Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Autor: Sérgio de Carvalho

Apresentação

Um acidente vascular cerebral (AVC), comumente conhecido como derrame, resulta da restrição na irrigação sangüínea ao cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas.

Clinicamente, diversas deficiências são possíveis, inclusive danos às funções motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem. As deficiências motoras se caracterizam por paralisia (hemiplegia), ou fraqueza (hemiparesia) no lado do corpo oposto ao local da lesão.

Freqüentemente o termo hemiplegia é empregado genericamente como referência a uma ampla variedade de problemas que resultam do AVC. A localização e a extensão exatas da lesão determinam o quadro neurológico apresentado por cada paciente.

Os AVCs oscilam desde leves até graves, e podem ser temporários ou permanentes.

I) Introdução

I.1)Epidemiologia

O AVC representa uma causa importante de incapacidade e morte nos Estados Unidos, estimativamente afetando 1.750.000 indivíduos e causando 180.000 mortes a cada ano. As taxas de prevalência na população geral (todas as idades combinadas) estão entre 4 e 6/1000, com taxas de incidência anual entre 1 e 2/1000. A incidência do AVC aumenta dramaticamente com a idade, atingindo importantes proporções após os 55 anos. Por exemplo, a taxa de incidência anual é de 3,5/1000 para indivíduos entre 55 e 64 anos, e 9/1000 para indivíduos entre 65 e 74 anos. Embora a maioria dos AVCs afete os mais idosos, uma porcentagem estimada de 20% dos AVCs ocorre em indivíduos abaixo dos 65 anos. AVC afeta homens e mulheres quase que igualmente, predominando mais em negros que em brancos, especialmente nas faixas etárias mais jovens. Estudos epidemiológicos revelaram um declínio constante na incidência dos AVCs desde a década de 40. Também foram observadas tendências descendentes similares na incidência das doenças cardiovasculares. O controle dos fatores de risco do AVC e a terapia hipertensiva têm sido implicados na contribuição para as aceleradas taxas de declínio.

I.2) Anatomia e Fisiologia

O metabolismo encefálico é quase exclusivamente aeróbio, de modo que os neurônios dependem da irrigação sangüínea contínua. Se o cérebro for privado de sangue, perde-se consciência em segundos, sendo que ocorrem lesões permanentes dentro de minutos. Talvez, devido à vulnerabilidade única do cérebro, a evolução tenha fornecido a ele uma irrigação sangüínea abundante e anatomicamente diversificada. O mecanismo fisiológico complexo garante que a irrigação sangüínea permaneça estável durante uma ampla gama de pressões arteriais, fenômeno denominado “auto-regulação”.

O sangue chega ao encéfalo por quatro vasos importantes. A artéria carótida direita emerge da artéria inominada, a artéria carótida esquerda, diretamente da aorta; elas passam pela parte frontal do pescoço e cada uma delas divide-se em duas, os ramos (artérias cerebrais anterior e média) irrigando os lobos frontal, parietal e temporal. As duas artérias anteriores do cérebro unem-se anteriormente através da artéria comunicante anterior, formando a parte anterior do círculo de Willis. Essa proteção significa que a estenose grave ou mesmo a oclusão de uma das artérias carótidas internas normalmente não ocasiona acidente vascular cerebral, uma vez que o sangue passa da direita para a esquerda (ou vice-versa), através da artéria comunicante anterior.

Há duas outras artérias, conhecidas como vertebrais, que são menores que as carótidas internas e são ramos dos vasos subclávios. Seu trajeto é em direção ao pescoço através dos forames nos processos transversos das vértebras cervicais e se anastomosam anteriormente ao tronco encefálico, para formar a artéria basilar. Os ramos desta artéria irrigam a medula oblonga (bulbo), a ponte, cerebelo e o mesencéfalo. Na parte superior do mesencéfalo, a artéria basilar se divide em duas artérias posteriores do cérebro que retornam para irrigar os lobos occipitais. Essas duas artérias também se unem na parte posterior do círculo de Willis por pequenas artérias comunicantes posteriores e assim, ocorre uma anastomose entre as carótidas internas e a circulação vertebral. Isso oferece uma proteção a mais e não é incomum ver pacientes que ficam bem, apesar de terem as artérias carótidas internas ocluídas bilateralmente.

Os ramos dos principais vasos cerebrais (artérias anterior, média e posterior do cérebro), no entanto, não se anastomosam entre si e, portanto, são denominadas artérias terminais. As partes do cérebro por elas irrigadas são relativamente bem demarcadas e distintas, embora as anastomoses ocorram na periferia de cada região. Se um desses vasos for ocluído, ocorrerá uma lesão cerebral relativamente estereotipada na região irrigada quando se consideram os tipos de acidente vascular cerebral.

I.3) Tipos de Acidente Vascular Cerebral e seus Sinais e Sintomas

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

A causa mais comum de acidente vascular cerebral é a obstrução de uma das artérias cerebrais importantes (média, posterior e anterior, em ordem descendente de freqüência) ou de seus ramos perfurantes menores que vão para as partes mais profundas do cérebro. Os acidentes vasculares cerebrais do tronco encefálico, ocasionados por patologias nas artérias vertebrais e basilar, são menos comuns. Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais devem-se à oclusão, seja em decorrência de ateroma na artéria propriamente dita ou de êmbolos secundários (pequenos coágulos de sangue) que são transportados do coração ou dos vasos do pescoço que estão com problemas. O paciente nem sempre perde a consciência, mas queixa-se de dor de cabeça e o desenvolvimento de sintomas de hemiparesia e/ou disfagia é rápido. A hemiplegia inicialmente é flácida, mas em alguns dias, origina espasticidade dos músculos.

A artéria média do cérebro irriga a maior parte da face súpero-lateral do hemisfério cerebral e estruturas importantes mais profundas, de modo que há uma densa hemiplegia contralateral que afeta o membro superior, a face e o membro inferior. A radiação óptica em geral é afetada, levando a hemianopia homônima contralateral, podendo sobrevir um tipo cortical de perda sensorial. Considerando que o principal centro da fala é do lado esquerdo do cérebro, os problemas da fala podem ser graves nas lesões do hemisfério esquerdo e deterioração do lado contralateral. Nas lesões do hemisfério direito, o dano parietal pode levar a perturbações visuais espaciais e deterioração do lado esquerdo. Se a principal parte da artéria média do cérebro não for afetada, ficando a lesão em um dos ramos distais, os sintomas serão menos extremos.

Os sintomas mais proeminentes após oclusão da artéria posterior do cérebro são visuais e normalmente compreendem um defeito de campo homônimo contralateral. Os distúrbios mais complicados e interpretação visual ou cegueira total podem sobrevir nos infartos bilaterais. A artéria posterior do cérebro também irriga grande parte da região medial do lobo temporal e o tálamo, de modo que os acidentes vasculares cerebrais podem comprometer a memória e as modalidades sensoriais contralaterais. A artéria anterior do cérebro irriga a região medial do lobo frontal e uma faixa parassagital do córtex, que se estende para trás até o lobo occipital. A oclusão dessa artéria pode, portanto ocasional monoplegia contralateral que afeta o membro inferior, ocasiona perda sensorial cortical e, às vezes, anormalidades de comportamento associadas à lesão no lobo frontal.

A partir da análise de 543 pacientes com infarto cerebral, foram elaboradas classificações baseadas nas regiões de comprometimento anatômico. Verificou-se que 17% tinham grandes infartos cerebrais anteriores com envolvimento cortical e subcortical, esse grupo foi classificado como infartos totais da circulação anterior (ITCA). O maior grupo, 34% apresentou infartos mais restritos e predominantemente corticais que foram classificados como infartos parciais da circulação anterior (IPCA). Outros 24% tinham infartos que comprometiam a artéria vértebro-basilar e foram chamados infartos na região das artérias perfurantes profundas, que foram denominados infartos lacunares(IL).

