A INTER-RELAÇÃO ANÁTOMOFUNCIONAL DO APARELHO AUDITIVO COM A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO
JOÃO PESSOA – PB
JUNHO – 2003
Dedico este trabalho ao meu avô, por ser um eterno incentivador em minha vida, mesmo estando fisicamente ausente, o seu espírito me fortalece. Saudades!
As minhas irmãs que de uma maneira ou de outra contribuíram para minha formação profissional.
AGRADECIMENTOS
Aos meus avós, por estarem presentes nos momentos, mesmo alguns em espírito, confortando-me nas horas difíceis e de luta . Saudades!
Aos meus pais, Cydamar e Wilma, sendo referência na minha vida como pessoa digna e profissional. Torcendo sempre por minha vitória nesta vida! Amo vocês!
As minhas irmãs, Tatiana e Larissa que fazem parte da minha vida e a quem devo desculpas pelas impaciências minhas, bem como agradeço pelo carinho diante a esta caminhada!
À Leandro pela dedicação que sempre teve por mim fazendo parte da minha vida nos momentos felizes e tristes, auxiliando na superação deste caminho, como também, pela sua ajuda para a conclusão desta monografia. Obrigada!
À Luciana Karla, Flávia e Marlos que ao conhecer me encantaram com a verdadeira amizade e sinceridade de todas as horas, saibam que muito contribuíram em minha vida.
À Ana Maria, Rodrigo e Michelle que conheci melhor há pouco tempo, contudo tempo suficiente para a afirmação de uma amizade, que espero ser infinita.
À minha orientadora, Annacarla, pela competência e pela experiência de vida que propiciou diante de seus ensinamentos, demonstrando não apenas ser mentora mas também como incentivadora de minha formação.
À Dona Gercila, pela sua paciência e compreensão diante de tantos problemas durante a execução deste trabalho.
À Breno (In Memorian), uma pessoa inesquecível e contagiante, que sua lembrança permaneça viva dentro de nós, fazendo que sua ausência seja consolada. Saudades!
“Esta pesquisa não poderia ser feita sem que existisse alguém- proeminente e fundamental- que abrisse o caminho para ela: alguém cuja presença fosse o alicerce de toda mentalidade; a do mestre formador, estruturador de inteligências e critérios; a do cientista crítico e generoso, a do indivíduo que sabe e quer levar o mais jovem para frente.” Jaime Talesnik Para os professores e mestres inesquecíveis!
CARVALHO, C. N. de. João Pessoa, 2003. A inter-relação anátomofuncional do aparelho auditivo com a articulação temporomandibular: Um estudo bibliográfico. 82f. Monografia (Curso de Fonoaudiologia). Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ.
O presente trabalho monográfico abordará uma nova possibilidade de avaliação multidisciplinar e diagnóstico diferencial através de estudos orgânicos e funcionais sintomáticos de alterações na articulação temporomandibular. A desordem da Articulação Temporomandibular (ATM) possui uma sintomatologia variada e muitas vezes não apresenta sinais clínicos. Através de um levantamento bibliográfico pôde-se estudar as duas estruturas, aparelho auditivo e ATM. Para tanto, se fez necessário um estudo aprofundado, com o objetivo de se fazer uma pesquisa separadamente sendo realizada uma descrição do sistema auditivo, informando seus componentes (musculares, ligamentosos e inervacionais) e suas propriedades, posteriormente a articulação temporomandibular (musculatura, ligamentos, inervações e envolvidas etc) a partir daí, por fazerem parte de sistemas distintos, foi realizado um estudo anátomo-funcional de suas estruturas. Esta pesquisa aborda dois assuntos que se interrelacionam: ATM e audição. A abordagem inicial é a pesquisa do desenvolvimento embrionário do aparelho auditivo e articulação temporomandibular, tendo como objetivo entender a inter-relação primordial existente entre elas e verificando as interferências de uma sobre a outra, quando ocorrerem distúrbios sobre esta articulação. Os sintomas auditivos foram considerados a fim de que fosse avaliada, qual e como é a relação sintomatológica auditiva dos pacientes com DTM. A metodologia empregada foi o método dedutivo, que tem o ideal de permitir fazer uso de uma ou várias proposições de uma conclusão lógica decorrida. A pesquisa evidenciou a importância do conhecimento anátomo-funcional desses sistemas a fim de promover um eficaz diagnóstico diferencial e intervenção multidisciplinar quanto ao portador de DTM e sintomatologias.
PALAVRAS-CHAVES: Aparelho auditivo ; Desordem temporomandibular ; sintomas auditivos
CARVALHO, C. N. de. João Pessoa, 2003. The anatomy and functional interrelation of the auditory device with the joint to temporomandibular: A bibliographical study. 82f Monograph (Course of Speechterapy). Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ.
The present monographic work will approach a new possibility of multidiscipline evaluation to multidiscipline and distinguishing diagnosis through symptomatic organic and functional studies of alterations in the joint of the temporomandibular. The clutter of temporomandibular joint (TMJ) possesss a varied sintomatologia and many times do not present clinical signals. Through a bibliographical survey it could be studied the two structures, auditory device and TMJ. For so, it was necessary a deepened study, with the objective of making a research separately being carried through a description of the auditory system, informing its components (muscular, ligaments and nervs) and its properties, later the joint to temporomandibular (musculatura, ligaments, nervs involved and etc) from there, by being part of distinct systems, was carried through a study anátomo-functionary of its structures. This research approaches two subjects that are interrelated: TMJ and hearing. The initial boarding is the research of the embryonic development of the auditory device and joint to temporomandibular, having as objective to understand the existing primordial interrelation between them and verifying the one interferences on the other, when riots will occur on this joint. The auditory symptoms had been considered so that it was evaluated, which and as it is the auditory symptoms relation of the patients with clutter to temporomandibu. The employed methodology was the deductive method, that has the ideal to allow to make use of one or some proposals of a passed logical conclusion. The research evidenced the importance of the knowledge anátomo-functionary of these systems in order to promote an efficient distinguishing diagnosis and multidiscipline intervention in the carrier of the temporomandibular clutter and symptoms.
