Autoria: Ana Paula de Souza
Trauma Toracico
INTRODUÇÃO
O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, a sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do numero e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores.
As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário. Do 1º grupo fazem parte: obstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco. Já, no 2º grupo, incluem-se: contusão pulmonar, contusão miocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática do diafragma, laceração traqueobrônquica e laceração esofágica.
É causa direta de cerca de 25% das mortes traumáticas, visto que este segmento corpóreo aloja órgãos de vital importância, como o coração, os pulmões, os grandes vasos (aorta, artéria pulmonar), que muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao óbito. Aproximadamente 50% das mortes por trauma tem alguma lesão torácica associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evolução, enquanto 15% restantes tem uma alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de trauma (ex: TCE).
Classicamente, os traumatismos torácicos se classificam em abertos (penetrantes ou não) e fechados. No entanto, essa classificação não tem grande valor prático, pois qualquer destes tipos pode causar lesões em qualquer víscera torácica, tornando-se pouco confiável para o norteamento terapêutico.
FISIOPATOLOGIA
A hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico. A hipóxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc), e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). a hipercarbia implica em hipoventilação. Agudamente, a hipóxia é mais importante. A acidose é causada pela ventilação inadequada, por alterações nas relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível da consciência, etc. já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos (choque).
CLASSIFICAÇÃO
Quanto ao tipo de lesão: como já mencionado anteriormente, divide-se em:
Aberto: são os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos.
Quanto ao agente causal:
FAF: Ferimento por arma de fogo.
FAB: Ferimento por arma branca.
Acidentes automobilísticos.
Outros.
Quanto à manifestação clínica:
Pneumotórax (hipertensivo ou não).
Hemotórax.
Tamponamento cardíaco.
Contusão pulmonar.
Lesão de grandes vasos (artéria aorta, pulmonar, veia cava)
MECANISMOS DE LESÃO
Muitas vezes fica difícil isolar um único mecanismo de lesão, mas para um melhor entendimento, dividiremos em quatro os principais mecanismos, são eles:
Trauma Direto: neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o individuo, ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom prognóstico.
Trauma por compressão: este mecanismo é muito comum em desmoronamento, construção civil, escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões externas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto anteriormente ( o acidentado, na eminência do trauma, prende a respiração, fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar). No momento do choque, a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios.
Trauma por desaceleração (ou contusão): caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitario o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá algia local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (Rx de tórax com aspecto fioconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispnéia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves). A insuficiência cardíaca deve ser tratada com diurético, digital a suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas com antiarritmicos específicos. Além disso, devem ser feitos RX seriados até 48h após o trauma. Seu diagnóstico é feito, basicamente, através da clinica, de ECG e de dosagens de enzimas cardíacas de modo seriado. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa à desaceleração rápida da caixa torácica com continuação do movimento dos órgãos intra-toracicos, pela lei da inércia. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o individuo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valava aórtica. No momento da diástole ventricular ( quando a valva está fechada), pela inércia vertical, ocorre um a grande força exercida pelo volume de sangue à montante da valva, forçando-a, causando seu rompimento.
Traumas penetrantes: (FAB e FAF são seus tipos mais comuns). É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objeto pontiagudo, estilhaços de explosões, projéteis de armas de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e demais difícil tratamento.
AVALIAÇÃO INICIAL DAS LESÕES TRAUMÁTICAS TORACICAS
O Atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns aos vários tipos de traumas ( ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequada, evitando, assim as deficiências respiratórias e circulatórias pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica).
Mais especificamente o trauma torácico leva com freqüência a hipóxia tecidual. Esta é resultado de um dos fatores abaixo, ou da associação destes, que são:
Queda do volume sanguíneo circulante
Distúrbio na ventilação pulmonar
Contusão pulmonar
Alterações do espaço pleural
Desse modo, os seguintes itens deverão ser avaliados:
Vias aéreas: aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). Se identificada alguma obstrução, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilação ( elevação do mento e tração da mandíbula, uso de cânula orofaríngea ou nasofaringea, traqueostomia). Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula, batimentos da asa do nariz. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência.