Foram identificadas diferenças notáveis na história natural desses subtipos de acidente vascular cerebral por infarto. Os acidentes vasculares cerebrais ITCA tendem a ter prognóstico ruim para o resultado final funcional independente e com alta mortalidade. Esse sistema de classificação tem implicações para a intervenção fisioterapêutica. Atualmente, os fisioterapeutas estão investigando os diferentes padrões de recuperação associados a cada subtipo de infarto. O trabalho desse tipo pode levar ao desenvolvimento de estratégias de intervenção mais específicas para cada paciente.

A oclusão das artérias vertebrais ou da artéria basilar e de seus ramos tem potencial muito maior de danos, considerando que o tronco encefálico contém centros que controlam funções vitais, como respiração e pressão arterial. Os núcleos dos nervos cranianos são agrupados no tronco encefálico e os tractos piramidais e sensoriais passam por ele. Assim, a lesão cerebral isquêmica pode, por si só, colocar em risco a vida do paciente e, em caso de sobrevivência, ficará gravemente incapacitado por paralisias dos nervos cranianos, tetraplegia espástica e perda sensorial.

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

Dos primeiros acidentes vasculares cerebrais, 9% são causados por hemorragia nos partes mais profundas do cérebro. O paciente em geral é hipertenso, um problema que leva a um tipo particular de degeneração, conhecida como lipo-hialinose, nas pequenas artérias penetrantes do cérebro. As paredes arteriais ficam enfraquecidas e por isso, desenvolvem-se pequenas herniações ou microaneurismas, que podem romper-se. O hematoma resultante pode espalhar-se pelos planos sulcados da substância branca, formando uma lesão de massa substancial. Os hematomas, via de regra, ocorrem nas regiões mais profundas do cérebro, comprometendo o tálamo, o núcleo lentiforme e a cápsula externa e, com menos freqüência, o cerebelo e a ponte. Podem romper-se no sistema ventricular, que leva ao óbito rapidamente.

O inicio é quase sempre marcante, com forte cefaléia, vômitos e, em cerca de 50% dos casos, perda de consciência. A auto-regulação vascular normal é perdida nas proximidades do hematoma e, uma vez que a própria lesão constitui massa considerável, a pressão intracraniana eleva-se subitamente. Se o paciente sobreviver á crise inicial, podem sobrevir sinais hemiplégicos e hemi-sensoriais profundos. Um defeito de campo visual homônimo também pode tornar-se aparente. O prognóstico inicial é grave, mas os que começam a se recuperar, em geral, ficam surpreendentemente bem quando o hematoma é reabsorvido, supostamente porque são destruídos menos neurônios do que nos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. As vezes, a drenagem cirúrgica precoce pode ser bastante bem-sucedida, em especial quando o hematoma é no cerebelo.

Os pacientes mais jovens e normotensos, às vezes sofrem hematoma intracerebral espontâneo por defeito congênito subjacente dos vasos sangüíneos. Essas anormalidades em geral são malformações arteriovenosas (MAV), regiões circunscritas de vasos dilatados e com paredes finais que podem ser considerados na angiografia. Os pacientes com MAV são propensos a sangramento subseqüente e, quando possível, realiza-se a excisão cirúrgica.

Hemorragia Subaracnóide

A hemorragia subaracnóide (HSA) é o sangramento no espaço subaracnóide, que em geral é decorrente da ruptura de um aneurisma saculado situado no círculo de Willis ou próximo dele. O local mais comum é a região da artéria comunicante anterior, sendo que as lesões na artérias posterior e média do cérebro têm quase a mesma freqüência. Os fatores congênitos desempenham um papel no etiologia dos aneurismas saculados, mas a HSA não é predominantemente uma doença de jovens. A hipertensão e a doença vascular levam a um aumento do tamanho do aneurisma e à ruptura ulterior.

O paciente queixa-se de cefaléia súbita e intensa, via de regra associada a vômitos e rigidez cervical pode perder a consciência e cerca de 10% vão a óbito dentro uma ou duas horas. Dos que sobrevivem, 40% morrem nos primeiras duas semanas e os sobreviventes têm risco substancialmente maior de novo sangramento nas seis semanas seguintes. A hemiplegia pode ser evidente no início caso o sangue irrompa para as partes profundas do cérebro, sendo que podem desenvolver-se outros sinais neurológicos focais nas duas primeiras semanas, devido à tendência de os vasos sangüíneos que têm trajeto pelo espaço subaracnóide cheio de sangue entrarem em espasmo, levando a lesão cerebral isquêmica secundária.

A investigação precoce com angiografia, seguida por um procedimento neurocirúrgico adequado para grampear o aneurisma e evitar novos sangramentos constituem as melhores condições para a recuperação.

Crises Isquêmicas Transitórias

A crise isquêmica transitória (CIT) refere-se a um acidente vascular cerebral do tipo síndrome, cuja recuperação é completa em 24 horas. É importante reconhecer a CIT porque cerca de 10% dos pacientes virá a ter um acidente vascular cerebral completo. Os sintomas dependem de que parte do cérebro foi privada temporariamente de sangue, por exemplo, hemisfério ou tronco encefálico. Assim se artéria média esquerda do cérebro ficou brevemente ocluída, os sintomas podem ser fraqueza e inabilidade do lado direito, além de dificuldade em se fazer compreender (disfasia). Os sintomas evoluem rapidamente e se resolvem de modo mais gradual, mas não é comum que o episódio completo dure mais de uma hora e não há seqüelas permanentes. Às vezes, a artéria retiniana fica comprometida e o paciente queixa-se de distúrbio de campo visual unilateral ou cegueira, com freqüência descendente como uma cortina diante dos olhos. Dentro de mais ou menos meia hora (quase sempre antes disso) o véu desaparece e a visão é restaurada.

Quase todos os pacientes com CIT recebem aspirina (150 mg por dia) para reduzir a probabilidade de acidente vascular cerebral subseqüente. Os fatores de risco são passíveis de modificação (por exemplo, parar de fumar, tratamento da hipertensão), o que pode reduzir ainda mais o risco de AVC. Poucos pacientes são identificados com estenose grave da artéria carótida e, desde que isso seja considerado sintomético, podem submeter-se à cirurgia de endarterectomia.

Aneurisma com extravasamento

Cerca de 40% dos pacientes com hemorragia subaracnóide têm sintomas precedentes de pequenos extravasamentos que normalmente ocorrem dentro de um mês antes do sangramento maior e, em geral, passam despercebidos. Os sintomas são cefaléia repentina, náusea, fotofobia e, às vezes, rigidez cervical, que podem ter rápida remissão e ser incorretamente atribuídos à enxaqueca.

Sopro carótico assintomático

Um ruído (ou sopro) pode ser ouvido sobre a artéria carótida durante o exame médico de rotina. O sopro sugere fluxo sangüíneo turbulento, devido a aterosclerose subjacente e é assintomático nos indivíduos que não apresentam outras patologias. Cerca de 5% dos pacientes com sopro sofrerão acidente vascular cerebral, embora nem sempre no local de distribuição da artéria doente.

