Autor: Flavia Rocco Siqueira
Abscesso Pulmonar é uma inflamação do Parênquima Pulmonar, seguida de necrose e supuração, em geral circundada por uma cápsula fibrosa, dentro do tecido Pulmonar.
Etiologia
Infecções Necrotizantes
Bactérias piogênicas (Staphylococcus aureus, Klebsiella, etc…).
Microbactérias (M. tuberculosis, M. Kansassi, M. intracellulare).
Fungos (Histoplasma, Paracoccidióides).
Parasitos (E. histolytica, P. westwrmani).
Infarto Escavado
Embolia Branda.
Embolia Séptica (Staphylococcus aureus, Candida).
Vasculite.
Câncer Escavado
Carcinoma Brônquico
Linfoma, Leucemia, Mieloma.
Neoplasia Metastática.
Outras
Cistos Infectados ou Seqüestrados.
Conglomerados (Silicose, Pneumoconiose do minério de carvão).
Etiopatogenia- Mecanismos de Formação
Os Abscessos Pulmonares podem se originar devido à:
Causas Obstrutivas:
Compressão ou obstrução por tumores e necrose central (Se a secreção retida se tornar infectada).
Tampões mucosos ou Supurativos.
Adenomegalias hilares da criança (obstruem a luz de brônquios frágeis).
Fístula Esofagotraqueal no câncer esofagiano.
Causas Aspirativas:(São as causas mais comuns do Abscesso).
De corpo estranho: coágulos, fragmentos dentários, alimentos,(comuns em crianças).
De materiais séptico: sinusite, cárie dentária, faringite, amigdalite.
De vômitos: Síndrome de Mendelson, etc…
Aspiração de caráter profissional: silicoses, etc…
OBS: Anestesias, em alcoólatras, em comas de qualquer natureza, crises convulsivas, eletrochoque, imobilidade, também são causas aspirativas.
Causa Embólicas:
A- Primária.
B-Secundária (infarto, êmbolos septicêmicos(focos cutâneos, ósseos, etc), pós- operatório de cirurgia sobretudo abdominal, cistos, etc…)
Causa de Contigüidade:(extensão de doença subdiafragmática de infecção).
A- Abscesso Subfrênico.
B- Abscesso Amebiano hepático.
Causas Traumáticas:
Hematoma Pulmonar, pós traumático
Condições Facilitadoras:
Desnutrição;
Alcoolismo;
Operações na boca e na faringe
Anestesia geral;
Convulsões e coma;
Irradiação;
Superdose de medicamentos;
Uso de material contaminado: Sonda, aspiradores, cânulas, etc.
Localização do Abscesso
É mais freqüente no Pulmão direito.
No segmento dorsal do lobo inferior e no segmento póstero-lateral do lobo superior.
A postura do doente é fator importante na localização do abscesso. Assim, por exemplo, se um pessoa fica deitada em decúbito ventral por muitas horas (digamos inconsciente) e aspira material séptico da boca, ela pode fazer um abscesso no lobo médio, provavelmente do segmento anterior (medial).
Quadro Clínico
As manifestações clínicas variam segundo a etiologia:
Manifestações Típicas:
Início geralmente com mal estar, anorexia e astenia.
Febre calafrios e sudorese.
Tosse que se acentua com mudanças de postura.
Expectoração mucopurulenta comumente fétida. Às vezes com estrias de sangue.
Dor pleurítica, no lado do abscesso.
Às vezes grande prostração e temperatura elevada (39,5-40ºC)
Hálito fétido.
O início pode ser atípico, insidioso.
Exame Físico:
Cáries dentárias, infecções periodônticas e mal hálito.
Percussão maciça localizada.
AP: Murmúrio vesicular diminuído na mesma área, às vezes, com crepitações, estertores finos ou médios e atrito pleural.
Se a cavidade for muito grande, será possível obter timpanismo e respiração cavitária e até anfórica.
Hipocratismo digital: pode surgir pouco tempo na evolução de um abscesso com drenagem brônquica incompleta.
Complicações
Hemoptise, por vezes grande;
Ruptura para pleura causando empiema;
Cronificação do Abscesso;
Bronquiectasias;
Anemia, toxemia, caquexia e amiloidose.
