteriormente e posteriormente, contribuindo para estabilidade da articulação.
Na articulação e nos ligamentos circundantes existem terminações nervosas capsuladas e não capsuladas, fazendo da articulação sacroilíaca uma possível fonte de dor.
A articulação sacroilíaca é responsável pela transmissão de forças do tronco para os membros inferiores e, através dos tecidos moles que a envolvem, permite-se a estabilidade do anel pélvico. Ainda há atualmente controvérsia em relação à sua estrutura e função.
Justificativa
Indivíduos que tenham a articulação sacroilíaca normal, acabam usando biomecanicamente errada, causando assim disfunção. E justamente por não se dar o valor clinicamente necessário, estas se desenvolvem afetando uma cadeia de articulações interligadas, causando uma alteração no funcionamento normal da biomecânica.
Esta articulação reduz a força de impacto ao solo, absorvendo as energias inerciais entre o tronco e a pelve, relacionado ao futsal, por ser um esporte de grande impacto, ocorre uma sobrecarga ainda maior nesta articulação, ficando propícia a uma disfunção.
Acompanhando atletas de futsal, notou-se uma queixa de vários atletas, referentes a dores próximas a região sacroilíaca, e até mesmo dores em membro inferior. Tendo em vista essas reclamações, assemelha-se a uma disfunção sacroilíaca, onde, como dito anteriormente, não se dá muita importância para ela.
Ainda no futsal, por ser um esporte de muita impactação com o solo, onde quedas são freqüentes, e o piso da prática é muito rígido, pode-se pensar que essas condições geram um desequilíbrio, ou melhor, uma disfunção sacroilíaca, gerando uma série de outras complicações.
Objetivo
Verificar a incidência de disfunção sacroilíaca em jogadores de futsal.
Fundamentação teórica
A pelve é constituída por três peças ósseas e três articulações. Duas articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. Pelas articulações sacroilíacas o sacro se articula posteriormente com os dois ossos do quadril. Os ossos do quadril se articulam anteriormente entre si através da sínfise púbica. O sacro também se articula superiormente com a vértebra L5 e inferiormente com o cóccix.
As articulações sacroilíacas são ricamente inervadas tanto por nociceptores quanto por proprioceptores. Há muita variação entre indivíduos e entre lados diferentes do mesmo indivíduo. A porção anterior da articulação é inervada pelos ramos anteriores primários das raízes L2 até S2, com a maior fonte vindo de L4 e L5. A porção posterior recebe inervação dos ramos posteriores das raízes S1 e S2.
Quanto a sua função, permanece discutível. “As articulações sacroilíacas permanecem um mistério e o conhecimento de seu preciso modo de função é ainda incompleto” (KAPANDJI, 1990).
As articulações reduzem a força de impacto ao solo, absorvendo as energias inerciais entre o tronco e a pelve. Durante a marcha, um momento de desaceleração é criado no toque inicial do calcanhar. Essa força é transmitida até a pelve pelo membro inferior onde encontra o momento inercial do tronco. As articulações sacroilíacas ajudam a absorver essas forças concorrentes.
Durante a marcha, a pelve realiza movimentos de rotação no plano transverso.
Os movimentos dos membros inferiores submetem a cintura pélvica à solicitação opostas. Quando um membro inferior entra em flexão o outro entra em extensão e vice-versa. Isto faz com que um ilíaco seja levado para uma retroversão pélvica e o outro, para uma anteversão. A pelve suporta assim as torções que o sistema ligamentar “absorve”. Esta fisiologia é a razão de que as articulações sacro-ilíacas não são articulações de movimento, mas articulações de amortecimento, articulações de micro movimentos.
As superfícies articulares, uma frente à outra, encontram-se orientadas de trás para frente e de dentro para fora. Assim tendo como o centro de rotação o ligamento interósseo. As saliências ósseas que se encontram a frente do centro de rotação E.I.A.S. acetábulo, ramo pubiano, descem e separam-se em uma rotação anterior, sobem e aproximam-se em uma rotação posterior. As saliências que se encontram para trás, E.I.P.S., E.I.P.I., tuberosidade isquiática, recuam.
Quando esses movimentos fixam-se e transformam-se em lesão, todas as saliências ósseas deslocam em relação ao lado oposto.
A fisiologia nos diz que as articulações sacro-ilíacas não recebem nenhum peso. Elas estão livres, pois o sacro “flutua” entre os dois ilíacos.