I.4) Fatores de Risco

Doenças cardiovasculares que afetam o cérebro e o coração partilham uma série de fatores de risco importantes para o desenvolvimento de aterosclerose. Estes fatores são, dentre outros, o fumo, inatividade, obesidade, estresse, taxas séricas elevadas de colesterol (especialmente do colesterol – LBD), intolerância à glicose (diabetes), contraceptivos orais e predisposição genética. Contudo, os principais fatores de risco para o surgimento do AVC são a hipertensão e o funcionamento cardíaco deficiente. Nos pacientes de ICA, 70% sofrem hipertensão, 30% doença cardíaca coronariana, 15% doença cardíaca congestiva, 30% doença arterial periférica e 15% diabetes. Esta coexistência de problemas vasculares por todo corpo aumenta com a idade do paciente. Pacientes com sensíveis elevações dos seus hematócritos também estão sob maior risco de AVC oclusivo, graças à redução generalizada do fluxo sangüíneo cerebral. Desordens cardíacas, como a doença valvular cardíaca reumática, endocardite, arritmias (particularmente fibrilação atrial), ou cirurgia cardíaca, aumentam significativamente o risco de um AVC embólico. Finalmente, a presença de AIT é um fator de risco extremamente importante, visto que cerca de 1/3 daqueles indivíduos terminarão por sofrer um AVC dentro de 5 anos. Como ocorre com o perfil de risco cardíaco, quanto maior o número de fatores de risco presentes, ou quanto mais elevado o grau de anormalidades de qualquer dos fatores, maior será o risco de ocorrência de um AVC.

I.5) Manifestações Clínicas

Função sensorial

A sensibilidade freqüentemente sofre prejuízos, mas raramente está ausente no lado hemiplégico. O tipo e a extensão da deficiência estão relacionadas à localização e extensão da lesão vascular. Áreas localizadas específicas de disfunção são comuns nas lesões corticais, mas o envolvimento difuso pelo lado inteiro sugere lesões mais profundas, envolvendo o tálamo e estruturas adjacentes. Sintomas de anestesia cruzada (danos faciais isolaterais, com deficiências do tronco e membro contralaterais) tipificam as lesões do tronco cerebral. São comuns as perdas proprioceptivas, exercendo significativo impacto sobre as habilidades motoras. A perda do tato superficial, dor e temperatura são comuns, contribuindo para uma disfunção perceptiva geral e para o risco de autolesões. Os pacientes podem sofrer danos em qualquer das sensações combinadas, como a discriminação em dois pontos, ou a estereognosia.

Defeitos do campo visual, como a hemianopsia homônima, são comuns nos casos de hemiplegia. O paciente sofre de cegueira da metade nasal de um dos olhos, e da metade temporal do outro olho. O termo direita ou esquerda é usado na designação do lado do defeito visual, correspondendo ao lado hemiplégico. Os defeitos de campo contribuem para a ausência geral de consciência do lado hemiplégico. Os pacientes também podem vivenciar deficiências na percepção da profundidade, concomitantemente a outros problemas nas relações espaciais. O desvio forçado do olhar ocorre como decorrência do envolvimento dos músculos que controlam os movimentos oculares. A ação sem oposição dos músculos oculares faz com que os olhos se desviem na direção da musculatura intacta. Pacientes com lesões hemisféricas podem olhar opostamente em relação ao lado hemiplégico, enquanto que pacientes com lesões do tronco cerebral podem olhar em direção ao lado hemiplégico.

Funções motoras

Durante os estágios iniciais do AVC é comum flacidez sem movimentos voluntários. Usualmente, este quadro é substituído pelo desenvolvimento de padrões motores de espasticidade e em massa, denominados sinergismos. Os músculos envolvidos nos padrões de sinergismo estão freqüentemente tão ligados entre si, que não são possíveis os movimentos isolados fora dos padrões sinergísticos em massa. Com o progresso da recuperação, a espasticidade começa a declinar, tornando-se possíveis os padrões avançados de movimento. Este processo de recuperação foi descrito por Twitchell (1951), sendo elaborado ainda mais por Brunnstrom. Estudos adicionais confirmam este processo de recuperação. Os estágios de recuperação são seqüenciais, mas nem todo paciente demonstrará uma completa recuperação. Os pacientes podem atingir um platô em qualquer estágio, dependendo da gravidade de seu envolvimento e de sua capacidade para adaptar-se. Bobath descreve três estágios principais da recuperação: (1) o estágio inicial flácido, (2) o estágio da espasticidade e (3) o estágio da recuperação relativa.

Um conceito crítico no tratamento do paciente com AVC é a capacidade de reconhecimento das alterações de tônus e padrões motores de sinergismo, com achados clínicos distintos e também da compreensão da interação entre os dois. Flacidez usualmente está presente imediatamente após o AVC, tendo em geral existência breve, perdurando por horas, dias, ou semanas. Espasticidade emerge em cerca de 90% dos casos, tendendo a ocorrer em grupos musculares previsíveis, comumente os músculos antigravitários. Os efeitos da espasticidade são: restrição dos movimentos e postura estática dos membros. No membro superior, a espasticidade freqüentemente é forte nos retratores da escápula; adutores, depressores e rotadores internos do ombro; flexores do cotovelo e pronadores do antebraço; e flexores do punho e dedos. No pescoço e tronco, a espasticidade pode causar rebaixamento (aumento da flexão lateral) para o lado hemiplégico. No membro inferior, freqüentemente estão espásticos: retratores pélvicos, adutores e rotadores internos do quadril/extensores do quadril e joelho, flexores plantares, supinadores e flexores dos dedos.

Padrões de sinergismo

Os padrões de sinergismo dos membros são movimentos primitivos e estereotipados, associados à presença da espasticidade. Podem ser promovidos de modo reflexo como reações associadas, ou como padrões motores voluntários . Há dois sinergismos de extensão. Uma inspeção dos componentes do sinergismo revela músculos-chave não usualmente envolvidos em qualquer dos sinergismos, como: grande dorsal, redondo maior, serrátil anterior, extensores dos dedos, eversores do tornozelo. Portanto, estes músculos são de difícil reabilitação, representando importantes limitações funcionais para muitos pacientes em suas atividades com os membros superiores, e na marcha. A perda dos padrões motores isolados também tem importantes implicações funcionais.

Reflexos

Os reflexos posturais estão alterados, freqüentemente em associação com o estágio de recuperação no qual se situa o paciente. Durante os estágios de intermediários da recuperação, quando são fortes a espasticidade e sinergismo, podem surgir padrões de reflexos primitivos ou tônicos, numa forma relativamente pura.

Reações associadas estão comumente presentes. Tais reações consistem de respostas automáticas anormais do membro envolvido, resultando de ação ocorrente em alguma outra parte do corpo, por estimulação voluntária ou reflexa (bocejo, tosse, espirro, espreguiçamento). Elas são de mais fácil promoção, em presença de espasticidade, freqüentemente interagindo com os reflexos tônicos.geralmente as reações associadas promovem a mesma direção de movimentos no membro superior contralateral; ou seja, a flexão de um membro inferior evoca a extensão do outro. A elevação do braço hemiplégico acima do plano horizontal pode promover uma resposta de extensão e abdução dos dedos. A resistência à abdução ou adução produz uma resposta similar no membro oposto (adução promove adução), tanto no membro superior, quanto no membro inferior. Sincinesia do membro hemolateral é a expressão usada para a descrição da dependência mútua que existe entre membros hemiplégicos(flexão do braço promove flexão da perna no lado hemiplégico).

Incoordenação

Pode ocorrer incoordenação, devido ao envolvimento cerebelar ou dos gânglios da base, perdas proprioceptivas, ou debilidade motora. A ataxia dos membros ou do tronco é comum em pacientes com lesões cerebelares. A irrigação recíproca e o controle gradual dos agonistas, antagonistas e sinergistas podem estar prejudicados. As respostas do reflexo de estiramento, que permitem a adaptação automática dos músculos às alterações da postura e do movimento, são comumente anormais.

Movimento Funcional

Os danos funcionais ocorrentes após o AVC variam de um paciente para outro. Geralmente a rolagem, o ato de sentar-se, transferências, ato de ficar em pé e o caminhar resultam problemas significativos para o paciente de AVC moderada a gravemente envolvido. Habilidades para as atividades da vida diária (AVD), como a alimentação e a colocação de roupas, também são prejudicadas. O sucesso na realização de tarefas funcionais pode ser influenciado por uma série de fatores, inclusive problemas de mobilidade, confusão mental, e deficiências perceptivas e da linguagem.