Trombose séptica de vias pulmonares e disseminação para o cérebro; (Abscesso cerebral).
Insuficiência Respiratória.
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico:
Anamnese e exame físico assumem papel predominante no estabelecimento do fator etiológico. História de períodos de inconsciência, convulsões, alcoolismo, broncoaspiração, anestesia geral, bem como pneumonia de evolução arrastada, levantam a suspeita. O achado de dentes em mal estado de conservação, piorréias e gengivites são tão relevantes na configuração diagnostica que o abscesso pulmonar é condição rara em velhos desdentados.
Diagnóstico Radiológico:
Do ponto de vista radiológico, o abscesso pulmonar caracteriza-se por uma imagem cavitária de paredes espessas, habitualmente lisas, com nível hidroaéreo.
Outras doenças podem simular os aspectos radiológicos do abscesso pulmonar, como: Enfisema bolhoso infectado, hematoma pulmonar, hérnia de hiato, entre outras.
Broncoscopia:
Com ela, pode-se:
Identificar corpo estranho, tumor.
Colher secreção para exames de laboratório.
Fazer biópsia.
Ultra-som:
Pode diferenciar o abscesso próximo da pleura de um empiema pleural.
Mediastinoscopia:
Para biópsia.
Toracotomia:
Para Biópsia.
Tomografia.
Tratamento
Farmacológico:
Combater broncoespasmo, usar broncodilatadores e vasoconstritores de mucosa brônquica, em aerosol. Às vezes, não atuam porque não alcançam a área acometida.
Quimioantibióticoterapia, para a maioria dos abscessos pulmonares a pinicilina é o antibiótico de escolha.
Eritomocina.
Tetraciclina.
Gentamicina + Ampicilina.
Oxacilina usada nas estafilococcias graves.
Clindamicina.
Cirúrgico:
Abscesso Crônico (após 4 meses de tratamento).
Hemoptise intensa e incontroláveis.
Ruptura do abscesso em pleura livre, dando empiema. A drenagem cirúrgica deve ser feita logo.
Abscessos decorrente de supuração distal à obstrução por carcinoma brônquico.
OBS: A cirurgia pode ser necessária se os antibióticos não tiverem êxito.
Tratamento Fisioterapêutico:
Drenagem Postural
O local do abscesso é determinado pelo RX e o paciente é posicionado precisamente de 10-15 minutos a cada 4 horas. Aplica-se vibração na parede torácica e são ensinados exercícios respiratórios para readquirir o controle respiratório. A inspiração profunda não deve ser encorajada porque o aumento da pressão negativa pode mover o pus para o tecido pulmonar sadio. É importante ajustar a posição do paciente para obter a drenagem afetiva máxima e assegurar que as precauções estão sendo tomadas para evitar qualquer perigo de infecção cruzada.
Remoção mecânica de Secreções
Por simples sucção nasotraqueal;
Por intubação nasotraqueal;
Por broncoscopia;
Por sucção através da cânula de traqueostomia, se necessário.
Prognóstico
Bom, quando:
O abscesso se esvazia logo, através do brônquio de drenagem.
O abscesso é causado por germes sensíveis aos quimioantibióticos comuns.
As áreas de seqüestração ou de cistos são ressecadas.
Mau, quando:
A- O abscesso se instala em pacientes com vasculite difusa, pneumoconiose, neoplasia metastática, etc…
Empiema Pleural
Empiema Pleural é uma coleção de líquido purulento entre os 2 folhetos pleurais ou quando a coloração por gram (ou a cultura) é positiva para bactéria no líquido pleural. O Derrame Pleural que se forma após Pneumonia, Abscesso Pulmonar ou Bronquiectasia denomina-se Derrame Parapneumônico.
O Empiema Parapneumônico é positivo quando laboratorialmente, na análise do líquido pleural, estiverem presentes algumas destas alterações:
Contagem de leucócitos maior que 15.000 células/mm³.
PH abaixo de 7.0.
LDH maior que 1.000 UI.
Densidade maior que 3g/dl.
Etiologia
O Empiema Pleural pode ser:
Primário:
Pós-operatório 20%.
Pós-traumático 7,5%.
A infecção do Espaço Pleural ocorre diretamente na Pleural.