Respiração: fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório, através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico, simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo. Nesta fase, também deve se suspeitar, frente a sintomas característicos, de pneumotórax hipertensivos e tamponamento cardíaco, pois são lesões que se não identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao óbito).
Circulação: para sua avaliação, faz-se monitorização da pressão arterial, do pulso ( qualidade, freqüência, regularidade: ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulso radial e pedioso ), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muitos úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das lesões que mais comumente acomete o segmento torácico, dando ênfase a suas etiologias, diagnósticos e tratamentos.
PROCEDIMENTOS MÉDICOS
Toracotomia: para as lesões que, potencialmente coloque em risco a vida do paciente, este poderá eventualmente, ser um procedimento necessário. A massagem cardíaca externa convencional e de parada cardíaca ou dissociação eletromecânica é inefetiva em pacientes hipovolemicos. Os paciente que chegam com perdas volêmicas maciças ( perda maior que 1500ml ou 100 a 200ml/h. de sangue contínuo na drenagem ), com lesão penetrante em região precordial ( área de Ziedler, área de projeção do coração e dos grandes vasos, ex: ferimento miocárdico em vasos da base ), sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica, podem ser candidatos a toracotomia na sala de emergência em casos de lesão do parênquima ou do hilo pulmonar, do brônquio; caso de laceração de parede costal; casos de quilotórax; lesões de artérias intercostais, de esôfago. Presumindo-se que um cirurgião que esteja presente deve ser realizada uma toracotomia anterior esquerda com clampeamento da aórta torácica descendente, devendo ser indicada à massagem cardíaca aberta, paralelamente a reposição do volume intravascular.
Drenagem torácica: Em casos de hemorragia intratorácica ou pneumotórax, antes de um procedimento mais invasivo, opta-se pela drenagem ( 85% dos casos), nesse caso é realizada com um tubo plástico multifenestrado no 6º ou 7º espaço intercostal, na linha auxiliar média sob sistema de selo d’agua. Outras indicações para o uso do dreno de tórax seriam: 1) – Suspeita de lesão pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam ser transferidos por transporte aéreo ou terrestre, 2) – Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras lesões, nos quais se suspeita de lesão pulmonar significativa, 3) – Pacientes que necessitam de ventilação com pressão positiva nos quais se suspeite de lesão torácica importante.
Toracocentese: é uma punção realizada na altura do 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular, indicada em casos de pneumotórax hipertensivo.
FRATURAS
São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção.
As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressões, as espícolas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável e de lesões de órgãos internos.
Fraturas de costelas: As costelas são as estruturas mais comumente lesadas da caixa torácica. A dor provoca restrição a ventilação e consequentemente acúmulo de secreção traqueo brônquica. A atelectasia e a pneumonia podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doença pulmonar pré-existente. Quando fraturadas as três primeiras costelas indicam maior incidência de lesão da coluna cérvico-dorsal, traqueais e vasculares e por isso, a mortalidade pode chegar a 50%. A cintura escapular confere proteção relativa as costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas apenas quando o trauma é de grande violência. Quando a fratura do primeiro arco associada com e segundo ou terceiro aros, deve-se sempre fazer uma endoscopia e nela pesquise lesão esofágica ou traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do primeiro arco costal será mais dificilmente encontrada lesão esofágica ou traqueal. Já as costelas intermediarias (4º a 9º) sofrem a maioria dos traumas contusos, a força aplicada diretamente sobre as costelas tende a fratura-las e a direcionar procedimentos fraturados para dentro do tórax, aumenta desse modo, o risco de lesões intratorácicos, tais como o pneumotórax. No caso de fraturas das últimas costelas (da 10º a 12º) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplênico, diagnóstico das fraturas é dado pela sensibilidade e dor a palpação onde se nota também a crepitação óssea e também por uma possível deformidade palpável ou visível. Esse diagnóstico é confirmado pelo RX simples de tórax e também poderá evidenciar alguma outra lesão intratorácica. O tratamento dessa lesão costal é baseado no controle da dor, feito através de opiáceos , analgésicos ou infiltrações .
