PERIODONTO
O periodonto ou tecido periodontal é constituído de ; Gengiva , Ligamento Periodontal, Cemento e Osso Alveolar.
A gengiva está dividida anatomicamente em gengiva marginal, inserida e interdentaria ou papilar. A gengiva marginal é o bordo terminal da gengiva em torno dos dentes, a gengiva inserida é continua com a gengiva marginal . Ela é firme, resiliente e intimamente ligada as periósteo subjacente as osso alveolar e a gengiva interdentaria ou papilar ocupa a ameia gengival , que é o espaço interproximal situado abaixo da área do contato dentário.
O Ligamento periodontal é composto principalmente por fibras colágenas, que ligam o Cemento , Osso Alveolar e Gengiva.
O cemento é o tecido mesenquimatoso calcificado que forma a camada externa da raiz anatômica de um dente . Existem dois tipos de cemento, o cemento acelular (primário) e o celular (secundário). Ambos consistem de uma matriz interfibrilar calcificada e fibras colágenas .
O processo alveolar é o Osso que forma e suporta os alvéolos dentários. È composto pela parede interna do alvéolo de osso delgado e compactado , denominado osso alveolar propriamente dito (lâmina cribriforme); pelo osso alveolar de suporte , que consiste de trabéculas reticulares ;e pelas tábuas vestibulares e palatina de osso compactado. O septo interdentário é composto pelo osso de suporte incluído em um bordo compacto. Anatomicamente, o processo alveolar pode ser dividido em áreas separadas , mas ele funciona como um todo.Todas as partes são inter-relacionadas com o suporte dentário. Forças oclusais que são transmitidas desde o ligamento periodontal ate a parede do alvéolo são suportadas pela estrutura trabecular , que por sua vez é sustentada pelas tábuas corticais vestibular e lingual. A designação de todo o processo alveolar como osso alveolar guarda harmonia com sua unidade funcional.
PERIODONTITE
Periodontite é o tipo mais comum de doença periodontal e resulta da extensão do processo inflamatório iniciado na gengiva para os tecidos periodontais. Os autores Lindhe e cols estudaram os estágios seqüenciais no desenvolvimento da lesão periodontal em cachorros com base nas manifestações clinicas e medições do exsudato gengival. Eles descreveram os seguintes estágios.
1- Fase de gengivite subclínica, caracterizada por aumento rápido da exsudação gengival e migração de elucócitos sulculares , i.e., sinais de inflamação aguda
2- Fase de gengivite clínica, caracterizada por mudanças na cor da gengiva , textura e tendência a sangramento , porém mínimas alterações no numero de migração dos leucócitos sulculares.
3- Fase de colapso periodontal, caracterizada por perda de fibras do ligamento; surgem alterações radiográficas no osso.
A periodontite pode ser classificada como periodontite simples ou marginal, periodontite composta e periodontite juvenil , que acomete crianças e adolescentes.
DESTRUIÇÃO ÓSSEA NA DOENÇA PERIODONTAL
A destruição ossea na doença periodontal é causada principalmente por fatores locais , mas também por fatores sistêmicos , embora estes ainda não estejam bem definidos . Os fatores locais responsaveis pela destruição óssea formam dois grupos: aqueles que causam inflamação gengival e aqueles que causam trauma oclusal ., sendo responsaveis pela destruição óssea local na doença periodontal e determinam sua intensidade e forma . O enigma do problema da doença periodontal consiste nas alterações ósseas , pois afinal a responsável pela perda do órgão dental é a perda óssea .
ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS EM DECORRÊNCIA DA PERIODONTITE
Uma avaliação geral dos tecidos periodontais é fundamental no exame clinico e nos achados radiográficos ,duas investigações que se completam. Infelizmente , como muitos outros indicadores da doença periodontal, as radiografias fornecem apenas evidencias retrospectivas do processo da doença. Entretanto , elas podem seu usadas para avaliar a morfologia dos dentes afetados , e o padrão e o grau de perda do osso alveolar. A perda óssea pode ser definida como a diferença entre a altura da crista presente e a altura óssea normal suposta para cada paciente em particular, levando em consideração a idade do paciente. De fato , as radiografias realmente mostram a quantidade de osso alveolar remanescente em relação ao comprimento radicular , mas essa informação é importante para a avaliação geral da gravidade da doença , para o prognostico dos dentes e para o planejamento do tratamento .
As radiografias são, portanto, utilizadas para :
avaliar a extensão da perda óssea e o envolvimento de furca
determinar a presença de algum fator local secundário
auxiliar no planejamento do tratamento
As Radiografias mais utilizadas para casos de avaliação de perda óssea em periodontite , é a radiografia periapical e panorâmica .
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DO PERIODONTO SAUDÁVEL
Um periodonto saudável pode ser considerado como um tecido periodontal que não apresente nenhuma evidencia de doença . Infelizmente , a saúde não pode ser verificada apenas pelas radiografias , informações clinicas também são necessárias .
Entretanto, para serem capazes de interpretar radiografias com sucesso , os profissionais precissam conhecer as características radiográficas normais de um tecido periodontal saudável em que não há perda óssea . A única característica radiográfica confiável é a relação entre a margem da crista óssea e a junção amelocementaria(JAC) . Se essa distãncia estiver dentro dos limites normais (2 a 3 mm) e não houver sinais clínicos de perda dessa relação , então pode se dizer que não há periodontite.
As características radiográficas habituais de um osso alveolar saudável incluem:
Cristas ósseas interdentais com margens corticais finas, lisas e uniformes nas regiões posteriores
Cristas ósseas interdentais com margens finas, uniformes e pontudas nas regiões anteriores. A cortical no topo da crista não é sempre evidente, devido principalmente á pequena quantidade de osso existente entre os dentes anteriores .
A crista óssea interdental é continua com as lâminas duras dos dentes adjacentes . A junção das duas forma um ângulo agudo.
Largura uniforme dos espaços mesial e distal do ligamento periodontal.
PONTOS IMPORTANTES A SEREM AVALIADOS NUMA RADIOGRAFIA
Apesar de essas serem as características habituais de um tecido periodontal saudável, elas nem sempre estão evidentes.
Sua ausência nas radiografias não significa necessariamente que há presença de doença periodontal.
Falhas na visualização dessas características podem ser devidas a:
Erro de técnica
Superexposição
Variação anatômica normal da forma e da densidade do osso alveolar.
Após um tratamento bem-sucedido , os tecidos periodontais devem aparecer clinicamente saudáveis , mas as radiografias podem mostrar evidencias de uma perda óssea mais adiantada quando a doença era ativa. A perda óssea observada nas radiografias não é, portanto, um indicador da presença de inflamação .
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DA DOENÇA PERIODONTAL E AVALIAÇÃO DA PERDA ÓSSEA E ENVOLVIMENTO DE FURCA
PERIODONTITE
Periodontite é o nome dado á doença periodontal quando a inflamação superficial dos tecidos gengivais se estende até o osso alveolar subjacente e ocorre perda de união. A destruição pode ser localizada , afetando pequenas regiões da boca , ou generalizada , afetando todas as regiões . A razão dessa progressão e subseqüente destruição óssea é normalmente lenta e contínua de forma intermitente durante vários anos, ou pode ser rápida. As características são similares ; são a distribuição e a quantidade de osso destruído que variam .
TERMINOLOGIA
Os termos utilizados para descrever os variados aspectos de detruição óssea são:
Perda óssea horizontal
Perda óssea vertical
Envolvimento de furca
Os termos Horizontal e Vertical têm sido usados tradicionalmente para descrever a direção ou o padrão de perda óssea utilizando uma linha que une as junções amelocementárias de dois dentes adjacentes como linha de referência . A quantidade de perda óssea é então classificada como leve, moderada ou severa. A perda óssea vertical severa, que vai da crista alveolar até o ápice dental , em que se acredita que a necrose do tecido pulpar seja um fator contribuinte , é descrita como lesão endo-perio .
