Transplante de Medula Óssea

Autoria: Aline de Sena

TRANSPLANTE DA MÉDULA ÓSSEA

COLETA DE MEDULA ÓSSEA

Avaliação do Receptor

Os critérios de elegibilidade incluem idade (geralmente abaixo de 55 para o TMO alogênico e menos de 65 para o autólogo) e a disponibilidade de uma medula óssea ou de uma fonte de célula matriz periférica adequada.

Antes do TMO, uma pesquisa intensiva certifica que a doença da paciente é tratável pelo transplante e que ele não tem limitações que aumentem o risco de mortalidade. Os critérios específicos podem variar entre os centros de transplante e os protocolos de tratamento, mas geralmente incluem:

Investigação da gravidade e do grau de manifestações de uma doença especifica atual.
Função cardíaca adequada: geralmente uma fração de ejeção ventricular esquerda superior a 45%.
Boa função pulmonar: geralmente uma capacidade expiratória forçada e capacidade vital forçada maiores que 50%.
Boa função renal: em geral,creatinina inferior a 2 mg/dL.
Boa função hepática: em geral , bilirrubina inferior a 2 mg/dL.
Ausência de infecções em atividade( incluindo o HIV)
Nenhuma patologia clinica grave concomitante ou descontrolada.

Avaliação do Doador

Uma vez que a doação óssea para o TMO alogênico ou singênico é um procedimento eletivo sem qualquer beneficio ao doador, deve-se ter grande cuidado para assegurar que este esteja apto para a cirurgia e compreenda os possiveis riscos. Em geral,a investigação inclui:

Anamnese clinica exame físico completos
Radiografia do tórax
Eletrocardiograma
Avaliação laboratorial ( hemograma completo , bioquimica, pesquisa de CMV, hepatite B, hepatite C, HIV e sifilis, determinação do grupo ABO e Rh ,estudos de coagulação).
Deve-se obter o consentimento formal, incluindo as possiveis complicações no doador. As complicações relativamente mais comuns:

Equimose
Dor nos locais de aspiração
Sangramento leve
As complicações raras incluem:
Efeitos adversos da anestesia( geral, subdural ou epidural)
Infecções nos locais de aspiração
Dor persistente
Neuropatias transitórias
Em virtude da perda significativa de volemia e hemácias durante um procedimento de coleta,os doadores devem fornecer 1 ou 2 unidades de sangue autologo 1 a 3 semanas antes da cirurgia, as quais devem ser reinfundidas durante a coleta da medula se necessárias.

Procedimento de Coleta

Medula Óssea ( Autóloga ou Alogênica)

Feito sob anestesia epidural,subdural ou geral em condições estereis na sala de cirurgia.
É utilizada uma agulha de sapiração para puncionar a pele e depois várias vezes a crista ilíca sem sair da pele, retirando-se a medula em alíquotas de 2 a 5 mL( amostras).
A medula é colocada em seringas heparinizadas e filtrada para remoção de coágulos de fibrina e outros detritos
A medula pode ser infundida imediatamente, tratada e infundida ou congelada em uma solução cionservante contendo dimetilsulfóxido ( DMSO) até ser necessária.
A doação de medula óssea é um procedimento cirúrgico relativamente seguro com poucas complicações graves> uma revisão de 3.000casos comunicados ao International Bone Marrow Transplant Registry só constatou duas moprtes de doadores, nenhuma das quais resultou do procedimento de coleta em si.
Assistência ao Doador Depois da Coleta

Em geral, o procedimento é feito no mesmo dia, com o paciente recebendo alta depois de se recuperar da anestesia.
Observar as possiveis complicações ( sangramento, hipotensão decorrente da perda de liquido).
Instruir o paciente para retornar às atividades normais gradativamente na semana seguinte à doação.
Dizer ao paciente que mantenha os locais de aspiração limpos e secos e observar quanto a sinais de infecções( hiporemia, edema, calor ou secreção nos locais ,febre ,astenia).
Fazer uma boa analgesia( geralmente acetaminofeno com codeína) e ensinar ao paciente o controle da dor.
Providenciar a consulta de acompanhamento com o médico ,em 2 a 3 semanas, para realização de um hemograma completo

PREPARO E REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE

Preparo do Receptor

Instalar um cateter central de longa permanência para varios tratamentos endovenosos, nutrição parenteral total e flebotomias.
Administrar quimioterapia em altas doses ou radioterapia para:
Destruir células tumorais residuais.
Suprimir a resposta imunológica contra a medula nova.
Criar espaço na medula para as novas células.
Os sintomas imediatamente associados à quimioterapia de altas doses ou aos esquemas de radioterapia usados no TMO podem incluir:

Náuseas e vômitos graves ( em muitos esquemas)
Cardiomiopatia, cistite hemorrágica( com a ciclofosfamida)
Crises convulsivas
Febre, hiperemia generalizada, parotidite( com irradiação total do corpo)

Reinfusão da Medula Óssea

Medula Óssea Alogênica ABO Não- tratada

Administrada em 2 a 4 horas com uma grande bolsa de infusão de sangue, geralmente através de um cateter central calibroso.
O volume depende do tamanho do recptor e da celularidade de sua médula óssea; geralmente 500 a 2.000 mL.
As reações adversas imediatas possiveis geralmente têm relação com a sobrecarga de volume, reações alérgicas ou comprometimento do pulmão.
Deve haver pronta disponibilidade de medicamentos de emergência, e o receptor deve ser rigorosamente monitorado durante toda a infusão.