Afundamentos: O afundamento do tórax se dá quando há fratura de várias costelas em múltiplos pontos, levando ao chamado “tórax oscilante”. Como são em geral, posteriores ou laterais seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem perfuração pulmonar. Já as inferiores como mencionados anteriormente poderão causar lesão em fígado ou baço, e as mais superiores em traquéia ou esôfago. O movimento do tórax é assimétrico e descordenado, a algia associada à restrição dos movimentos respiratórios e a lesão do parênquima pulmonar, contribuem para e hipóxia do paciente.
Fraturas do esterno: São lesões raras mais de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca, traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisados concomitantemente. A algia intensa, o aumento de volume e as crepitações ósseas aos movimentos respiratórios nos orientam para esse diagnóstico, que é confirmado com exame radiológico.
Fraturas da clavícula: Apresentam pouca dificuldade de diagnóstico, se o paciente for visto logo após a lesão a deformidade clínica é óbvia e pode ser fora de proporção à quantidade de desconforto que o paciente experimenta. Fragmento proximal está desviado para cima e para trás e pode erguer e esticar a pele. O paciente usualmente se apresenta imobilizando a extremidade comprometida, porque qualquer movimento provoca dor. Embora a deformidade inicial possa ser óbvia mais tarde com tumefação aguda dos tecidos moles e hemorragia a deformidade pode ficar oculta.
ALTERAÇÕES DA CAVIDADE PLEURAL
PNEUMOTORAX
O pneumotórax é definido como o acúmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parênquima pulmonar e prejudicando a respiração.
Aberto: é caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente ( solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre as pressões atmosféricas e intratorácicas, o que ocasionará, em última instância o colapso pulmonar, queda da hematose de uma hipóxia aguda. Se o diâmetro dessa abertura for de aproximadamente 2/3 do diâmetro da traquéia ou superior a esse valor o ar entrará, preferencialmente por esse orifício, proporcionando uma maior gravidade. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimento por arma de fogo ou arma branca, já que nesse caso os músculos da parede torácica tamponam a lesão. Os sinais e sintomas comuns são: 1) – Traumatopnéia: caracteriza-se por saída de ar pelo orifício da lesão; 2) – Mecanismo pendular: passagem de ar do pulmão não lesado para o pulmão lesado e ocorre quando durante a inspiração o pulmão lesado tende a se colabar e na expiração a se expandir. 3) – Dispnéia; 4) – Taquicardia; 5) – Ausência de murmúrio vesicular; 6) Hipertimpanismo.
Simples: o pneumotórax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contusão torácica. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular. O tratamento preconizado para ele é (ATLS) é a drenagem pleural feita no 5º ou 6º espaço intercostal na linha auxiliar média, a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d’água é indicado uma aspiração continua com 20 a 30 cm de água de pressão.
Hipertensivo: É uma lesão grave que põe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve ser tratado com extrema urgência. Ocorre quando há vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”( geralmente por fratura do arco costal). O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. Pode ocorrer óbito rápido devido à compressão do parênquima lateral, que leva a hipóxia. As causas mais comuns de pneumotórax hipertensivo são a ventilação mecânica, com pressão expiratória final positiva, o pneumotórax espontâneo pela ruptura de uma bolha de enfisema com cicatrização deficiente e o trauma contuso de tórax. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia, ausência de murmúrio vesicular unilateral, extensão das veias do pescoço, hipersonoridade. Pela semelhança dos sintomas, o pneumotórax hipertensivo pode inicialmente ser confundido com tamponamento cardíaco. Contudo ele é mais comum. A diferenciação pode ser feita pelo timpanismo notado a percussão sobre o hemitórax.
HEMOTÓRAX
O hemotórax é definido como coleção de sangue na cavidade torácica (acúmulo de mais de 1500ml). Suas etiologias mais freqüentes são: lesão da artéria intercostal, laceração do parênquima pulmonar (que geralmente é periférica), lesões em vasos da base, e lesão cardíaca. O hemotórax é assintomático até que dê choque hipovolêmico. O diagnóstico do hemotórax é dado pela diminuição de expansibilidade torácica, dispnéia, diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares e pela maciez ou submaciez de base pulmonar à percussão. Seu tratamento consiste na drenagem torácica ou toracotomia, dependendo da gravidade. É importante dizer que a drenagem torácica com autotransfusão resolve cerca de 85% dos casos, enquanto 15% destes são solucionados por outros procedimentos.