WORD-KEYS: Auditory device ; Clutter to temporomandibular ; auditory symptoms
INTRODUÇÃO
Sendo uma articulação complexa, na altura do ouvido, formada por dois ossos: a mandíbula (osso do queixo, maxilar inferior) e o temporal (osso lateral da cabeça), e observando anatomicamente a região da ATM, notamos a proximidade dela com o meato acústico externo, conseqüentemente a relação de suas artérias, ligamentos e nervos. Esse é um dos motivos que muitas pessoas procuram o Otorrinolaringologista antes de receber tratamento odontológico.
Para um adequado funcionamento da ATM vários aspectos influenciam determinando essa harmonia. Para que este equilíbrio seja atendido, estruturas das bases ósseas, da estabilidade oclusal, integridade e saúde das Articulações Temporomandibulares (ATMs) devem estar estabelecidas.
A Desordem Temporomandibular (DTM) se manifesta através de sinais e sintomas ligados a distúrbios estruturais e funcionais da Articulação Temporomandibular (ATM) e músculos faciais. Esta semiologia é caracteriza-se como limitações nos movimentos mandibulares, sensações auditivas (como zumbido, dores e pressão), dores faciais, cefaléia e mastigação dificultada, a qual origina-se de desequilíbrios oclusais, psíquicos e neuromusculares, podem manifestar-se combinados ou isoladamente.
Disfunção significa a ausência da anormalidade de funções do sistema mastigatório, que são, principalmente mastigação, deglutição, respiração e fonação. Seus sinais e sintomas podem manifestar-se nos músculos da mastigação, na ATM, no ouvido, na boca, nos dentes e na cabeça. Alguns fatores podem levar alguém a ter disfunção, entre eles: a oclusão, falta de dentes, restauração ou prótese mal adaptada, mastigação unilateral, hábitos bucais anormais, má postura, tensão emocional entre outros.
Dor na região de cabeça e pescoço é uma queixa freqüente associada a pacientes que procuram assistência odontológica. A complexidade anatômica da região e a dificuldade dos pacientes em descrever os sintomas, tornam muitas vezes complexo o estabelecimento de um diagnóstico correto, conseqüentemente uma terapia adequada. As desordens temporomandibulares (DTMs) representam um termo coletivo, relacionado com vários problemas clínicos, envolvendo os músculos mastigatórios e a articulação temporomandibular, sendo uma causa freqüente de dor facial.
Entre as várias queixas de naturezas diversas, referidas pelos indivíduos portadores de DTM, encontram-se as auditivas: otalgia, sensação de plenitude auricular, sensação de diminuição da acuidade auditiva, zumbido, tonturas e vertigens fazem parte da variedade dos sintomas que têm exigido dos profissionais envolvidos (Otorrinolaringologistas, cirurgiões-dentistas, ortodontistas e fonoaudiólogos) dedicação e conhecimento, no sentido de obterem um diagnóstico diferencial.
Sabendo da existência dessa relação, objetiva-se com esse estudo conhecer aprofundadamente a relação anátomo-fisiológica e sua prevalência na determinação dos sintomas auditivos decorrentes da DTM. Buscando aprimorar os conhecimentos teóricos cientificamente primando por uma futura prática profissional alicerçada e desta forma beneficiar todos os indivíduos que necessitem dos conhecimentos fonoaudiológicos bem como de sua prática.
Este trabalho se propõe estudar a anátomo-fisiologia do sistema auditivo e estruturas da Articulação Temporomandibular, bem como estudar a formação embrionária das estruturas da orelha e boca; promover levantamentos a cerca do desenvolvimento craniofacial; apresentar s estruturas anatômicas e funcionais da orelha assim como da ATM; promover o estudo da DTM e suas características enfatizadas nesta pesquisa anatômica para compreensão global do ser humano, favorecendo a atuação multidisciplinar nas disfunções da ATM e suas implicações.
1-FORMAÇÃO EMBRIONÁRIA
Este capítulo abordará sobre o conhecimento sobre a origem dessas estruturas, e relações em comum, possibilitando o entendimento de suas correlações e interferências anátomofuncionais.o desenvolvimento embriológico das estruturas craniofaciais, compostas por: mandíbula, orelha e articulação temporomandibular (ATM), constituindo o foco principal deste estudo. Já que a associação entre anormalidades da ATM e alterações otológicas é conhecida desde o início do século XX e entre os fatores que contribuem para que haja esta relação, pode-se destacar as formações embriológicas da mandíbula e dos ossículos da orelha média, que são as mesmas.
O aparelho branquial compõe-se segundo Moore & Persaud (1994) por estruturas primitivas chamadas: arcos branquiais (ou faríngeos), bolsas branquiais, fendas branquiais (ou faríngeas) e membranas branquiais. Estas estruturas embrionárias contribuem para formação da cabeça e pescoço.
No 24º dia de desenvolvimento embrionário, 7ª semana, ou ainda estágio 11 segundo Altmann, (1997); o primeiro arco branquial ou arco mandibular desenvolve duas proeminências: a menor e mais superior é conhecida como processo maxilar, e será responsável por originar a maxila, o osso zigomático e a porção esponjosa do osso temporal, a maior e mais inferior é denominada processo mandibular, e originará a mandíbula.
Um arco branquial típico, afirma Moore & Persaud (1994), contém: (1) um arco aórtico (artéria) que corre em torno da faringe primitiva até aorta dorsal, (2) um bastão cartilaginoso que constitui o esqueleto do arco, (3) um componente muscular que forma os músculos da cabeça e pescoço, e (4) um nervo que supre a mucosa e os músculos derivados do arco.