Funções da linguagem

Problemas da linguagem freqüentemente resultam de um AVC envolvendo a artéria cerebral média e o hemisfério esquerdo dominante. Os pacientes podem vivenciar problemas de compreensão, fala, escrita, gestos ou leitura. A afasia em broca (afasia motora) apresenta um decréscimo geral na comunicação verbal, com queda na velocidade, ritmo alterado e problemas de articulação. A fala muito difícil

É frustrante para estes pacientes, podendo levar a uma diminuição nas tentativas de comunicação. A compreensão é normal, ou próxima ao normal. Contudo, pacientes flenetes com afasia de Wernicke (sensorial), freqüentemente possuem uma quantidade normal de comunicação verbal com uma velocidade maior de produção, ritmo normal e articulação. Comumente tais pacientes constróem palavras (neologismos) ou inadequadamente substituem uma palavra por outra (parafasias verbais), deixando inefetiva sua comunicação, que freqüentemente é incompreensível.

Alexia sem agrafia refere-se a uma cegueira para as letras somente, sendo uma rara desordem de leitura, também pode ocorrer surdez apenas para palavras, em que os pacientes podem ouvir, mas não podem compreender a palavra falada. Pacientes com lesões no hemisfério esquerdo podem sofrer apraxia que seria uma incapacidade de executar movimentos voluntários propositais, embora não haja danos sensitivos e motores.

Função perceptiva

As lesões do lobo do hemisfério não-dominante produzem distúrbios da percepção. Tais distúrbios podem ser: distorções visuoespaciais, distúrbios na imagem corporal, negligência unilateral e outros tipos de apraxia. A imagem corporal (memória visual e mental das partes do corpo) e o esquema corporal (percepção da localização precisa e relacionamento das partes corporais) podem estar distorcidos. Pacientes com negligência unilateral geralmente não estão cientes do que acontece no lado hemiplégico. Uma forma mais grave envolve a franca negativa de que os membros hemiplégicos pertençam ao paciente. Freqüentemente as perdas sensoriais e a hemianopsia contribuem para este problema de percepção. A apraxia é comum podendo ser ideomotora, ideacional, de vestimenta (incapaz de efetuar as tarefas funcionais do ato de vestir-se).

Função e comportamento mental

Pacientes com hemiplegia esquerda e direita diferem amplamente em seus estilos comportamentais. Os pacientes com hemiplegia direita tendem a ser lentos, mais cuidadosos, incertos e inseguros. Assim eles parecem ansiosos e hesitantes ao desempenharem tarefas, freqüentemente exigindo feedback e apoio mais freqüentes. Eles também tendem a se realistas em sua avaliação dos próprios problemas existentes. Os indivíduos com hemiplegia esquerda tendem a ser rápidos e impulsivos, freqüentemente superestimando suas capacidades, enquanto minimizam ou negam seus problemas.

São comuns os problemas da memória. O paciente de AVC freqüentemente tem um período de retenção breve, lembrando apenas os primeiro pedacinhos de informação numa série de comandos. Freqüentemente a memória imediata à curto prazo está prejudicada, enquanto a memória a longo prazo está intacta.

Instabilidade emocional é definida como emoções instáveis ou intercambiáveis, podendo resultar após um AVC agudo. O paciente é incapaz de inibir a expressão das emoções espontâneas, podendo mudar rapidamente da gargalhada para o choro, e novamente para a gargalhada. O choro freqüente é muitas vezes acompanhado por depressão, geralmente diminuindo com o passar do tempo.

Perdas sensoriais, agregadas a um ambiente estranho e à inatividade, podem levar a sintonia de privação sensorial, como: irritabilidade, confusão intranqüilidade e, algumas vezes psicose, ilusões, alucinações e a demência que pode ser decorrente de múltiplos infartos do cérebro.

I.6) Problemas secundários e complicações

Problemas psicológicos

O paciente que sofre um AVC está freqüentemente frustado por alterações na capacidade de sentir, mover-se, comunicar-se, pensar, ou agir do modo que fazia anteriormente. As reações psicológicas comuns são: ansiedade, depressão e negação. Além disso, o comportamento do paciente pode ser influenciado por deficiências cognitivas que deixam o paciente irritável, inflexível, hipercrítico, impaciente, impulsivo, apático ou superdependente dos outros. Estes comportamentos, juntamente com uma fraca percepção social de si próprio e do ambiente, podem levar a um aumento no isolamento, e ao estresse.

Contraturas e deformidades

Contratura e deformidade resultam da perda de movimentos, espasticidade e posicionamento impróprio. Com o progresso da contratura podem surgir edema e dor, restringindo ainda mais as tentativas de adquirir movimentos. No membro superior são comuns as limitações nos movimentos do ombro. Os pacientes também são freqüentemente acometidos por contraturas dos flexores do cotovelo, punho e dedos, e dos pronadores do antebraço. No membro inferior são comuns as contraturas em flexão plantar.

Trombose venosa profunda

A trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar são complicações potenciais para todos os pacientes imobilizados. São sintomas comuns da TVP: dor ou hipersensibilidade da panturrilha, edema e descoloração da perna. Cerca de 50% dos casos não se apresentam com sintomas clinicamente detectáveis; podem ser identificados pela flebografia ou por outras técnicas não-invasivas. O tratamento médico primário é realizado por meio de anticoagulantes e agentes antiplaquetários, justamente com o repouso no leito e elevação da parte afetada.

Dor

Pacientes com lesões que afetam o tálamo (núcleos ventrais póstero-laterais) podem, de início, sofrer uma perda sensorial contralateral. Após diversas semanas ou meses, este quadro poderá ser substituído por uma grave e generalizada dor em queimação no lado hemiplégico (dor talâmica, síndrome talâmica). A dor é aumentada por estímulos ou por contatos naquele lado. A síndrome talâmica é extremamente debilitante e, geralmente, o paciente terá maus resultados funcionais.

Problemas urinários e intestinais

A incontinência urinária pode exigir o uso temporário de uma sonda de espera. Geralmente este problema é rapidamente equacionado. A remoção precoce da sonda é desejável, para impedir a ocorrência de infecção. Os pacientes estão freqüentemente constipados, podendo haver necessidade do uso de amolecedores das fezes e de dietas pobres em resíduos, para a resolução deste problema.

Disfunção oral-facial

A disfunção da deglutição, disfagia, é uma complicação comum após o AVC, ocorre em lesão que afetam o tronco cerebral medular (nervos cranianos IX e X), bem como nas lesões hemisféricas agudas. Em pacientes encaminhados para uma detalhada avaliação da disfagia, o problema mais freqüentemente observado é o retardo no desencadeamento do reflexo de deglutição, seguido pela redução no peristaltismo faringeano. Uma oclusão deficiente da mandíbula e lábios, sensações alteradas, controle prejudicado da cabeça e equilíbrio precário na posição sentada também contribuem para as dificuldades de deglutição do paciente. A maioria demonstra múltiplos problemas, resultando no corrimento de saliva, dificuldade na ingestão de alimentos, aspiração, disartria e assimetria dos músculos da expressão facial. A redução na ingestão de nutrientes pode acarretar o uso temporário de um tubo nasogástrico para a alimentação. Estes problemas têm tremendas implicações sociais, porque freqüentemente o paciente se sente humilhado e frustado por sua presença.

Diminuição da resistência/ problemas cardíacos concomitantes

Pacientes que sofrem um AVC secundário a causas cardíacas podem evidenciar débito cardíaco prejudicado, descompensação cardíaca e graves desordens do ritmo. Se tais problemas persistem, eles poderão alterar diretamente a perfusão cerebral, acarretando sinais focais adicionais. Também podem ocorrer limitações cardíacas na tolerância ao exercício, resultante do prolongado repouso no leito, e da imobilidade. O potencial de reabilitação do paciente pode estar restringindo, exigindo uma diligente monitoração e estar restringindo, existindo uma diligente pelo fisioterapeuta.