O Empiema pós-operatório segue-se a cirurgia de Esôfago, Pulmão ou Mediastino em cerca de 20% dos erros. Na pneumectomia (retirada de um Pulmão inteiro) pode ocorrer empiema entre 2 a 12% dos Pacientes.
O hemotórax pós-traumático é um excelente meio de cultura e pode-se infectar após a introdução de um dreno torácico, principalmente quando esta presente o pneumotórax. A contaminação maciça da cavidade pleural pode advir de corpos estranhos como: arma branca e madeira nos traumas penetrantes.
Secundário: 60%
A infecção do Espaço Pleural decorre de órgãos próximos ou distantes.
O Empiema Secundário ocorre mais comumente por:
A- Infecção contínua à pleura. Pode ocorrer nas Pneumonias, Abscessos e Cistos.
Há contaminação pleural por invasão direta da infecção, ou pela ruptura de cavidades infectadas na pleura, como abscessos e cistos.
B- Infecção contígua à pleura. Bactérias provenientes de estruturas próximas também podem contaminar a pleura.
Mediastinite pela ruptura do esôfago.
Osteomelite de costelas.
Abscessos hepático e subfrênico.
C- Infecções à distância. Os germes podem acometer diretamente a pleura ou indiretamente, passando inicialmente pelo Pulmão.
Osteomelite de ossos distantes da pleura.
Septicemias.
Amebíase intestinal.
As bactérias mais encontradas são:
Gram-positivas:
Staphylococcus aureus – 36%
Streptococcus pneumoniae – 35%
Streptococcus (outros) – 12%
Streptococcus pyogenes – 8%
Gram-negativas:
Escherichia coli – 30%
Pseudomonas spp – 25%
Klebsiella spp – 21%
Hemophilus influenza – 12%
Aeróbicas:
Bacteróides spp – 20%
Peptostreptococcus – 20%
Fuso bacterium spp – 14%
Prevotella spp – 13%
OBS: Atualmente as bactérias aeróbias são as responsáveis pela maioria dos empiemas.
Quadro Clínico
Sinais locais: Dor torácica tipo pleurítico que se exacerba com a respiração profunda e com a tosse, diminuição do frêmito toracovocal, diminuição ou ausência do murmúrio vesicular e macicez à percussão na zona em que se acumula o líquido.
Sinais sistêmicos: Febre, taquipnéia, emagrecimento, debilidade física e anemia. Nos pacientes com pneumonia e derrame pleural por bactéria anaeróbicas, a doença apresenta-se de forma subaguda, em torno de 10 dias de evolução.
Exame Radiológico
Se a espessura do líquido for maior que 10mm em decúbito lateral, deve-se realizar a toracocentese (punção do líquido).
Na maioria dos casos, o derrame pode ser de difícil observação devido ao comprometimento patológico do parênquima pulmonar. Deve-se realizar radiografias com maior penetração.
Pode ocorrer hipotransparência no Recesso costo diafragmático e área de opacificação de forma triangular.
Quando a quantidade de líquido for muito grande, haverá desvio da traquéia e do coração para o lado oposto e os espaços intercostais se alargam no empiema agudo.
No empiema crônico há espessamento pleural, desvio do mediastino para o lado acometido e diminuição dos espaços intercostais.
Ocorrem calcificações pleurais e até mesmo toda a pleura torna-se calcificada, nos empiemas de longa duração.
A tomografia computadorizada helicoidal, a ressonância magnética e a ultra-sonografia torácica têm sido usadas para localizar, diagnosticar e até tratar as doenças intratorácicas.
Diagnóstico
Baseia-se na história clínica, no exame físico e na radiografias.
Toracocentese: Deve-se realizar a punção torácica, e o aspecto do líquido obtido poderá dar o diagnóstico de empiema.
Biópsia Pleural: A punção-biópsia pleural deve ser realizada, sempre que possível, para que se faça um estudo histopatológico. Se neste estudo histopatológico houver glóbulos de pus, predominância de neutrófilos na leucometria, além de alterações bioquímicas, isto tudo reforça o diagnóstico de Empiema.
Classificação
O quadro que se segue, divide-se em 7 diferentes classes de derrame parapneumônico, empiema com seus respectivos esquemas terapêuticos.