Hall, (1982 apud Moore & Persaud) refere que a extremidade dorsal do primeiro arco cartilaginoso (cartilagem de Meckel) está intimamente relacionada com o ouvido em formação e acaba por ossificar-se para constituir dois ossos do ouvido médio, o martelo e a bigorna. A porção intermediária dessa cartilagem regride, originando o ligamento esfenomandibular e o ligamento anterior do martelo. A porção ventral dessa estrutura cartilaginosa forma o primórdio da mandíbula e, acompanhando seu crescimento dirigem sua morfogênese inicial.
Sá Filho (1999) sob o ponto de vista evolutivo percebe a articulação temporomandibular sendo um desenvolvimento secundário. O tipo primário é formado na parte dorsal da cartilagem de Meckel e é representado no homem pela articulação entre o martelo e a bigorna do ouvido médio, e mostra a adaptação dos ossos da mandíbula primitiva à condução dos ossos.
Durante a 12ª semana, a porção escamosa do temporal e a cartilagem secundária de formam. A estrutura muscular do primeiro arco branquial originará, segundo Altmann (1997), os músculos estriados da cabeça e pescoço responsáveis pela mastigação (masseteres, temporais, pterigóides laterais e mediais, músculo miloióide, ventre anterior do músculo digástrico, músculo do tensor do tímpano e músculo tensor do palato).
As inervações do primeiro arco branquiais são realizadas pelos ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo ou V par de nervos cranianos.
O endoderma da faringe forra os aspectos internos dos arcos branquiais ou faríngeos e passa por divertículos em forma de balão chamadas bolsas faríngeas. Pares de bolsas formam-se numa seqüência céfalicocaudal entre os primeiros e segundos arcos branquiais.( MOORE & PERSAUD 1994, p.67)
A primeira bolsa faríngea, situada entre o primeiro e o segundo arcos branquiais, segundo Altmann, se alonga no recesso tubotimpânico, envolvendo os ossículos do ouvido médio. a formação da membrana timpânica se dá a partir da extremidade distal dessa bolsa faríngea,que, quando dilatada encontra-se com o 1º sulco branquial e ainda, com a união da 1º membrana branquial à camada mesodérmica que se interpõem a ela. Este recesso tubotimpânico simples do embrião contribuirá para a formação da tuba auditiva, cavidade do ouvido médio, além das células mastóideas para a formação do processo mastóide do osso temporal. “A série de cavidades que se desenvolve a partir dessa excrescência torna-se incrustada, posteriormente, no osso temporal” ( Kerr apud Robson, 1974).
O segundo arco branquial ou arco hióide dará origem, refere Altmann, ao osso hióide e as regiões adjacentes do processo.
Ocorre a ossificação da estrutura cartilaginosa do 2º arco branquial formando a parte superior do corpo e o osso hióide. A porção intermediária da cartilagem encontrada entre o processo estilóide e o osso hióide, regride sendo responsável pela formação do ligamento estilóide. A porção dorsal (formada pela cartilagem de Reichert), também ossifica-se originando o estribo e o processo estilóide do osso temporal.
Quando a estrutura muscular do segundo arco branquial, esta é responsável pela formação dos músculos da expressão facial (frontal, orbicular dos olhos, auricular, bucinador, orbicular dos lábios e platisma), o músculo estapédio, o músculo estiloióide e o ventre posterior do músculo digástrico. Sua inervação é realizada pelo nervo facial ou VII par de nervos cranianos.
Por volta do 24º dia de desenvolvimento, estágio 12, as fossetas óticas, que formarão os ouvidos internos que surgem e o terceiro par de arcos branquiais torna-se visível.
Segundo Cate (2001) as complexas modificações que ocorrem durante a embriogênese estão entre a 4ª e 8ª semanas de desenvolvimento conduzem, entre outras coiss, à formação da face, boca, língua e suas estruturas associadas. No decorrer da 8ª semana em diante, o desenvolvimento é, essencialmente, em crescimento.
1.1 Desenvolvimento da Articulação Temporomandibular (ATM)
Segundo Villa & Rode (1995) in Bianchini (2000), a formação da ATM é bastante precoce, iniciando-se com a condensação do mesênquima, próximo a porção lateral da cartilagem de Meckel. Sá Filho (1999) acrescenta que a maioria das articulações sinoviais formam-se por volta da 7ª semana de vida intra-uterina “Duas fendas desenvolvem-se na condensação do mesênquima interposto, formando as cavidades superior e inferior das ATMs, e definindo o disco [ ] ,desenvolve-se a cápsula articular pela condensação do mesênquima ao redor da ATM, e a isola com membrana sinovial, dos tecidos adjacentes”. Sá Filho, (1999).
Neste período, a região anterior do disco está em continuidade com o músculo pterigóideo lateral e a região posterior, com o pericôndrio, que recobre a cartilagem de Meckel e que se diferencia em martelo (ossículo da orelha média).
O primeiro arco branquial origina o tecido ósseo da ATM, iniciando com a formação de dois blastemas. O blastema superior origina as estruturas temporais e o inferior as condilares, as suas cartilagens e ao disco articular. “A musculatura mastigatória também tem origem no primeiro arco branquial ocasionando a integração quanto a propriocepção destas estruturas, ATM e musculatura”, König Júnior, (1995) apud Bianchini (2000).
Devido à fossa mandibular ser plana ao nascer e a eminência articular ainda não ter se formado, a cápsula é a única estabilidade que a ATM possui. Sendo assim torna-se necessário aborda-se-á as estruturas de composição desta articulação tão complexa.
2. CRESCIMENTO FACIAL
Na infância, a face não se constitui simplesmente uma miniatura da face adulta, as respectivas proporções, muda significativamente. Torna-se mais lento o crescimento do cérebro no 3º ou 4º ano de idade, contudo os ossos da face perduram no crescimento expressivamente por vários anos mais.