Objetivo Geral

Abordar os aspectos emocionais e comportamentais do paciente acometido por acidente vascular cerebral.

Objetivos Específicos

Realizar um estudo sobre a conduta fisioterápica no acidente vascular cerebral;
Identificar as alterações quanto as expectativas, projetos sociais e convívio social;
Avaliar as alterações de comportamento do paciente em relação à família;
Conhecer as reações psicológicas e problemas mais comuns em pacientes pós acidente vascular cerebral;
Realizar um estudo comparativo sobre os aspectos emocionais e comportamentais entre pacientes da Clínica de Fisioterapia da UNICSUL acometidos pelo AVC;
Nortear a conduta fisioterápica de acordo com as alterações emocionais e comportamentais encontradas no paciente acometido.

II) Desenvolvimento

II.1)Manejo reabilitativo

A reabilitação precocemente no estágio agudo otimiza o potencial do paciente para a recuperação funcional. A mobilização precoce impede ou minimiza os efeitos perniciosos do descongestionamento e o potencial para o surgimento de contraturas. A reorganização funcional é promovida através do uso do lado afetado. Padrões motores mal-adaptativos e maus hábitos podem ser evitados. A deterioração mental pode ser reduzida através do desenvolvimento de uma perspectiva positiva, e de um plano precoce e organizado de tratamento que enfatize a retomada das atividades cotidianas normais. Na fase de tratamento agudo, o paciente pode ser enviado ao serviço da unidade especifica de reabilitação de AVC. Ambos os grupos demonstram resultados funcionais significativamente melhores, ao serem comparados com pacientes que não receberam aqueles serviços.

Pacientes com deficiências residuais leves podem ter alta com programa domiciliar, ou serão remetidos a algum serviço de reabilitação ambulatorial. Pacientes com deficiências residuais moderadas a graves podem ser enviadas a um centro de reabilitação regional para a recepção de serviços mais abrangentes, usualmente no intervalo de 3 a 6 semanas após o AVC. A época ideal para reabilitação, baseada na disposição de cada paciente, é uma importante consideração. Diversos fatores parecem estar relacionados à disposição para a reabilitação, como, por exemplo, o lado da lesão. Há alguma evidencia sugerindo que pacientes com hemiplegia direita podem responder mais favoravelmente a esforços de reabilitação abrangentes e precoces. Pacientes com hemiplegia esquerda, e que sofrem mais deficiências cognitivas-perceptivas e geralmente passam por estadias de reabilitação mais prolongadas, podem extrair benefícios do tempo adicional de pré-admissão, para permitir a reorganização cognitiva e perceptivo-motora. Fatores igualmente importantes que poderiam influenciar a época para os esforços de reabilitação são: estabilidade clínica, motivação, resistência do paciente. Numa época de pagamento dos serviços abrangentes de reabilitação batizados pelo tempo, a seleção impedir desnecessários fracassos do paciente, e pode melhorar os resultados funcionais à longo prazo.

II.2) Conduta fisioterapêutica no acidente vascular cerebral

O processo de conduta fisioterapêutica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar complicações secundárias, possibilitando ao paciente reassumir todos os aspectos da vida em seu próprio meio.

O fisioterapeuta é capaz de identificar e medir os distúrbios de movimento, e elaborar, implementar e avaliar as estratégias fisioterapêuticas apropriadas. Esse processo inclui lidar com os fatores sociais e psicológicos que afetam o paciente com acidente vascular cerebral.

Os principais papéis do fisioterapeuta são restauração da função, prevenção de complicações secundárias, como encurtamento dos tecidos moles e desenvolvimento de dor no ombro.

Local do tratamento

O tratamento pode ser administrado em diversos lugares: em casa, em unidade de reabilitação, nos hospitais ou casas de saúde.

O ambiente ideal para conduta fisioterapêutica de AVC proporciona ao paciente estimulação e desafios contínuos diferenciados para maximizar a recuperação. Esse ambiente deve ser organizado de modo a permitir períodos regulares de atividade, sob orientação do fisioterapeuta e de outros profissionais da área de saúde, períodos regulares de atividade autônoma organizada, períodos de repouso e relaxamento, e oportunidade de interação social.

Modo de intervenção

A avaliação possibilita a seleção de técnicas de tratamento a serem administrados diretamente pelo fisioterapeuta; estratégias que possibilitem que as pessoas que cuidam do paciente participem na reabilitação, e atividades que conduzam à atividade autônoma organizada. A natureza de cada modo de intervenção varia nos diferentes estágios de reabilitação. Durante o estágio a longo prazo, a ênfase deve ser colocada no envolvimento da pessoa que cuida do paciente e na atividade autônoma. A intervenção combinada de mais de um profissional pode ser apropriada.

Padrão de intervenção

Freqüência da intervenção refere-se ao número de interações entre paciente e fisioterapeuta em um intervalo de tempo predeterminado, como um dia ou uma semana. A duração da intervenção indica o tempo destinado a cada interação. Fatores como tolerância aos exercícios e concentração, em termos de atenção e memória, provavelmente influenciem o padrão de intervenção.

Fatores que levam à modificação da intervenção

É preciso identificar os fatores que podem levar à necessidade de modificar a intervenção fisioterapêutica. Eles podem estar ligados à idade do paciente, outras patologias que possam reduzir a tolerância aos exercícios, e estados de alteração mental ou cognitiva. Ao identificar esses fatores, é importante distinguir a idade real ou cronológica da idade patológica. O estado pré-mórbido e a presença de outras patologias tem maior possibilidade do que a idade, de afetar resultado final e a recuperação de AVC.

Avaliação

O processo de avaliação deve ser formal e estruturado. Deve incluir um conjunto de dados do paciente, a elaboração de um registro documentado e uma análise que levará à identificação dos objetivos da fisioterapia e a seleção das técnicas adequadas. Inicialmente, a avaliação deve ser concluída antes de qualquer tipo de intervenção e, depois, repetida em intervalos regulares e predeterminados. A realização do tratamento antes do primeiro processo de avaliação pode resultar em intervenção ineficaz ou até mesmo prejudicial.

Uma base de dados inicial deve compreender detalhes pessoais, como idade e endereço do paciente e sua história médica, juntamente com tópicos físicos (capacidade funcional e motora), psicológicos, familiares e sociais.

A associação entre um instrumento de avaliação e um tratamento especifico pode levar a tendências nos dados coletados. Essas tendências podem ser negativas, isto é, o instrumento de avaliação pode ser insensível as alterações do paciente que são previstas como parte das expectativas da abordagem de tratamento. Alternativamente, as tendências podem ser positivas; nesse caso, o instrumento de avaliação pode refletir as expectativas da abordagem de tratamento, mas se insensível a outros aspectos inesperados de recuperação ou deterioração.

Plano de tratamento

Depois da avaliação, os objetivos fisioterapêuticos a curto e longo prazos, assim como o modo e o padrão de intervenção devem ser determinados, selecionando-se, então, técnicas apropriadas. Um exemplo de quando os dados da avaliação auxiliam o planejamento é o uso dos achados da medida das deficiência, como força muscular e equilíbrio, para planejar a reeducação da marcha.

A comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar é essencial para o processo de planejamento da terapia e, sempre que possível, o paciente (e as pessoas que cuidam dele quando for o caso) também devem participar desse processo. Durante o planejamento, a EMP pode funcionar de modo retrospectivo ou prospectivo. Em intervalos regulares, a EMP revisa o progresso do paciente com relação a atingir os objetivos estabelecidos a curto e longo prazos. Um exemplo de objetivo a curto prazo seria “conseguir sentar com equilíbrio e independentemente por um período de 30 segundos”, que o paciente deve atingir nos próximos sete dias.

