Autoria: Juliana Klart
PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL
2006/02
1 Introdução
Neste trabalho abordaremos o tema xeroderma pigmentoso, citando sua definição, suas alterações, seu diagnostico e tratamento, podendo assim elaborar um estudo resumido afim de ser repassado aos nossos colegas o que tal patologia pode causar no organismo humano e procurando ao término do mesmo estar ciente que cada patologia é de grande interesse para todos, pois irá proporcionar um aperfeiçoamento em nossos conhecimentos científicos.
2 Objetivos
2.1 Objetivo Geral
Conhecer a patologia, suas alterações clínicas e saber fazer um diagnóstico preciso de tal patologia.
2.2 Objetivos Específicos
Definir o que o xeroderma pigmentoso;
Relatar suas alterações clínicas;
Analisar o diagnóstico e tratamento da patologia.
3 Xeroderma Pigmentoso
Esta síndrome apresenta grande heterogeneidade genética relacionada ao defeito na via de reparo do DNA aos efeitos da radiação ultravioleta e certos agentes carcinogênicos químicos. Ensaios de complementação celular indicaram a existência de sete genes envolvidos: XPA a XPG, além desses há um tipo XP Variante que apresenta reparo normal, porém deficiência na fita de DNA polimerase envolvido.
O XP afeta igualmente ambos os sexos, apresentando maior prevalência nas populações de elevada taxa de consangüinidade, como japoneses, árabes e judeus. Nos EUA e Europa sua freqüência é de cerca de 1 caso para cada 250.000 indivíduos e no Japão é de 1 caso para cada 40.000 indivíduos.
Sua distribuição é universal, atingindo indistintamente a ambos os sexos e podendo surgir em qualquer raça.
Essa entidade é de caráter autossômica recessivo. Pouco ou mesmo nenhuma manifestação estará presente por ocasião do nascimento. Suas manifestações só irão surgir mais tardiamente, visto que são secundarias as alterações metabólicas e não como se supõe decorrentes de uma alteração direta como conseqüência de malformação estrutural. Isto é o que se verifica em geral no xeroderma pigmentoso, que não apresenta lesão cutânea por ocasião do nascimento as manifestações clínicas só irão ter início por volta do 1º ou 2º ano de vida.
Os pacientes portadores desta síndrome apresentam elevada fotossensibilidade nas regiões da pele expostas à luz solar, resultando em um aumento da incidência de câncer de pele e alterações oftalmológicas. Anormalidades neurológicas progressivas podem ocorrer em cerca de 20% dos casos e aumento da freqüência de neoplasias não-cutâneas são relatadas.
4 Alterações clínicas
4.1 Alterações Cutâneas
As lesões cutâneas estão presentes nos primeiros anos de vida evoluindo de forma lenta e progressiva e estão diretamente relacionadas à exposição solar; aos 18 meses cerca de 50% dos indivíduos afetados apresentam lesões cutâneas nas áreas de exposição solar, aos quatro anos cerca de 75%, e aos 15 anos, 95%.
Como as lesões cutâneas, mucosas e oculares refletem a ação nociva da luz solar o comprometimento do sistema nervoso demonstra heterogeneidade da doença: tendo as alterações clínicas evolução variável e prognóstico sempre agravado pelo surgimento das neoplasias.
A pele normal ao nascimento apresenta, a partir do 1º ano de vida, as primeiras reações à luz solar em 75% dos casos. Um pequeno grupo de pacientes entre 5 a 25 % só irá apresentar quadro eritematoso atípico no período da adolescência.
As áreas do tegumento cutâneo mais expostas irão reagir de maneira exacerbada a luminosidade sob a forma de eritema intenso e prolongado com edema e até mesmo bolhas que também podem aparecer nas áreas cobertas. Aos dois anos de vida aparecem manchas hipercrômicas estando a pele ressecada nas áreas expostas. Mais tarde surgem em certos locais da pele atrofia seguidas de discromias finas telangiectasias adquirindo um aspecto poiquilodermico característico da doença. Pouco a pouco aparecem nestes locais pequenas proeminências fortemente pigmentadas as ceratoses com aspecto verrucoso que aumentam em número e tamanho.