QUILOTORAX
O quilotorax é o acúmulo de liquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acontece o ducto torácico. O diagnóstico é semelhante ao do hemotórax, porem quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e rico em células linfóides, é caracterizado o quilotorax. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, completando por uma dieta rica em triglicérides, que aceleram a cicatrização da lesão do ducto.
TRAUMATISMO CARDÍACO
Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca, as quais põe em grande risco a vida do paciente.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas diretas, levando a restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso, que diminui a pré-carga. O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessa situação ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular, causando um grande déficit da “bomba” cardíaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena.
CONTUSÃO CARDÍACA
Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devida á contusão de parede torácica e a fraturas de esterno e de costelas. O diagnóstico é feito pela intensa dor torácica, pela dosagem de enzimas cardíacas (TGO,CKMB,CPK), pela história do trauma e pelo traçado do ECG, que pode mostrar desnivelamento do segmento ST, fibrilação atrial, bloqueio de ramo direto. A elevação da pressão venosa central, na ausência de uma causa obvia, pode indicar disfunção ventricular direta secundária à contusão. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorização cardíaca em regime de UTI.
CONTUSÃO PULMONAR
A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal . a insuficiência respiratória pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações á medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem intubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipoxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de intubação precoce e de ventilação mecânica.
LESÃO DE GRANDES VASOS
A desaceleração brusca pode levar à ruptura total ou parcial da aorta, pela aplicação de uma força de cisalhamento em seus pontos de fixação. Além deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos são os penetrantes, principalmente os que indiquem em terço superior do tórax. Somente 20% dos pacientes com lesão aórtica chegam vivos ao hospital e correspondem aqueles que mantiveram a integridade da intima arterial.
Se o mecanismo de trauma sugerir uma lesão de aorta, deve-se estabelecer outros parâmetros, como pressão arterial, que pode estar diminuindo e desigual, bem como a presença de sopros na área de projeção da aorta. O tratamento se baseia na reparação cirúrgica direta.
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
A ruptura traumática do diafragma é mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimento de alças intestinais, do estomago ou de SNG facilita a sua identificação. Uma hérnia do lado direito fica praticamente obliterada pelo fígado, o que dificulta o diagnóstico. O trauma contuso produz ruptura radicais grandes que levam a herniação. O trauma penetrante produz perfurações pequenas que levam algum tempo, às vezes anos, para resultar em hérnias diafragmáticas.
Trauma torácico fechado – paciente idoso vítima de atropelamento. Observamos na primeira figura a presença de placas calcificadas na pleura parietal e nas fotos seguintes o pulmão, diafragma roto e o fígado.
LACERAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA
As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento), ferimento transfixante no mediastino médio superior e compressão torácica intensa. O diagnóstico é dado, principalmente, pela historia clínica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d´água, por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no inicio do quadro clínico.
Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se da espontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá necessidade de uma toracotomia postero-lateral direito. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o pneumotórax hipertensivo.
LESÃO ESOFÁGICA
Dentre as possíveis etiologias que podem levar a lesões esofágicas, os ferimento penetrantes são o e maior destaque em qualquer porção do esôfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias, que podem acometer as porções mais inferiores do esôfago. Uma delas é a síndrome de BOERHEAVE ou pós emética, a qual leva a um rompimento total ou parcial da parede postero lateral do esôfago, devido a violentas náuseas ou vômitos, muitas vezes decorrente de traumas crânio-encefalico associados. Esses vômitos violentíssimos elevam subitamente a pressão intraluminal esofágica, resultando nessa ruptura espontânea. Do mesmo modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da pressão abdominal, podendo levar a lesões lineares do terço inferior do esôfago torácico.
Na associação de ferimentos penetrantes da traquéia e do esôfago, tem-se preconizado a interposição de um segmento de pulmão, evitando assim, as fístulas traqueo-esofagicas, as quais demonstram péssimo prognóstico.
FISIOPATOLOGIA DA MORTE PRECOCE NO TRAUMATISMO TORACICO
O mecanismo básico da morte precoce no traumatismo torácico é a parada cardíaca anóxica. Esta anóxia pode ser provocada tanto por distúrbios respiratórios, quanto por distúrbios circulatórios ou por ambos.