O sacro tem um “centro de flutuação” que está situado na região do corpo da segunda vértebra sacra. Todos os movimentos do sacro entre os ilíacos são movimentos de báscula de lado e outro deste centro de flutuação. Quando tudo que está acima de S2 vai para frente, tudo que está abaixo vai para trás e vice-versa.
O sacro é a segunda porção da cintura pélvica e sua posição decorre dos movimentos do corpo. Sua fisiologia ou função é adaptar os movimentos raquidianos, especialmente aqueles de L5 à pelve. O movimento de uma parte leva inevitavelmente a um movimento paralelo da outra. Se L5 vai em flexão, o sacro vai em extensão. Se L5 vai em extensão, o sacro vai em flexão. Se L5 vai em lateroflexão, cria-se um eixo oblíquo para este lado. Se L5 vai em rotação, o sacro coloca-se em torção para o lado oposto. É dentro desta fisiologia que vamos encontrar as lesões.
Os movimentos do sacro também são micro movimentos de amortecimento que “absorvem” as solicitações opostas entre a cintura pélvica e a coluna.
Os movimentos dos ilíacos não são guiados pela forma das superfícies articulares, mas simplesmente seguem a direção das solicitações: uma tensão anterior leva o ilíaco para uma rotação anterior, uma tensão posterior leva-o para uma rotação posterior.
As articulações sacroilíacas através de um movimento de contrarotação, reduz a transferência das rotações da pelve para a coluna, mantendo-a estável.
As articulações sacroilíacas, sendo articulações sinoviais e possuidoras de micro movimentos, estão sujeitas a diversos mecanismos e condições que afetem a sua função. Por disfunção, entendemos uma condição em que se encontra a articulação que altera mecanicamente a sua função. Geralmente o trauma é o principal fator, seja ele intrínseco, extrínseco, agudo ou repetitivo. Outros incluem desuso, alterações posturais, causas inflamatórias ou doença.
Um conceito antigo, e freqüentemente citado, de que na disfunção das articulações sacroilíacas o sacro apresenta alterações posicionais entre os ilíacos, deve ser abandonado. Estudos recentes não encontraram alterações posicionais do sacro em relação aos ilíacos entre indivíduos sintomáticos (diagnosticados com disfunção sacroilíaca) e assintomáticos (RIBEIRO; SCHIMITD; WURFF; 2003). O que parece ocorrer, entretanto, são alterações posicionais de um ilíaco em relação ao outro associado à disfunção pélvica.
Essa alteração chamamos de assimetria pélvica torcional, onde encontramos um ilíaco mais anterovertido do que o outro (ou um mais retrovertido do que outro). É fácil de perceber que essa torsão causa estresses nas articulações sacroilíacas (e possivelmente também na sínfise púbica). Acreditamos ser esta a causa mais comum e menos diagnosticada da disfunção pélvica. Nem sempre, entretanto, encontramos tal achado na disfunção da articulação sacroilíaca.
Quanto ao futsal, é possível que traumas (diretos e indiretos) ou desequilíbrio muscular estejam entre as principais causas da assimetria pélvica. Além de provocar alterações nas articulações sacroilíacas, a assimetria pode gerar outros desequilíbrios musculares, alterações da postura (como escoliose), compressões nervosas (piriforme excessivamente alongado comprimindo o nervo ciático), sinfisite púbica, entre outros.
Ainda que haja muita discussão sobre os mecanismos exatos da disfunção, uma coisa parece certa. As articulações sinoviais tem como sua função principal o movimento. Quando por uma razão qualquer a articulação é impedida de realizar seus movimentos normais, um ciclo vicioso de disfunção se inicia. Há alterações em suas estruturas, os tecidos a sua volta também sofrem alterações, há hipomobilidade, dor e espasmo muscular. As articulações ao redor assim como os tecidos moles, se adaptam à disfunção gerando outras complicações. Assim se propaga a disfunção.
Acredita-se atualmente que a articulação sacroilíaca seja responsável por grande parte dos casos de dor lombosacral, talvez em até 40% dos casos.
Materiais e Métodos
Foram utilizados testes específicos para determinar se paciente possui a disfunção ou não.
Caracterização do estudo
Estudo observacional transversal prospectivo.
Caracterização da População e Amostra
População: Atletas de Futsal, do time “Atlético Futsal”, da cidade de Entre Rios do Oeste/Pr.
Amostra: Atletas de futsal, do time “Atlético Futsal”, da cidade de Entre Rios do Oeste/Pr com idade entre 18 a 22 anos.