O aparecimento dos tumores cutâneos irá modificar o prognóstico da doença, caracterizando a sua gravidade. Em torno dos três ou quatro anos de vida ou às vezes um pouco mais tarde na adolescência, principalmente nas áreas que ficaram mais expostas, a radiação solar, surgem os basalóides e epidermóides, principalmente em áreas onde se encontram lesões ceratosicas ou atróficas.
4.2 Alteração Oral
A pele ao redor da cavidade oral como em qualquer parte da face, está sujeita a atrofia devido as sucessivas exposições ao sol. Em alguns pacientes com xeroderma pigmentoso isto pode resultar em incapacidade de abrir completamente a boca, dado o espessamento ao redor da mesma.
As lesões orais são muito freqüentes no xeroderma pigmentoso. Todas as manifestações que surgem no tegumento cutâneo também podem ocorrer nos lábios. O epitelioma espinocelular desenvolve-se tanto na língua como na mucosa jugal.
4.3 Alterações Oftalmológicas
O tecido ocular, as pálpebras conjuntiva e córnea recebem significativa quantidade de ultravioleta. Por outro lado estes tecidos servem de proteção para as estruturas mais internas, íris, cristalino e retina.
Um dos primeiros sintomas que ocorre é a fotofobia: nas pálpebras pode correr ectrópio (desvio para fora do bordo livre da pálpebra) e/ou entrópio (reviramento da pálpebra para dentro) e as vezes até desnutrição da mesma. Pode ainda ocorrer conjuntivite, ceratite e até neoplasias, sendo o tipo mais comum o epidermóide.
4.4 Alterações Neurológicas
Cerca de 20% dos indivíduos afetados apresentam alterações neurológicas: retardo mental, microcefalia, surdez neuro-sensorial, hiporeflexia, espasticidade e ataxia.
A deficiência mental em grau variável é um dos mais freqüentes quadros neurológicos. Enquanto algumas crianças e adultos com XP estão mentalmente aptas, outros são completamente débeis. Aproximadamente 15% dos pacientes apresentam esta forma de “idiotia xerodermica” com fotofobia intensa que se caracteriza por morte prematura dos neurônios do sistema nervoso central, retardo mental progressivo, ataxia cerebelar e perda da audição. Para alguns autores a idiotia xerodermica é considerada como síndrome de DeSanctis – Cacchione: no entanto esta síndrome tem sido descrita como uma entidade nosológica própria, consistindo de manifestações cutâneas do XP microcefalia com deficiência mental progressiva, retardo no crescimento físico e no desenvolvimento sexual, perda da audição coreoatctose, ataxia e eventualmente quadriparesia com encurtamento no tendão de Aquilles.
Outras manifestações podem ocorrer de maneira excepcional e dentre elas encontramos epilepsia, surdez, espasticidade, hiporreflexia, paralisias tumorais cerebrais e alterações no eletroencefalograma.
4.5 Outras Alterações
É descrito hipodesenvolvimento sexual, nanismo e aumento do risco de outras neoplasias como tumores cerebrais, gástricos, pulmonares e leucemia em pacientes com XP.
5 Genes Envolvidos
Os genes alterados no XP são os envolvidos no reparo por excisão de nucleotídeos, quando ocorre dano no DNA pela radiação ultravioleta. Participam desse sistema de reparo oito genes: sete genes estão envolvidos diretamente no reparo por excisão de nucleotídeos (XPA, XPB, XPC, XPD, XPE, XPF e XPG) e um gene está envolvido no reparo após a síntese (subtipo variante, XPV). Existe uma correlação genótipo-fenótipo, cerca de 90% dos casos possivelmente estão relacionados à mutação nos grupos A, C, D e V. Os grupos F e G apresentam alterações oculares e cutâneas leves, os grupos C, E, F, G e V raramente apresentam alterações neurológicas, o grupo A tem o quadro clínico mais grave, com tumores de aparecimento mais precoce e doença neurológica e o grupo C está associado com o aparecimento de melanoma.
Quadro 1 – Possível localização do gene, mecanismo de reparo alterado e fenótipo no XP.