Muitas vezes se ouve a combinação “crescimento e desenvolvimento”, porque a existência desta combinação? “Crescimento não é um mero processo de aumento de tamanho […] é um processo diferencial, no qual partes se desenvolvem mais ou menos rapidamente que outras e em várias direções regionais”(Cate, 2001, p. 393). Ainda acrescentam “É um processo gradual de maturação, que envolve um complexo de órgãos e tecidos diferentes mas funcionalmente inter-relacionados” (Enlow, 1993, p.17).
As orelhas do bebe e da criança parecem estar em posição baixa; no adulto, elas estão muito mais altas em relação à face […] elas de fato movem-se para baixo durante o continuado crescimento. Entretanto, a face alarga-se inferiormente de tal modo que a posição relativa das orelhas parece ser mais alta. Em um bebê, o corpo mandibular está quase alinhado com o meato auditivo, refletindo portanto sua origem embriológica comum. Mais tarde, o corpo desce conforme a face média e o ramo cresce verticalmente [ ].( ENLOW: 1993, p.17)
O queixo desenvolve-se, a mandíbula ajusta-se a este crescimento, e os olhos parecem menos separados ocorrendo muitas alterações localizadas, associadas ao processo contínuo de remodelagem dos tecidos duros e moles.
Segundo Enlow (1993), o aumento do ramo mandibular aloja sólida expansão vertical da região nasal e a erupção dos dentes permanentes, explicando o porquê do ramo mandibular do indivíduo adulto ser muito mais longo verticalmente. Enquanto que a posição retrusiva da mandíbula da criança é uma relação normal, ela é pequena não apenas em tamanho como em proporção.
A mandíbula da criança é pequena não apenas em tamanho, como proporção à face em geral. É ainda retrusiva, porém, tendo relação normal por razões das fossas cranianas anteriores situarem-se logo acima do complexo nasomaxilar. “Como o desenvolvimento das fossas cranianas anteriores é precoce, o complexo nasomaxilar é levado portanto a uma posição protusiva do que a maníbula, que se articula no lado ectocraniano das fossas endocranianas médias, localizadas posterioremente, somente mais tarde é que a mandíbula a alcança” (Enlow: 1993, p.20)
Cate (2001) acrescenta que o deslocamento mandibular anterior provoca o “espaço” para o acontecimento da articulação condilar, assim como toda a região logo atrás da mandíbula preparando o côndilo e o ramo para crescer atrás, bem como verticalmente acima.
O processo mastóide do osso temporal que é relativamente pequeno no bebê, torna-se protuberante (saliente) no indivíduo adulto. O processo estilóide ósseo também está ausente no recém-nascido e o osso em forma de anel em volta do meato acústico externo está voltado para baixo no recém-nascido, mas com crescimento ele passa para uma posição mais vertical.
3. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
As articulações da mandíbula com o crânio e esqueleto faciais superior abrangem duas articulações isoladas e os dentes em oclusão. As articulações, embora anatomicamente distintas, funcionam em conjunto, não sendo possível a realização de movimentos independentes. Faz-se necessário neste estudo à descrição de suas estruturas para um melhor entendimento de sua parte anatômica.
Um número diversificado de estruturas passa através da ATM. Medialmente, na fossa glenóide, estão as suturas escamotimpânicas, petrotimpânicas e escamopetrosa, que encontram a artéria timpânica anterior, o nervo corda do tímpano, e um ligamento fibroelástico queentram na cavidade superior.
3.1 Estruturas
3.1.1 Componentes Ósseos
A articulação temporomandibular é constituída por dois ossos que se unem formando a parte articular, os componentes ósseos da ATM dividem-se entre os da mandíbula – processo condilar formado pela cabeça, colo da mandíbula e fóvea pterigóide – , e os do temporal – fossa articular e tubérculo articular (Avery, 1992; König Júnior, 1995 apud Bianchini)
3.1.1.1 Côndilos Mandibulares
Lemos (2000, p.58 apud Bianchini) relata que estes são de formato elipsóide, situando-se no topo do ramo ascendente da mandíbula. Os côndilos mandibulares possuem uma direção oblíqua, para trás e para dentro. Seus eixos maiores medem, aproximadamente, 20 a 22mm. Se os eixos fossem prolongados, eles se encontrariam um pouco adiante do forame magno, formando um ângulo entre 150 e 160 graus. Seus eixos menores medem em torno de 7 a 8mm , tendo também direção oblíqua, para frente e para dentro.
Os côndilos apresentam convexidade sagital e frontal. Duas estruturas devem ser observadas nos côndilos: a fóvea pterigóide, local de inserção do músculo pterigóide externo e o colo condilar, onde se observar um estreitamento ósseo. O colo condilar é uma das zonas de fragilidade mandibular, sendo um dos locais mais freqüentes de fraturas condilares. (BIANCHINI 2000)
3.1.1.2 Fossa Mandibular
É uma depressão côncava nos sentidos lateral e ântero-posterior (11X21mm), tendo seu eixo maior paralelo ao tubérculo articular do temporal. A fissura petrotimpânica divide a fossa mandibular em duas partes: a articular (anterior) e a extra-articular (posterior) que forma a parede anterior do conduto auditivo.
3.1.1.3 Tubérculo Articular do Temporal
Situa-se imediatamente anterior à fossa mandibular, consistindo em uma eminência óssea convexa. O grau de convexidade do tubérculo articular do temporal (ou eminência articular) é variável mas importante, visto que determina a direção do côndilo quando a mandíbula executa o movimento de abertura da boca. Pra um melhor entendimento da articulação dessas estruturas serão citadas a seguir suas superfícies articulares.
3.1.2 Superfícies Articulares
A mandíbula divide-se num corpo e dois ramos. O ângulo da mandíbula é o local onde o ramo e o corpo se une. A porção articular da mandíbula é a porção anterior do côndilo, que se compõe de osso trabecular. O côndilo tem 8 a 10mm de profundidade (medida antero-posterior) e 15 a 20mm de comprimento (medida mediolateral), com pólos mediais e laterais irregulares. O pólo lateral do côndilo está praticamente nivelado com o aspecto lateral do ramo, mas o pólo medial projeta-se muito mais medialmente, comparativamente ao aspecto medial do ramo. As linhas que acompanham o eixo dos pólos mediolaterais de cada côndilo irão fazer interseção num ponto imediatamente anterior ao forame magno (Norkin & Levangie, 2001).