O processo de planejamento deve ainda incluir planos estratégicos para evitar complicações secundárias, como dor no ombro ou edema na mão. A identificação precoce de trauma secundário em potencial, e a inclusão deliberada dos planos para evitar sua ocorrência podem garantir que haverá interrupção mínima do processo de reabilitação.

Um padrão para a reavaliação regular deve ser estabelecido durante o planejamento da terapia, para monitorar o estado geral em diferentes estágios durante a reabilitação, concentrando-se em aspectos de recuperação funcional que se relacionam com os objetivos a curto prazo.

Os recursos que precisam ser considerados são: disponibilidade dos membros da equipe, potencial de envolvimento das pessoas que cuidam do paciente, e recursos para o tratamento direto e a atividade autônoma do paciente em instituições, em casa e na comunidade. A disponibilidade e o envolvimento externo como assistentes sociais, profissionais de apoio específico para acidente vascular cerebral, apoio às pessoa que cuida do paciente e associações de pessoas que sofreram acidente vascular cerebral podem tornar-se uma necessidade.

Intervenção

Os dados da avaliação inicial podem indicar que certos pacientes adequam-se melhor à reabilitação intensiva, enquanto outros, possivelmente os que têm patologias subjacentes, podem exigir intervenção menos intensa. Os objetivos da intervenção são maximizar a habilidade funcional e evitar as complicações secundárias, como contraturas e dores no ombro.

Os modos de intervenção podem alterar-se durante a reabilitação, para que se faça melhor uso dos recurso disponíveis. Por exemplo, ao lutar para atingir o objetivo a curto prazo de segurar um copo para beber, o paciente pode precisar interagir só com o fisioterapeuta, com a pessoa que cuida dele, ou com o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta em conjunto. Além disso, o paciente também tem um programa de tarefas específicas de atividade autônoma relacionadas com essa meta a curto prazo.

Modificação

A avaliação pode revelar incertezas referentes à eficácia da intervenção e deve levar o fisioterapeuta a retornar a um ou mais níveis do modelo de resolução de problemas. A modificação do tratamento pode incorporar a mudança do modo ou do padrão de intervenção ou das técnicas de tratamento.

Durante a fase aguda

Alguns pacientes com derrame cerebral vêem a si mesmos como totalmente paralisados ao invés de paralisados em apenas uma parte do corpo. Eles se sentem totalmente indefesos. Um dos primeiros passos para superar esta sensação é ensiná-los a usar os membros menos afetados para movimentarem-se no leito. Como os perigos de sentar o paciente precocemente foram exagerados no passado, deve-se logo considerar a elevação da cabeceira da cama, particularmente quando o paciente estiver acordado. Quando isso estiver sendo bem tolerado, o paciente pode aprender a sentar-se na beira da cama. O paciente rola para o seu lado menos afetado e então usa o membro inferior menos afetado sob o afetado para guiá-lo até a beira da cama e usa o membro superior menos afetado para se erguer para a posição sentada.

A dificuldade de manter o equilíbrio sentado e, obviamente, o equilíbrio em pé, é comum a quase todos os pacientes com derrame cerebral completo. Este problema não está relacionado necessariamente com qual hemisfério está afetado mas está relacionado com a necessidade de aprender a desenvolver novos reflexos para a manutenção do equilíbrio. Existem três determinantes principais na manutenção do equilíbrio no indivíduo normal: visão, propriocepção e função labiríntica. Geralmente, pelo menos dois desses três fatores devem estar em operação. Se o paciente foi deixado por muito tempo no leito, a hipotensão transitória devida à alteração súbita na postura pode causar insuficiência vascular cerebral com vertigem transitória. Sem dúvida as disfunções vísuo-espaciais e vísuo-motoras podem interferir com a manutenção do equilíbrio.

Outro fator é o senso de verticalidade no paciente hemiplégico. Foram desenvolvidos testes especiais para avaliar esta sensação, como o Teste de Bastão e da Moldura. A maioria dos estudos revelam que logo após a instalação do derrame cerebral quase todos os pacientes hemiplégicos apresentam alguma dificuldade na determinação da posição vertical do bastão de teste. Nem todos os estudos concordam que os pacientes hemiplégicos do lado direito realizam este teste melhor do que os pacientes hemiplégicos do lado esquerdo. Felizmente, o senso de verticalidade e particularmente o senso de equilíbrio podem ser reaprendidos. É raro que essas problemas persistam por um longo período de tempo se o pacientes tiver recebido um treinamento adequado de equilíbrio sentado enquanto usando estímulo visual bem como estímulo proprioceptivo do membro superior menos afetado, e então reaprendido o equilíbrio em pé.

Posicionamento

O posicionamento do paciente pode ser instituído precocemente, mesmo antes da completa recuperação da consciência. Um efetivo programa de posicionamento busca impedir o desenvolvimento de posturas que possam levar a um aumento da espasticidade, contraturas, ou úlceras de decúbito. Visto que a maioria dos pacientes com AVC terminam por apresentar espasticidade, o programa visa o posicionamento do paciente fora de posturas dependentes do tônus e dos reflexos.

As seguintes posturas são comumente assumidas e devem ser evitadas:

Flexão lateral da cabeça e tronco em direção ao lado afetado, com rotação da cabeça em direção ao lado não afetado.

Depressão e retração da escápula; rotação interna e adução do braço, flexão do cotovelo e pronação do antebraço, flexão do punho e dedos.

Retração e elevação do quadril, com extensão do quadril e joelho e adução do quadril, ou flexão do quadril o joelho com abdução do quadril. A flexão plantar do tornozelo é comum em ambos.

O posicionamento prolongado em decúbito dorsal pode facilitar o tônus extensor através da ação do reflexo tônico labiríntico simétrico (RTLS), enquanto que o prolongado posicionamento da cabeça fora de sua posição normal média pode facilitar as respostas tonais associadas aos reflexos tônicos cervicais simétricos e assimétricos (RTCS, RTCA). Podem ser estimuladas respostas extensoras anormais do pé e perna através do uso de uma prancha para os pés, que propicia um estímulo por contato para a parte anterior da sola do pé, e que pode ativar a resposta de suporte.

Um programa de posicionamento deve encorajar a máxima percepção do lado hemiplégico. Isto pode ser concretizado pelo posicionamento da cama do paciente de modo que a principal parte do aposento, porta e outros objetos de interesse se situem do lado afetado do paciente. A atenção deve ser dirigida para o ombro hemiplégico, que poderá estar flácido neste estágio da recuperação. O posicionamento correto protege o ombro do deslocamento para baixo, através do controle da posição da escápula e braço, e ao propiciar forças de aproximação através da articulação do ombro, sempre que possível. O paciente deve ser posicionado num programa de mudanças de decúbito, sendo trocado através de uma série de posturas pelo menos a cada 2 horas.

As seguintes posições devem ser promovidas:

Decúbito dorsal: o decúbito dorsal facilita o tônus extensor, devendo ser usado com grande cuidado. A cabeça e tronco devem estar ligeiramente flexionados em direção ao lado sadio, para o alongamento dos músculos no lado hemiplégico. O braço repousa num travesseiro de apoio, com a escápula rodada para cima e em protração. O cotovelo está estendido, com o antebraço em supinação. A pélvis está em protração (sobre pequeno travesseiro ou toalha enrolada), com a perna numa posição neutra, relativamente à rotação. O joelho afetado está em ligeira flexão.

Deitado sobre o lado sadio: quando o paciente está deitado sobre o lado não-afetado, o tronco deverá estar reto, ou em ligeiro alongamento. Pode ser usado um pequeno travesseiro sob o gradil costal, para o alongamento do lado hemiplégico. O ombro afetado está em protração e o braço posicionado bem para frente sobre um travesseiro de apoio, com o cotovelo estendido e o antebraço num posição neutra ou em supinação. A pélvis está em protração, e a perna afetada está sob ligeira flexão. O quadril é mantido em rotação neutra, sustentado por um travesseiro.