Nos distúrbios respiratórios, o sangue circula normalmente, mas não é oxigenado. Ele pode ser causado por obstrução das vias respiratórias, por aspiração de sangue, vômitos e corpos estranhos, os quais impedem a chegada do oxigênio aos alvéolos. Mas raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultado numa obstrução funcional. Outra causa muito importante de distúrbios respiratórios são as alterações do espaço pleural, como pneumotórax, principalmente o hipertensivo e hemotórax, os quais impedem a expansão pulmonar, prejudicando a ventilação. Em lesões extensas da caixa torácica que causam tórax oscilante, também pode ocorrer uma insuficiência, pois não são gerados gradientes pressóricos adequados para ventilação alveolar.
Já nos distúrbios ventilatórios, o sangue não esta “disponível” para ser oxigenado no pulmão, levando igualmente a anóxia tecidual. Uma grande causa de distúrbio circulatório é a hemorrágica, geralmente por acometimento de grandes vasos, parênquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque. Outra causa é o tamponamento cardíaco, que resulta em uma grande queda do débito cardíaco, resultando em anóxia tecidual.
MECANISMOS PROFILÁTICOS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS
Infelizmente, não cabe a equipe de saúde o papel de prevenir as lesões traumáticas, mas sim o de alertar as autoridades para a importância dessa prevenção. Deve haver então, um maior rigor no cumprimento das normas de segurança no trabalho, como em construções civis, industrias, com o objetivo de prevenir ou mesmo atenuar os possíveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torácico, resultando em grande morbidade e mortalidade.
Na área automobilística, o uso de cinto de segurança deve ser amplamente divulgado tanto nas rodovias, quanto nas cidades e a combinação da direção com o álcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismo muito efetivo é o Air Bag, que segundo estudos realizados na Alemanha, mostrou que este mecanismo tem reduzido bruscamente as lesões crânio-encefalicas, cervicais e torácicas.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Admitir o paciente na sala de emergência, pesquisando a história do trauma, relacionando com a possibilidade da lesão
Realizar as manobras necessárias para manter vias aéreas pérvias com cuidado com a coluna cervical
Administrar oxigênio úmido 10 a 12 litros /´ por máscara
Observar sinais de dificuldades respiratórias progressivas e examinar o tórax buscando sinais de lesões torácicas.
Na presença de pneumotórax aberto, providenciar o curativo valvulado
Examinar o paciente buscando por sinais de choque
Providenciar acessos venosos calibrosos, colher sangue para tipagem
Providenciar material necessário para punção e drenagem pleural
Providenciar material para intubação
Estar preparado para iniciar manobras de reanimação cardio-pulmonar s/n, ate a chegada do medico
Preparar equipamentos para suporte avançado, ventilador, monitor, desfibrilador.
NA OBSERVAÇÃO
Deve-se avaliar as queixas algicas do paciente e atentar para sedação excessiva e a supressão do aporte respiratório.
Ataduras torácicas podem diminuir a dor local gerada pelos movimentos
Gelo pode ser colocado sobre o local da fratura a fim de prevenir hemorragias e edema.
Em casos de drenagem torácica deve-se controlar o debito drenado e seus aspectos
Monitorizar ventilação
Observar intensificamente sangramentos
Monitorizar exames de HC, observando a contagem de leucócitos detectando possível infecção devido a lesões abertas, assim como Hb e Ht detectando possível hemorragia interna.
Monitorizar gasometria, identificando a saturação e índices de oxigênio e gás carbônico, para controlar a ventilação, evitando hipoxia e acidose metabólica e respiratória
Monitorizar intensamente o paciente para sinais e sintomas de lesões associadas.
CONCLUSÃO
Por tudo, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de ATLS, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação. O enfermeiro, no entanto, deve conhecer e ter habilidade nas avaliações primaria e secundaria a fim de atender adequadamente o lesado e na ausência de um médico poder preservar a vida do paciente. Também saber identificar as necessidades de cada lesão com o intuito de determinar as prioridades de sua assistência, além de trabalhar intensamente na profilaxia destes traumas, agindo como educadores na prevenção de acidentes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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