Na porção anterior ao côndilo há outra projeção, o processo coronóide. Na posição de boca fechada, esse processo assenta-se sob o arco zigomático, mas pode ser palpado abaixo do arco, quando a boca está aberta. O processo coronóide serve como um ponto de inserção para o músculo temporal.
O côndilo da mandíbula articula-se com o osso temporal na área da espinha glenóide posterior, fossa glenóide, eminência articular e tuberosidade articular. Estas estruturas estão imediatamente anteriores ao meato auditivo externo. Visto que não há outra estrutura óssea lateral à espinha, o côndilo pode ser palpado através do meato auditivo externo. A fossa glenóide, numa inspeção superficial, pode ser tomada pela superfície articular para a ATM. Porém, numa inspeção mais cuidadosa, o osso nesta área é delgado e translúcido, não sendo de forma alguma apropriado para servir como uma superfície articular. Entretanto, a eminência articular possui uma importante área de osso trabecular, servindo como a superfície articular principal da ATM. A tuberosidade articular é anterior a eminência articular, não se constituindo numa superfície articular. (NORKIN & LEVANGIE, 2001, p. 192)
As superfícies articulares do côndilo e a eminência articular estão revestidas por tecido colagenoso avascular denso, contendo algumas células cartilaginosas. Visto que algumas das células são cartilaginosas, alguns autores referem-se a este revestimento como uma fibrocartilagem. A maior quantidade de fibrocartilagem é encontrada na eminência articular e no aspecto anterior e superior do côndilo, o que se constitui em maior evidência como parte da afirmativa de que estas são áreas primárias de articulação. A presença de fibrocartilagem e não uma cartilagem hialina é um fator significativo, devido a capacidade reparadora da fibrocartilagem. Por este motivo a fibrocartilagem está presente em áreas que estão planejadas para suportar estresses repetidos e de alta intensidade.
As direções das fibras de colágeno são perpendiculares a superfície nas camadas mais profundas da fibrocartilagem, servindo para suportar os estresses. As fibras próximas a superfície estão alinhadas numa disposição em paralelo, para que seja facilitado o deslizamento das superfícies articulares. A fibrocartilagem também tem a capacidade de remodelar. A capacidade de remodelagem tem implicações para os mecanismos de lesão e para os tratamentos potenciais. Os defeitos na cartilagem podem ser criados ou corrigidos através de aplicação de forças relativamente pouco intensas, ao longo de um período prolongado. Entretanto o disco não possui esta capacidade sendo mais frágil a estas forças.
3.1.2.1 Disco Articular
O disco articular da ATM, responsável pela adaptação existente entre as superfícies funcionais da ATM (vertente anterior do côndilo e vertente posterior do tubérculo articular do temporal), é uma pequena placa fibrocartilaginosa, delgada na sua zona intermediária com maior espessura em suas regiões anterior e posterior, principalmente nesta última, com seu eixo maior coincidente com aquele do côndilo mandibular, formando com o mesmo uma unidade anatômica e funcional, denominada de complexo côndilo-discal (Okeson apud König Junior, 1995 apud Bianchini,2000).
Sua porção central não possui vasos e inervações, que são observados somente na sua periferia. Apresenta inserções nas regiões lateral e medial do côndilo, fusionando-se com fibras do músculo pterigóide lateral e com alguns feixes tendinosos do feixe profundo do músculo masseter, respectivamente. Em sua porção anterior, o disco divide-se em duas faixas, com a superior inserindo-se no tubérculo articular e o inferior na superfície anterior do côndilo. Os nervos temporal profundo e massetérico inervam a região anterior da ATM.
Fibras do músculo pterigóide lateral são encontradas entre essas faixas. Nessa porção, observa-se tecido conjuntivo frouxo, com predominância de fibras colágenas, vasos e fibras nervosas.
Em sua região posterior, temos também a divisão do disco em duas faixas, com interposição do tecido conjuntivo frouxo, com abundância de vasos e fibras nervosas. A região é denominada zona bilaminar ou ligamento retrodiscal. O feixe superior insere-se na fissura petrotimpânica, sendo rico em fibras elásticas e o feixe inferior adere ao côndilo, com predomínio de fibras colágenas do tipo 1, segundo Villa & Rode, 1995 apud Bianchini . Os mesmos autores citando trabalho de Gauge et al. apud Villa & Rode, relatam que aí também se encontram fibras colágenas do tipo 3, que fornece uma característica de maior distensão ao conjunto, preservando a região de danos durante a movimentação.
3.1.2.2 Cápsula Articular
Segundo Bianchini (2000) esta, tem origem na fossa mandibular , apresentando conexões no tubérculo articular do temporal, na fissura petrotimpânica e no colo do côndilo mandibular. Sua formação é constituída de tecido conjuntivo denso envolvendo toda a articulação de maneira a possibilitar a movimentação dos elementos articulares.
A circunferência superior da cápsula insere-se nos limites da superfície temporal, adiante, na borda anterior do côndilo; atrás, na borda anterior da cisura de Gasser; por fora, no tubérculo zigomático e na raiz longitudinal do zigoma e para dentro, na base da espinha do esfenóide.
A circunferência anterior é mais estreita e, além disso, oblíqua para baixo e para trás. Fixa-se adiante da borda da cartilagem articular e, por trás, desce até o colo numa extensão variável entre 4 a 10mm por baixo da interlinha articular, prestando inserção, ao nível de sua fase anterior, à fascícula do músculo pterigóideo lateral.