Critérios de Inclusão: 1) Interesse em participar; 2) Assinar termo de consentimento; 2) Ser atleta de futsal há pelo menos cinco anos.
Critérios de Exclusão: 1) Respeito a liberdade de recusa; 2) Ter história confirmada clinicamente de lesão em coluna sacroilíaca que não seja decorrente do futsal; 3) Menores de dezoito anos; 4) Treinar menos de uma hora e meia por dia.
Caracterização das variáveis
“Incidência de disfunção sacroilíaca”.
Procedimentos metodológicos
Para realizarmos o objetivo citado, será feita uma análise quantitativa, onde serão considerados sujeito da pesquisa, os atletas que se dispuserem a assinar o termo de Consentimento bem como responder a um questionário previamente elaborado.
Lembrando que os atletas deverão estar trajados de roupa de banho.
Exames, pontos de referências
Segundo BIENFAIT, na posição em pé e no plano sagital as espinhas ilíacas antero superior (E.I.A.S) e as espinhas ilíacas postero inferior (E.I.P.I) se situam no mesmo plano horizontal. Há uma tolerância de 1 cm de retroversão no homem, cuja bacia é alta. Se a E.I.A.S. for mais baixa do que a E.I.P.I. a cintura pélvica está em anteversão e a coluna lombar está em lordose (flexão). Se a E.I.A.S. for mais alta do que a E.I.P.I. a cintura pélvica está em retroversão e a coluna lombar em cifose (extensão)
Teste de Gillet
O examinador fica atrás do examinado, e posiciona seus polegares na espinha ilíaca póstero-superior, em condições normais a crista ilíaca antero-superior esta alinhada com a crista ilíaca póstero-inferior. No teste pedimos para o paciente fazer flexão de tronco. A referência é a crista ilíaca póstero-superior, no momento do movimento primeiro ela desce e depois ela sobe. A articulação que está com problema só sobe, ou seja, ela não desce.
Teste de Gaenslen
O teste é realizado com o examinado em decúbito dorsal, com uma das pernas para fora do divã, e traciona-se o membro contra o divã, e se houver dor na região sacro-ilíaca nesta manobra, o teste será positivo.
Teste de Rotação de Quadril
O examinado se deita em posição supina, com os maléolos mediais se tocando mutuamente. A posição dos maléolos mediais do lado a ser testado é determinada em relação ao maléolo medial oposto. A perna do lado testado é abduzida e girada externamente até o seu máximo. Em seguida, a perna é devolvida a posição neutra. Normalmente o que se espera é um alongamento aparente da perna do lado testado. Quando há disfunção de articulação na articulação sacroilíaca, a defesa de proteção da musculatura que há sobre a articulação sacroilíaca impede o deslocamento caudal do ílio e não ocorre este alongamento aparente.
Teste Supino/Sentado
Com o examinado na posição supina, é medido o comprimento de cada membro inferior. O examinado é solicitado a se sentar. Havendo um alongamento aparente de um dos membros, isso poderia sugerir uma disfunção do sacroilíaco.
Resultados
O gráfico mostra que 42% dos atletas o teste foi Positivo e em 58% o teste foi negativo.
Conclusão
Concluímos que, de todos os atletas que aceitaram participar da pesquisa 42% o resultado foi positivo e em 58% o resultado foi negativo, sendo que, o número total de atletas participantes foi 12.
Referências Bibliográficas
GRAY, Donald J., GARDNER, Ernest, O’RAHILLY, Ronan. Anatomia- Estudo Regional do Corpo Humano, 4. ed, 1988.
BIENFAIT, M. Bases Elementares Técnicas de Terapia Manual e Osteopatia. 2° Edição. São Paulo: Editora Summus, 1997
KENDALL, F.P., KENDALL, E.M., PROVANCE, P.G., Músculos: provas e funções. 4ºed. Trad. Lilia Breternitz Ribeiro. São Paulo: Manole, 1995.
KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular, Vol. 3, 5. ed, 1990.
DONTIGNY, Richard L. Function and pathomechanics of the sacroiliac joint: a review. Physical Therapy 65(1): 35-43, 1985.
AITKEN, G. S. Síndrome da disfunção lombopélvica. In: GRIEVE, Gregory. Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral. 1 ed., 1994.
TULBERG, T., et al. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 23(10): 1124-1128, 1998.
RIBEIRO, S., SCHMIDT, A.P., WURFF, P.W.D, – Disfunção sacroilíaca – Artigo de Revisão; ACTA ORTOP BRAS; Abril/Junho 2003.