Deitado sobre o lado afetado: quando o paciente está deitado sobre o lado afetado o tronco deve ficar reto. O ombro afetado é posicionado bem para frente com o cotovelo estendido e o antebraço em supinação. A perna afetada está posicionada em extensão do quadril e ligeira flexão do joelho. Uma posição alternativa é a ligeira flexão do quadril e joelho, com protração pélvica. A perna não afetada é posicionada em flexão, sobre um travesseiro de apoio.

Sentado (na cama ou na cadeira de rodas): o paciente deve estar ereto, com tronco e cabeça alinhados com a linha média. Deve ser encorajada a sustentação de peso de modo simétrico sobre ambas as nádegas. As pernas devem estar neutras, com respeito à rotação. Quando sentado numa cadeira, os quadris e joelhos devem estar posicionados em 90o de flexão, cada um dos conjuntos com uma moderada quantidade de sustentação de peso sobre a porção posterior das coxas. O braço hemiplégico deve ser sustentado sobre um travesseiro (cama) ou dispositivo da cadeira de rodas (braço da cadeira ou braço de colo), com a escápula em ligeira rotação para cima e em protração; cotovelo em ligeira flexão e o punho e dedos numa posição aberta funcional. A sustentação do peso e a compressão através da articulação do ombro podem ser obtidas de modo ideal, através do uso de um descanso para o braço, ou de um “braço” de colo. Um pequeno travesseiro por detrás do ombro/escápula e/ou pélvis afetada pode ser usado para que estas partes sejam mantidas em protração, e para auxiliar na manutenção do alinhamento do tronco.

Amplitude de movimento

Os exercícios de amplitude de movimento (AM) durante o início da recuperação servem para a manutenção da amplitude normal em membros não-funcionais e flácidos, e da mobilidade da cápsula articular. No membro superior, as técnicas corretas de AM devem envolver a cuidadosa atenção à mobilização escapular e à rotação para cima durante as atividades de elevação do ombro. Caso não seja estimulado o ritmo escapuloumeral, o paciente provavelmente sentirá dores no ombro, ou sofrerá lesão ao manguito rotador. Uma técnica de AM errada também pode conduzir ao surgimento da síndrome do ombro-mão. O uso de roldanas montadas acima da cabeça para o auto-exercício de AM está geralmente contra-indicado, pelas razões acima. Rigidez e edema dos flexores do punho e dedos são achados comuns. A prática diária de AM, elevação, massagem, imersão no gelo, ou enfaixamento compressivo podem melhorar o estado da mão. Pode ser considerado o uso de splints numa posição funcional. São comumente empregados splints de repouso, tanto em posição dorsal, quanto volar.

Durante as mudanças de posição, deve-se tomar cuidado de não tracionar o braço nem de deixá-lo pender sem sustentação, o que aumenta o risco de lesão por tração. Embora tipóias possam ajudar mecanicamente na sustentação do ombro flácido durante estas atividades, o uso prolongado pode encorajar o surgimento de uma capsulite aderente e o posicionamento estático do membro superior. É provável a ocorrência de contraturas do adutores, rotatores internos e pronadores do ombro, quando o braço é mantido junto ao corpo. As tipóias também prejudicam a mobilidade do tronco, as reações de equilíbrio e a imagem corporal.

Com o surgimento da espasticidade, o uso de uma tipóia fica geralmente contra-indicado. Deve-se tomar o cuidado de mobilizar o braço, e de impedir a manutenção prolongada da postura, especialmente em rotação interna e adução com pronação, e em flexão do punho e dedos. Deve ser mantida a AM integral nas atividades de elevação do ombro (enfatizando o alongamento do peitoral maior e grande dorsal com rotação escapular). Os procedimentos dos exercícios devem concentrar-se sobre a ação do serrátil anterior, enfatizando a rotação escapular para cama. Isto pode ser concretizado em diversos posicionamentos (decúbito dorsal, lateral ou sentado), empregando as técnicas de posicionamento e de manutenção, ou uma modificação do movimento ativo de retenção-relaxamento (MARR) com o braço em rotação externa e estendido, com a mão aberta. Alternativamente, a manutenção em uma posição mais flexionada e em maior abdução (em sinergismo) pode auxiliar a iniciar a contração do serrátil anterior. A sustentação do peso sobre o braço afetado, com a aproximação articular, também melhorará as respostas estabilizadoras dos músculos do ombro, e reduzirá a espasticidade. Isso pode ser realizado através do emprego de uma “postura sobre o cotovelo” (em decúbito ventral sobre os cotovelos; deitado de lado; ou sentado, empregando um bando almofadado) ou com o braço estendido. Podem ser usados splints de abdução dos dedos ou “separadores” dos dedos, nos casos em que há predomínio da espasticidade, para a redução do tônus flexor e para a manutenção da AM nos dedos.

Visto que os pacientes em sua maioria recobram algum uso de seus membros inferiores no início da recuperação, as técnicas de AM devem centrar-se nas áreas específicas de deficiência. Para muitos pacientes, o pé e o tornozelo permanecem sem função, e o tônus rapidamente progride da flacidez inicial para a espasticidade, tipicamente nos flexores plantares. Técnicas planejadas para a ativação ou para o fortalecimento de dorsiflexores fracos podem mostrar-se mais bem-sucedidas, tanto na redução do tônus quanto na promoção do movimento, do que a AM passiva. A sustentação de peso (isto é, em plantígrado modificado), ou o posicionamento estático prolongado através do uso de equipamento adaptativo (isto é, prancha ortostática ou talas) também pode inibir hipertonicidade, promover a aquisição de movimentos e facilitar a atividade dos eversores do pé.

II.3) Tratamento do Controle Motor

Reaprendizado Motor

A recuperação do AVC baseia-se na capacidade do cérebro para a reorganização e adaptação. Um plano efetivo de reabilitação capitaliza este potencial e encoraja os padrões de movimento intimamente ligados ao desempenho normal. O funcionamento deve ser enfatizado em todas as oportunidades, e tal funcionamento deve ser significativo e importante para o paciente. Pode ser assegurado um aprendizado motor ótimo, atentando-se para diversos fatores. Demonstre a tarefa desejada e a velocidade de desempenho ideal. Direcione manualmente o paciente através do movimento desejado, para ajudá-lo na compreensão da tarefa e de seus componentes. Encoraje a participação ativa precoce do lado afetado. A prática simultânea de movimentos similares em ambos os lados pode melhorar o aprendizado, enquanto promove a integração de ambos os lados do corpo.

A visualização dos componentes motores (prática mental) pode ajudar alguns pacientes na organização inicial do movimento. Durante o início do aprendizado, a orientação visual é extremamente importante. Isto pode ser facilitado fazendo com que o paciente observe o movimento. Caso haja defeitos de campo, o paciente precisará compensá-los girando completamente a cabeça, para acompanhar o movimento. O uso de um espelho pode ser técnica efetiva para muitos pacientes, no incremento do “feedback” visual, especialmente durante as atividades posturais.

Durante o aprendizado mais avançado, a propriocepção torna-se importante para o refinamento dos movimentos. Este quadro pode ser encorajado por uma sustentação de peso precoce e cuidadosamente reforçada (aproximação) no lado afetado, nas atividades em postura ereta. Impulsos proprioceptivos adicionais (contatos manuais, percussão, alongamentos, resistência mantida, posturas antigravitárias, ou vibração) podem ser utilizados no incremento do “feedback” motor, e na estimulação dos necessários componentes motores. O paciente deve ser encorajado a “sentir o movimento” e a aprender a distinguir as respostas motoras corretas das incorretas. Auxilie o paciente no aprendizado da eliminação dos componentes motores desnecessários. Impulsos exteroceptivos (fricção leve, escovamento, aplicação de gelo) podem propiciar fontes adicionais de informação, particularmente onde existe distorções da propriocepção. Contudo, deve ser tomada grande precaução para evitar o bombardeio sensorial, ou a dependência do “feedback”. Isto exige uma cuidadosa avaliação durante cada sessão terapêutica. Devem ser evitadas a dor e a fadiga (mental ou física), porque qualquer destes problemas será associado a uma queda no desempenho motor.