Gene Cromossomo
Mecanismo alterado
Alterações cutâneas
Alterações oftalmológicas
Alterações neurológicas
XPA 9q22.3 Reconhecimento do dano no DNA +
+
+
XPB 2q21 Fator de transcrição TFIIH +
+
+
XPC 3p25.1 Endonuclease +/melanoma
+
–
XPD 19q13.2 Fator de transcrição THIIH +
+
tardias
XPE 11p12 Endonuclease +
+
mínimas
XPF 16p13 Reconhecimento do dano no DNA +
–
raras
XPG 13q33 Endonuclease leves
–
–
XPV 6p21.1 DNA polimerase +
+
–
6 Diagnóstico
O diagnóstico do XP é baseado nos achados clínicos da doença. Testes clínicos laboratoriais geralmente são normais. O diagnóstico pode ser confirmado por testes laboratoriais especiais através da análise do dano do reparo de DNA em células de culturas expostas à radiação ultravioleta obtido no pré-natal com material colhido na amniocentese.
O diagnóstico diferencial é necessário com porfiria, Síndrome de Cockayne, Síndrome de Bloom e Síndrome de Rothmund Thomson, Síndrome de Peutz Jeghers.
7 Tratamento
O XP é uma doença incurável, a abordagem mais importante é a proteção da pele e mucosas à exposição à radiação ultravioleta. O paciente deve evitar atividades externas durante o dia, utilizar barreiras de proteção como roupas especiais, bloqueador solar, óculos escuros e chapéu.
O exame dermatológico deve ser rotineiro a depender da expressão clínica, sendo que todos os familiares devem ser examinados e orientados a realizar auto-exame da pele para a detecção precoce de lesões. Na existência de lesões proceder conforme propedêutica preconizada, para lesões precoces: tratamentos cáusticos, medicamentos tópicos, cirúrgicos e ou crioterapia com nitrogênio liquido; para lesões tumorais: cirurgia, radioterapia, quimioterapia e ou laserterapia. Tem sido utilizado retinóides orais na tentativa de reduzir e prevenir lesões com resultados ainda difíceis de se quantificar. O uso da radioterapia deve ser reservado para tratamento paliativo, uma vez que pode induzir a formação de novas lesões. Está em estudo a utilização do denVT4 endonuclease tópico (terapia genética). Os pacientes devem ter acompanhamento semestral ou anual oftalmológico e neurológico. É imprescindível o aconselhamento genético e o suporte psicossocial destes indivíduos.
8 Conclusão
O estudo sobre o xeroderma pigmentoso foi de grande valia para nossos conhecimentos, pois agora estamos cientes o que é, e como podemos diferenciar de outras patologias.
Estes seminários são muito importante para cada um de nós pois temos a oportunidade de saber um pouco mais sobre diferentes patologias genéticas que existem em nosso meio e não temos noção do que seja, agora podemos ter em mente o quanto a genética é importante para nossa vida.
9 Referências
1 VIEIRA SC, LARA JRL, LOPES MMF, TESHIROGI EY, CALVIS LA. Xeroderma pigmentoso: Experiência do Hospital AC Camargo.Acta Oncol. Bras 1997; 17: 62-6.
2 LLEREBA Jr JC. Síndromes de predisposição ao câncer associado a defeitos de reparo do DNA. In: Louro ID. Genética molecular do câncer. São Paulo, MSG Produção Editorial, 2002:129-42.
3 KRAEMER KH. Cellular hypersensitivity and DNA repair. In: Freedberg IM, Eisen AZ. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. New Yorl, McGraw-Hill, 2003:1791-811.
4 TANG LY. Xeroderma pigmentosum p48 gene entrances global genomic repair and supresses UVinduced mutagenesis. Molec Cel 2000; 5: 737-44.
5 DUBAELE S, DE SANTIS LP, BIENSTOCK RT. Basal transcriptin defect discriminates between xeroderma pigmentosum and trichothiodystrophy in XPD patients. Mol Cell 2003;11:1635-46.
6 ISHIBASHI T, KIMURA S, YAMAMOTO T. Rice UV – damaged DNA binding protein homologues are most abundant in proliferating tissues. Gene 2003; 308:79-87.
7 www.anaisdedermatologia.org.br/artigo?artigo_id=718 – 4k acesso em 28/08/2006
8 www.abcdasaude.com.br acesso em 28/08/2006