A cápsula, nas paredes lateral medial da articulação, compõem-se de colágeno, mas as fibras não estão sob tensão. Não ocorrendo cliques (ruídos articulares) antes que estas inserções se rompam ou se percam.
A cápsula está bem organizada na parede posterior e, estende-se da parede timpânica até o colo do processo condilar. O nervo auriculotemporal inerva as paredes medial, posterior e lateral da cápsula e a metade da parede látero-anterior.
Sendo a ATM uma articulação sinovial, esta acaba produzindo líquido nutriente e lubrificante, tendo a face interna da cápsula revestida pela membrana sinovial, que tem função de secretar o líquido sinovial rico em ácido hialurônico oferecendo consistência viscosa a fim de lubrificar as superfícies articulares, reduzindo a erosão e aumentando sua eficiência. Tem também a função de nutrir os componentes avasculares. Esta cápsula insere-se ao redor das superfícies articulares e na periferia do disco articular, dividindo a ATM em duas cavidades: a superior ou temporodiscal e a inferior ou disco mandibular. Em condições normais, ou seja, sem desordens patológicas essas cavidades não se comunicam.
3.2 Ligamentos
O aparelho ligamentoso é constituído pela cápsula articular, pelos ligamentos de reforço e acessórios. A seguir a função dos ligamentos é limitar os movimentos articulares, preservando desta maneira seus componentes. São eles:
A cápsula e seus ligamentos limitam a extensão dos movimentos de um côndilo isolado, e em conseqüência, da mandíbula. É um cilindro fibroso e sumamente solto, que envolve a articulação, constituído de feixes de direção vertical, que se dispõe em dois planos; um superficial, de fibras compridas que se estendem de uma a outra superfície óssea, e outro profundo, de fibras curtas, que partem das superfícies ósseas e terminam nas bordas do disco. Estas fibras curtas contribuem para separar em forma total as articulações supra e inframeniscal.
Quanto aos ligamentos, temos: o ligamento maleolar anterior, inserido no processo do maléolo, superiormente, une-se à cápsula e ao ligamento esfenomandibular inferiormente.
Existem ainda os ligamentos acessórios: são também chamados extrínsecos e são: estilo, esfeno e pterigomandibulares. Estes ligamentos são constituídos de feixes fibrosos que, segundo alguns autores, podem ser considerados como pseudoligamentos, onde na realidade, não são ligamentos, contudo, desempenham um papel muito discreto na dinâmica articular.
Dois ligamentos acessórios têm ligação com o ligamento temporomandibular. O esfenomandibular, cujas inserções vão até as suturas escamosas timpânica e petrotimpânica, superiormente, e o estilomandibular. Estes dois ligamentos parecem ter pouca ou nenhuma ação durante os movimentos ou na posição mandibular.
Um outro ligamento, o retrodiscal medial, insere-se na porção mais medial do disco e na área mais medial da fissura petrotimpânica. É um remanescente do ligamento maleolar que conectava o tendão do pterigóideo lateral ao martelo, na vida fetal (Harpmar e Woollard, 1938;Rees, 1954 apud Consten 1936).
Pinto apud Pavan, inicialmente estabeleceu uma conexão anatômica específica entre a ATM e a orelha média através de um fino ligamento denominado disco-maleolar. Ele se originaria do processo anterior do martelo e penetraria a fissura petrotimpânica, aderindo-se à cápsula e ao disco articular. Portanto, segundo essa comunicação, os movimentos da ATM causariam movimentos dos ossículos da orelha média.
Em conjunto, os ligamentos atuam como força de resistência durante os movimentos mandibulares.
3.2.1Ligamento Lateral ou Temporomandibular
Apresenta grande relação com a cápsula articular, sendo na realidade parte dela, formado por uma parte externa oblíqua e uma parte interna horizontal. A externa insere-se na superfície externa do tubérculo articular, no arco zigomático e na superfície externa no colo do côndilo.
A porção horizontal estende-se do tubérculo articular e arco zigomático ao pólo lateral do côndilo e parte posterior do disco articular. A porção oblíqua limita os movimentos excessivos de abertura bucal. A porção horizontal do ligamento limita o movimento posterior do côndilo e do disco, protegendo os tecidos retrodiscais de traumas causados pelo deslocamento posterior do côndilo, protegendo ainda o músculo pterigóideo lateral de estiramento excessivo. (Bianchini, 2000, p.61)
A direção póstero- inferior deste ligamento faz com que este funcione como um pêndulo durante a translação do côndilo, resistindo a retrusão excessiva e ao movimento em lateralidade do côndilo e permite, translação para frente.
3.2.2 Ligamento Esfenomandibular
O ligamento esfenomandibular é uma faixa fibrosa de 3mm de largura. “Situado entre os músculos pterigóideo lateral e medial , insere-se na espinha do osso esfenóide” Bianchini, 2000. Estendendo-se desde o lado externo da espinha do esfenóide até na face interna do ramo ascendente da mandíbula. Cruza o ligamento lateral externo, e a artéria maxilar interna relaciona-se com o feixe vásculo nervoso dentário inferior. Deixa um interstício ao nível do canal milo-hióideo para passar este nervo.
3.2.3 Ligamento Estilomandibular
O ligamento estilomandibular é uma cinta fibrosa que termina no gônio. Suas fibras continuam com a fáscia interna do pterigóideo medial.
Apresenta inserção do processo estilóide até o ângulo interno da mandíbula., é a marca do trajeto do osso estilóide, desde a sua origem até a base do crânio, pois tem centro próprio de ossificação e, como a mandíbula, é originário do primeiro arco branquial. Limita a protrusão excessiva da mandíbula. KÖNIG JÚNIOR (1995 apud BIANCHINI, 2000, P.62)
3.2.3 Ligamento Pterigomandibular
Segundo Bianchini (2000) dirige-se do hâmulo do processo pterigóideo do esfenóide até o ramo ascendente da mandíbula, também recebendo o nome de rafe pterigomandibular, sendo aí inseridos os músculos bucinador (lateralmente) e o constritor superior da faringe. O ligamento pterigomandibular estende-se desde o gancho da asa interna da apófise pterigóidea até o lábio interno do trígono retromolar.