Classe 1: Derrame pleural, insignificante.
Exame: Pequeno, menos de 10mm de espessura nos RX em decúbito.
Terapia: Observação.
Classe 2: Derrame Pleural, Parapneumônico típico.
Exame: Mais de 10mm de espessura; glicose >40/dl; PH < 7.20, coloração por Gram e culturas negativas. Terapia: Antibióticos. Classe 3: Derrame Pleural Complicado Intermediário. Exame: PH>7 e <7.2 e (ou) LDH > 1.000 e glicose >40 mg/dl, coloração por Gram e culturas negativas.
Terapia: Antibióticos, toracocentese seriada.
Classe 4: Derrame Pleural Complicado Simples.
Exame: PH< 7 e (ou) coloração por Gram ou cultura positiva. Sem septações, nem pus franco. Terapia: Drenagem tubular e antibióticos. Classe 5: Derrame Pleural Complicado Complexo. Exame: PH< 7 e (ou) glicose < 40mg/dl e ou coloração por Gram ou cultura positiva. Terapia: Drenagem tubular, trombolíticos, raramente requer pleuroscopia ou descorticação. Classe 6: Empiema Simples. Exame: Pus franco, Septações simples ou livre. Terapia: Drenagem tubular/ Descorticação. Classe 7: Empiema Complexo. Exame: Pus franco, multiloculações (septações). Terapia: Drenagem tubular, trombolíticos, freqüentemente requer pleuroscopia ou descorticação. Tratamento São administrados antibióticos para combater a infecção. A aspiração através de agulha inserida na cavidade pode remover pus suficiente para aliviar a condição, mas a drenagem submersa contínua pode ser necessária. Tipos de Drenagem Toracocentese: Punção do líquido da cavidade Pleural. Na maioria dos casos é utilizado para diagnóstico, quando se utiliza para tratamento, é realizada somente na fase exsudativa (secreção fluída). Drenagem Pleural tubular fechada: Tratamento inicial em qualquer fase do empiema. O dreno deve ser colocado no sexto espaço intercostal, na linha axilar média, o dreno deve ser o mais calibroso possível, e deve ser retirado quando a expansão pulmonar é total e a drenagem for em pequena quantidade ou clara. Drenagem Pleural tubular aberta: Utilizada após a drenagem fechada. Quando o volume de material drenado não se altera é colocado um dreno bem rente à pele e fixado com alfinete de fralda, a medida que a secreção vai sendo drenada e o Pulmão se reexpandindo, o dreno vai sendo expulso para fora, sendo retirado. Pleurostomia: É utilizado quando o volume de secreção ultrapassa 100ml. Resseca de 2 a 3 arcos costais, no ponto de maior declive, um pedaço cutâneo é introduzido, suturado e fixado à pleura parietal (mais externa), ficando o orifício aberto comunicando com o meio externo. Descorticação Pulmonar: É utilizado em empiemas crônicos. Cirurgia que é realizada para a recuperação da função pulmonar. É a retirada da membrana inelástica que aprisiona o pulmão. Tratamento Fisioterapêutico Os objetivos são: Minimizar a formação de aderência dentro da Pleura.
Reassumir a expansão pulmonar total.
Limpar os campos pulmonares.
Manter a boa postura imobilidade torácica.
A boa postura deve ser encorajada sempre que realiza a fisioterapia, pois a tendência é que o paciente proteja o lado afetado. Por isso, deve ensinar a distribuir o peso uniformemente em ambas as nádegas, para manter o nível dos ombros e praticar estiramento no lado oposto à lesão, assim como estiramento para trás. Os exercícios respiratórios para expandir o Pulmão no lado afetado precisam ser realizados três a quatro vezes por dia. A drenagem postural pode ser indicada para limpar os pulmões se houver acúmulo de secreções. Quando o paciente se recupera, exercícios gerais de perna, braço e tronco devem ser ensinados. A deambulação começa o mais rápido possível, com o controle respiratório praticado em distâncias progressivamente mais longas e incorporando o subir e descer de escadas.
Se a condição resultar em fibrose da pleura que limita muito a expansão pulmonar, pode-se realizar uma (descorticação). Normalmente, a fisioterapia é indicada.