Técnicas Terapêuticas

Nos estágios iniciais da recuperação, o paciente com hemiplegia demonstrará geralmente uma deficiência da mobilidade na maioria das atividades, e pouca estabilidade nas posturas verticais. Assim, o tratamento inicial deverá enfocar o incremento do funcionamento dos estágios preliminares do controle motor. A perda da função sensorial e motora num dos lados trará tremendos problemas para o paciente que está lutando para ajustar e reaprender os movimentos no lado afetado, e para integrar os movimentos usando ambos os lados do corpo. As estratégias de tratamento inicial para o incremento da mobilidade devem incluir o uso do movimento passivo ou guiado, rapidamente progredindo para o movimento ativo assistido (MAA). O paciente deverá receber apenas a ajuda que for necessária, devendo também ser encorajado a participar ativamente dos movimentos. A técnica de iniciação rítmica (IR) pode ter utilidade quando existem problemas persistentes de aprendizado motor, ou quando a espasticidade se evidencia como um obstáculo à função da mobilidade.

Se o paciente está hipotônico ou incapaz de iniciar o movimento, estratégias efetivas poderão envolver a facilitação direta do movimento, usando uma série de estímulos diferentes. Para o paciente em recuperação, a ênfase nos movimentos sinergísticos pode levar a um aumento na espasticidade, ao fraco controle dos padrões motores seletivos, e a reações anormais disseminadas )por exemplo, reações associadas, reflexos tônicos). A redução do tônus e a promoção de respostas motoras “normais” (fora de sinergismos) são, portanto, dados que devem ser vigorosamente enfatizados no tratamento, através do uso de técnicas apropriadas de manipulação.

Técnicas planejadas para incrementar a estabilidade (retenção tônica, isométrica alternada, estabilização rítmica, sustentação de peso, e aproximação) podem ser usadas no desenvolvimento do controle precoce nas posturas antigravidade. O ato de sentar com uma postura estável e simétrica é uma importante atividade terapêutica preliminar. A estabilidade do ombro e braço pode ser encorajada pela sustentação precoce do peso, seja com o braço estendido, seja com o braço em flexão com sustentação do peso em decúbito lateral ou sobre um banco. A resistência durante o trabalho de estabilidade deve ser mínima e cuidadosamente graduada, especialmente quando há espasticidade.

Atividades Iniciais

As atividades precoces no leito devem centrar-se no rolamento, postura sentada, postura em ponte, equilíbrio na postura sentada e nas transferências. O rolamento e a postura sentada devem ser encorajados em ambas as direções: para o lado sadio, para a promoção de uma independência precoce; e para o lado afetado, para encorajar a reintegração funcional do lado hemiplégico. Os padrões motores do membro podem facilitar um melhor rolamento por meio de seus movimentos, e pela promoção de padrões segmentares do tronco. Com ambas as mãos unidas em posição de reza, o paciente pode ser ajudado mediante a flexão e rotação da parte superior do tronco até assumir uma postura deitada de lado, sobre o cotovelo. Além da promoção de uma sustentação precoce do peso sobre o ombro e quadril hemiplégicos, esta postura também alonga os flexores laterais do tronco, que podem estar espásticos. Então, o paciente pode se auxiliado na movimentação das pernas por sobre a borda da cama, e na promoção da impulsão com erguimento até uma posição sentada completa, usando ambos os braços. O membro inferior (MI) pode ajudar no rolamento, empurrando até a obtenção de uma posição “deitada em gancho” em flexão e adução. Isso encoraja a tomada de um importante padrão avançado com o membro, necessário para a marcha (a extensão do quadril com flexão do joelho), e também facilita a sustentação precoce do peso em decúbito dorsal. Em método alternativo envolve o uso de um padrão variado de facilitação neuromuscular proprioceptiva que também encoraja a rotação e flexão da parte superior do tronco, diante do movimento diagonal do membro superior (MS). Pode-se ensinar ao paciente a ajudar com a perna, tracionando o quadril e joelho para cima e através do corpo.

As atividades em ponte desenvolvem o controle em importantes tarefas funcionais, inclusive o uso de uma “comadre” e a mobilidade inicial no leito, para o “deslizamento”. Tais atividades também promovem o controle pélvico, controle avançado do membro (extensão do quadril com flexão do joelho e eversão do pé), e sustentação precoce de peso no MI.

As atividades precoces em posição vertical devem envolver atividades de sentar e de sentar-levantar, além de transferências para uma cadeira ou cadeira de rodas. Respostas posturais podem ser desenvolvidas através de uma progressão de técnicas que promovem primeiramente a estabilidade do tronco, mobilidade controlada (“balanceios” ou transferências de peso) e, finalmente, reações de equilíbrio. Os movimentos de “balanceio” devem incorporar a inclinação para frente, para trás, desvios de peso lado-a-lado, rotação do tronco e movimento diagonal, podendo ser combinados com a AM do ombro do MS através de uma posição de “embalar” com os braços. Uma vez que este controle seja conseguido, o paciente estará pronto para a prática das reações de equilíbrio na posição sentada, em resposta às alterações na posição. O terapeuta remove o apoio e, gentilmente, desloca o paciente. Pacientes com AVC tipicamente exibem respostas posturais retardadas, incompletas, ou ausentes, em reação a tais estímulos. O terapeuta deverá avançar lentamente, para dar ao paciente suficiente tempo para responder, para propiciar apoio quando necessário e, gradualmente, aumentar tanto a amplitude quanto a velocidade da estimulação dentro da tolerância.

Durante as transferências iniciais, a equipe freqüentemente enfatiza o lado sadio, colocando a cadeira neste lado, e fazendo com que o paciente sente-se e gire (pivote) um quarto de volta sobre a perna não-afetada antes de sentar-se. Embora tal manobra promova uma independência precoce e segura nas transferências, essa técnica compensatória negligencia o lado afetado, tornando o treinamento subseqüente mais difícil. O ato de fazer com que o paciente se transfira para o lado hemiplégico encoraja o uso ativo daquele lado, e promove a reintegração postural.

Quando ocorre a transferência para o lado afetado, o braço afetado do paciente pode ser estabilizado em extensão e rotação externa contra o corpo do terapeuta. Alternativamente, o braço do paciente (mãos na posição de reza) pode ser posicionado nos ombros do terapeuta. Em seguida, o terapeuta pode ajudar no deslocamento do peso para frente, lançando mão de contatos manuais na parte superior do tronco, ou pélvis. A perna afetada pode ser estabilizada ao se exercer uma força contrária sobre o joelho do paciente, com o joelho do terapeuta, se necessário.

Atividades Oromotoras

As metas do treinamento oromotor precoce são a normalização das funções respiratória, da face, de deglutição e de mastigação. Pacientes submetidos a um prolongado repouso no leito, com marcante descondicionamento ou com sensível paralisia, e tendo sido afetada a musculatura do tronco, podem vivenciar padrões de respiração superficial ou prejudicada. O incremento da expansão torácica pode ser conseguido pelo efetivo uso de contatos manuais, resistências e alongamentos sobre diversos segmentos da parede torácica. Diversas posturas podem ser usadas inclusive decúbito dorsal, decúbito lateral, decúbito lateral sobre o cotovelo, e sentada. Deve ser enfatizada a expansão diafragmática, costal de base e lateral. Uma atividade de preparo para fala consiste em fazer que o paciente mantenha uma expressão vocal (por exemplo, “ah”) durante toda a fase expiratória, visto que freqüentemente o controle deficiente da respiração contribui para a produção debilitada ou vacilante dos sons. As atividades respiratórias devem ser combinadas com outros padrões de movimento,