3.2.4
Musculatura
As estruturas cranio-cervicais são relacionadas entre si, formando um complexo que por sua vez é integrado a outras estruturas do corpo humano. Como exemplo, Os músculos inseridos na mandíbula se relacionam direta ou indiretamente com os músculos cervicais e torácicos.
Os primeiros músculos descritos inicialmente neste estudo serão os músculos mastigatórios, julgados como os principais no estudo da ATM, por Bianchini (2000) cita por sua ação na elevação da mandíbula, e posteriormente os supra e infra-hióideos que também atuam no ciclo mastigatório, porém tendo influência indireta na ATM por participar em outros movimentos.
3.2.4.1 Masseter
Segundo Bianchini (2000), o masseter é o músculo mastigatório mais forte, sendo espesso e de forma retangular, tem sua origem no bordo inferior do arco zigomático, diriige-se obliquamente para face externa do ângulo mandibular, inserindo-se no ramo ascendente. É constituído de dois feixes musculares, o superficial e o profundo.
O feixe superficial origina-se na região anterior do arco zigomático, a partir do ângulo inferior do osso malar (chamado antigamente de osso zigomático). Suas fibras musculares apresentam direção oblíqua para baixo e para trás. O feixe muscular profundo posiciona-se abaixo do feixe superficial, em grande extensão, sendo mais evidente na região posterior do músculo. Suas fibras direcionam-se para baixo e para frente.
O músculo masseter relaciona-se, na sua parte mais profunda, com a chanfradura sigmóide da mandíbula, com o nervo masseterino, com a apófise coronóide da mandíbula, com o músculo temporal e com o músculo bucinador ( está separado deste último pela bola adiposa de Bichat). Em sua face externa, coberta pela aponeurose masseterina, relaciona-se com o músculo zigomático maior, cutâneo e risório, bem como com a artéria transversal da face, com o prolongamento anterior da parótida e seu conduto e com ramos do nervo facial. Em sua borda anterior, no seu limite interior, encontramos a artéria e a veia facial. (Bianchini 2000, p.63)
A ação deste músculo está em contrair as fibras profundas – levando a mandíbula para cima ou ainda para cima e para trás. Quando ocorre a contração das fibras musculares superficiais, sua ação é responsável em levar a mandíbula para cima e para frente. A sua inervação é feita pelo nervo masseterino (ramo do V nervo craniano).
3.2.4.2 Temporal
Origina-se na fossa temporal, tendo suas fibras convergidas para a apófise coronóide da mandíbula, onde fazem sua inserção. As características deste são as de serem um músculo largo, achatado, em forma de leque. O temporal apresenta extensas ligações, ocupando uma grande parte da fossa temporal, desde da linha curva temporal inferior do parietal até a crista esfenotemporal (onde se confunde com feixes do pterigóide lateral), na metade superior da face profunda da aponeurose temporal e na face interna do arco zigomático, formando o feixe jugal, que se confunde com fibras do músculo masseter.
O temporal apresenta 3 sentidos em suas fibras: as anteriores seguem uma orientação oblíqua, as médias uma vertical e as posteriores uma direção próxima da horizontal. Suas faces externa e interna terminam em uma lâmina tendinosa, que se exterioriza perto da apófise coronóide, formando um tendão que se insere na apófise coronóide da mandíbula. Este tendão prolonga-se na verdade, até o trígono retromolar, (Bianchini, 2000, p.65)
Segundo Aprile, Figun, Garino (1975 apud Bianchini,2000,p.66), um feixe fibroso deste tendão insere-se na fáscia bucofaríngea.
Sua inervação é realizada pelo nervo temporal profundo (ramo do V par craniano) e a ação deste músculo está em elevar a mandíbula. Suas fibras musculares posteriores fazem um tracionamento da mandíbula para trás (retropulsão).
3.2.4.3 Pterigóide Lateral
Segundo König Júnior (1995 apud Bianchini, 2000) o pterigóide lateral está disposto horizontalmente, originando-se na face externa da apófise pterigóide do esfenóide e inderindo-se no colo do côndilo mandibular, na fóvea pterigóide. Tem como característica ser um músculo curto, sendo constituído por dois feixes musculares um superior ou esfenoidal e outro inferior ou pterigóide. O primeiro origina-se na face lateral da asa maior do osso esfenóide e o segundo da face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide.
As fibras do pterigóide lateral convergem para o colo do côndilo mandibular, as superiores de forma horizontal e as inferiores obliquamente, para cima, para trás e para fora, com inserção no bordo anterior do disco articular, na própria cápsula e na fóvea pterigóide do côndilo mandibular. Relaciona-se externamente com: o masseter, a chanfradura sigmóide, a apófise coronóide, o tendão do temporal e a bola adiposa de Bichat e internamente com o músculo pterigóide medial, com os nervos dentários inferior, lingual e auricular temporal e com a artéria maxilar interna. (Bianchini, 2000, p.65)
O nervo pterigóide lateral (ramo do V par craniano) é responsável por sua inervação. O músculo pterigóide lateral é responsável pela contração bilateral simultânea, as fibras do feixe muscular inferior abaixam os côndilos mandibulares em direção aos tubérculos articulares e a mandíbula é protruída. Uma contração unilateral gera um movimento lateral da mandíbula para o lado oposto ao da contração.
O feixe superior permanece inativo na abertura bucal, trabalhando apenas em conjunto com os músculos elevadores. O tracionamento do pterigóide lateral sobre o disco articular e sobre o côndilo faz-se em direção medial, o que pode ser observado na abertura mandibular ampla. (Bianchini, 2000, p. 66)
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
3.2.4.4 Pterigóide Medial
Segundo Bianchini (2000) este está situado na face interna da mandíbula, tem como característica ser um músculo espesso e de forma similar ao masseter, sendo porém mais curto. É originado na fossa pterigóide, dirigindo-se para baixo, para trás e para fora, com inserção na face interna do ramo ascendente da mandíbula, desde do canal milo-hióideo até o ângulo mandibular.