Medula Óssea Alogênica ABO Incompativel

A medula óssea ABO incompativel èr processada depois da coleta par se removerem hemácias incompativeis e plasma.
É administrada durante 2 a 4 horas com uma bolsa de infusão de sangue, geralmente através de um cateter central calibroso.
Em geral, o volume depois da remoção das hemácias é de 200 a 600 mL.
As possíveis reações adversas imediatas geralmente têm relação com reações alérgicas ou com a hemólise intravascular.
Deve haver pronta disponibilidade de medicamentos de emergência e o receptor deve ser rigorosamente monitorado durante a infusão.

Medula Óssea Alogênica Tratada

A medula óssea alogênica pode ser tratada antes da infusão por vários métodos que removam as células T, para impedir a DEVH. Os métodos incluem anticorpos monoclonais, centrifugação por contrafluxo e seleção positiva de células CD34+.

Estas manipulações podem alterar o volume total e resultar na retirada de hemácias e plasma.

Medula Óssea Autóloga

Esta é descongelada por imersão de água morna imediatamente antes de sua infusão.
É administrada por injeção IV lenta ou por pequenas bolsas de infusão.
O volume depende do tamanho do receptor e da quantidade de medula óssea coletada, geralmente 100 a 500mL.
As reações adversas imediatas geralmente têm relação com uso do DMSO como solução conservante e incluem reação de liberação de histamina, arritmias cardíacas, principalmente bradicardia e anafilaxia.
Assistência Pós-transplante

Considerações Gerais

Podfem ocorrer complicações importantes que requerem atendimento médico e de enfermagem especializados durante as primeiras semanas e meses após o TMO.

O atendimentos pela enfermagem visa a indentificação e tratamento precosse de problemas e inclui:

Avaliação fisicas e psicologica completa
Comunicação imediata do médico assitente, caso, sejam encontrados paramentros anormais
Tratamento especializados de problemas que possam ocorrer depois do TMO, como nauseas, vomitos, dor, fadiga, ansiedade, delirio.
Prevenção de infecção
Prevenção de sagramento
Complicação Hematopoieticas
Os pacientes que recebem TMO correm o risco de infecções bacterianas, virais e fungicas letais, em virtude de sua profunda imunossuspessão.

De maneira geral, esses pacientes são tratados em um ambiente protegido, que varia de aposentos hepafiltrados até um ambiente esteril isolado com fluxo de ar rigorosamente laminar

Outras intervenções prventivas variam muito e incluem procedimentos sostificados de desinfecção: dietas modificadas ou esteres; antiobioticos, antivirais e ntifungicos profilaticos culturas e vigilancia.

De maneira geral, omegacariocito é a ultima celula produzida pela medula ossea nova, e as plaquetometrias podem demorar meses ate retornarem ao normal.

Os pacientes submetidos ao TMO requerem a avaliação frequente dos sinaise sintomas de sagramentop visivel ou oculto, proteção contra ferimentos e ajuda de derivados contendo plaquetas

A anemia é uma complicação frequente em virtude de perda de hemacias por envelhecimento, destruição, sagramento e punções frequente.

Complicações Gastrintestinais

Pode sobreviver mucosite decorrente de quemioterapia de alta dose e da radioterapia, que destroi com rapidez as celulas em divisão incluido aquelas que revestem a boca e o esofago.

O tratamento inclui higiene oral meticulosa, analgesica local e sistema antibioticoterapia.
Podem ocorrer nauseas e vomitos de varias causas, incluido quimioterapia de alta dose,, infecção, hemorragia digestiva, DEVH ajuda e medicações.
O tratamento inclui intervemnções farmamacologicas e não-farmacologicas, reposição hidroeletrolitica e suporte das necessidaded nutricionais.
A diarreia pode ter varias causas, incluido quimioterapia de altas doses, infecção, hemorragia digestiva, DEVH e medicamentos
O tratamento inclui o uso cauteloso de antidiarreicos, reposição hidroeletrolitica, suporte das necessidades nutricionais, proteção da pele perirreal contra escoriação.
Complicações Renais e Geniturinarias

Ainsuficiencia renal pode ter varias causas, incluido toxidez medicamentos, infecção e isquemia
O tratamento inclui a manutenção de equilibrio hidroeletrooloitica a monitorização dos niveis dos medicamentos e a hemodialise
Pode ocorrer cistite hemorragica em decorrencia das altas doses de ciclofosfamida (Cytoxan) ou quando há certas viroses.
O tratamento inclui hidratação, hemoderivados, irrigação continua da bexiga e procedimentos invasivox como instlição de aluminio ou formalina.
Complicações Hepaticas

Pode ocorrer venooclusiva como resultado da lesão heptaica pela quimioterapia de alta dose e pela radioterapia; incidencia aproximada de 20%.
Os sinais e sintomas incluem hepatomegalia (geralmente dolorosa), bilirrubinemia, ganho de peso.
Pode evoluir para a encefalopatia hepatica, coagulopatias, com e morte em ate 50% dos pacientes com doeças venooclusiva.
Em geral, o tratamento visa a preveção de lesões adicionais e o tratamento dos sintomas.