Tem relação com a parede lateral da faringe, dela separado pelo espaço maxilofaríngeo, por onde passam vasos da região cervical e vários nervos como o glossofaríngeo e hipoglosso maior, e na sua face externa com o pterigóide lateral. Mais abaixo, forma com a mandíbula o espaço pterigomandibular, onde se localizam os nervos dentários inferior e lingual e a artéria e veias dentárias.Inervação: pterigóide medial (ramo do V par craniano).Bianchini, 2000, p.66
Sua função é a de levar a mandíbula para cima e para diante. Ação que faz conjunta com o masseter.
3.2.4.5 Músculos Supra-Hióideos
O osso hióide é um osso ímpar, mediano e simétrico. Não possui nenhuma articulação com outros ossos. É unido à laringe por ligamentos e músculos e tem uma união especial com o processo estilóide do osso temporal.
a) Digástrico
Bianchini (2000) refere que este músculo apresenta dois feixes musculares são eles o anterior e o posterior). Sua porção central é constituída por um tendão intermediário situado acima do hióide e a ele unido. Forma o ventre posterior através da inserção na apófise mastóide e na extremidade distal do tendão intermediário. O tendão intermediário atravessa o músculo estilo-hióide, e apresenta continuação com as fibras do ventre anterior, que se insere na fosseta digástrica, no bordo inferior da mandíbula.
A inervação deste músculo é feita pelo ventre posterior é inervado por ramos nos nervos facial e glossofaríngeo e o anterior pelo nervo milo-hióideo. E sua ação é feita pelos dois ventres agem em conjunto ou separadamente. A contração do ventre anterior, com o hióide fixo, leva a mandíbula para baixo a para trás. Com a mandíbula fixa, leva o hióide para cima. O ventre posterior leva o hióide para cima e para trás quando a inserção superior está fixa. Se a inserção inferior está imóvel, a cabeça inclina-se para trás, colaborando na flexão posterior.
b) Estilo-Hióideo
Tem como característica ser um músculo delgado , que vai da apófise estilóide ao osso hióide, medialmente ao ventre posterior do digástrico. Tendo o ramo do nervo facial responsável pela sua inervação. Quando acionado, leva o osso hióide para cima e para trás. Procede ao alargamento do assoalho bucal, pois o movimento descrito é equilibrado pela contração dos músculos infra-hióideos.(Bianchini, 2000, p.70)
c) Milo-Hióideo
É caracteristicamente um músculo largo e oblíquo, que se estende desde a face interna da mandíbula até a face anterior do osso hióide, até a linha média, onde se une com seu par contrário. Insere-se na linha oblíqua interna da mandíbula (crista milo-hióidea). As fibras anteriores do músculo unem-se às de seu par na linha média em uma rafe mediana fibrosa. As fibras médias e posteriores inserem-se na rafe anterior do hióde. Sua inervação é feita pelo nervo milo-hióideo (ramo dentário inferior).
É responsável pelo abaixamento da mandíbula quando o osso hióide está fixo fazendo com que o mento para baixo e para trás. Se a mandíbula está fixa faz com que ocorra a elevação do osso hióide e o assoalho da boca durante a deglutição e pressiona a língua para cima e para trás com os arcos dentários em oclusão.
d) Gênio-Hióideo
Insere-se na apófise geni da mandíbula e no hióide. Situado ao lado da linha média, relaciona-se com seu homólogo no seu bordo interno.
Bianchini relata que o nervo hipoglosso maior é o responsável pela sua inervação. Tem como ação responsável por levar a mandíbula para baixo e, em menor grau, também para trás. Quando a mandíbula está fixa, eleva o osso hióide, encurtando o assoalho bucal durante os movimentos de deglutição.
3.2.4.6 Músculos Infra-Hióideos
a) Esternocleido-Hióideo
Insere-se no osso hióide, na altura de seu bordo inferior, e se dirige para baixo e para fora, em direção ao bordo posterior da clavícula, à articulação esternoclavicular e à face posterior do manúbrio esternal.
Sua inervação é realizada pelo ramo do hipoglosso maior, e tem como responsabilidade a ação de abaixar o osso hióide e o fixar para a ação dos músculos supra-hióideos. Se o osso hióide está fixo, contribuem para o ato da respiração.
b) Omo-Hióideo
É um músculo em forma de arco, que dirige-se para trás, para cima e para fora, estendendo-se desde o osso hióide até a osso omoplata. Possui em sua parte média um tendão que separa um ventre superior e outro posterior. Insere-se no bordo inferior do hióide e no bordo superior da omoplata.
O ramo do hipoglosso maior é o responsável por sua inervação. Tem como ação: tracionar o hióide para baixo e para trás e tencionar a aponeurose cervical média.
c) Tiro-Hióideo
Tem sua inserção no bordo inferior da asa maior do hióide, nos tubérculos tireóideos e na crista (cordão fibroso) que os une. Sua inervação é constituída pelo ramo tiro hióideo do nervo hipoglosso maior. Com o osso hióide fixo, este músculo tem a capacidade de elevar a laringe. Em caso contrário, abaixo o hióide.
d) Esternotiróideo
A inervação deste músculo é feita pelo ramo do hipoglosso maior. Inserindo-se na crista da cartilagem tireóidea, logo abaixo das inserções inferiores do músculo tiro-hióideo, as fibras musculares continuam para baixo e para dentro, terminando na face posterior do esterno e na primeira cartilagem costal.
É responsável por abaixar a laringe e fixar as inserções do músculo tiro-hióideo. Quando a laringe está fixa, contribui para o movimento de inspiração.