O termo envolvimento de furca descreve o aspecto radiográfico da perda óssea na regiao de furca da raízes dentárias quando há evidência de doença avançada nessa região . Embora o envolvimento central de furca seja visto mais facilmente em molares inferiores , também pode ser encontrado em molares superiores apesar da sobreposição radiográfica da raiz palatina. Além disso, o envolvimento inicial de furca de molares superiores entre as raízes mésio-vestibular e palatina e disto-vestibular e palatina produz uma radioluscência característica de forma triangular no limite dentário.
As características radiográficas típicas dos três tipos de periodontite, chamadas de:
Periodontite Aguda
Periodontite Crônica
Periodontite Juvenil
PERIODONTITE AGUDA : ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO
O diagnostico do abscesso periodontal é feito clinicamente onde os sinais de inflamação e infecção aguda são evidente e não-visíveis radiograficamente , visto que as alterações ósseas radiográficas podem ser indistinguíveis de outras formas de destruição óssea periodontal.
PERIODONTITE CRÔNICA
As principais características patológicas desta doença são :
Inflamação (normalmente progride a partir de uma gengivite crônica)
Destruição das firas do ligamento periodontal
Reabsorção do osso alveolar
Perda da Junção Epitelial
Formação de bolsas ao redor dos dentes
Retração Gengival
A reabsorção do osso alveolar fornece as principais caracteristicas radiograficas da periodontite crônica:
Perda da margem cortical da crista interdental, o limite ósseo fica irregular ou plano
Alargamento do espaço do ligamento periodontal na crista marginal.
Perda da forma angular normal entre a crista óssea e a lâmina dura- o ângulo ósseo fica arredondado e irregular
Perda localizada ou generalizada do osso alveolar de suporte
Perda do padrão ósseo – Horizontal e/ou Vertical , resultando em uma perda óssea leve ou formação de defeitos intra-ósseos complexos
Perda óssea nas regiões de furca dos dentes multirradiculados- pode variar desde um alargamento do ligamento periodontal até amplas áreas de destruição óssea
Alargamento dos espaços do ligamento periodontal interdentais
Associação de fatores complicadores locais secundários- apesar de a causa primaria da doença periodontal ser a placa bacteriana , muitos fatores complicadores locais secundários podem também estar envolvidos.
Alguns desses fatores podem ser detectados em radiografias , como:
Depósitos de cálculos
Cavidade de cárie
Excessos de restaurações
Margem de restaurações com falta
Falta de ponta de contato
Restaurações com sub contorno, incluindo os pônticos
Perfurações por pinos ou núcleos
Condição endodôntico em relação a lesões endo-perio
Extrusão de dentes antagonistas
Dentes inclinados
Aproximação radicular
Próteses parciais apoiadas em gengiva
PERIODONTITE JUVENIL
Esta forma localizada e grave da doença periodontal se desenvolve em adolescentes. As características radiográficas são:
Defeitos ósseos verticais graves afetando os 1º molares e/ou incisivos
Defeitos em forma de arco ou cauda
Algumas vezes a perda óssea é mais generalizada
Migração de incisivos com formação de diastemas
Rápida velocidade de perda óssea
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DE ÁREA DE FURCA
O diagnostico definitivo de envolvimento de furca é feito através de exame clínico incluindo sondagem cuidadosa. As radiografias são úteis, mas apresentam defeitos que tornam possíveis a presença do envolvimento de furca clinicamente sem alterações radiográficas detectáveis.
DEFORMIDADES ÒSSEAS ( DEFEITOS ÓSSEOS)
Geralmente ocorre em adultos; mas tem sido encontradas em crânios humanos com dentição decídua. Sua presença pode ser observada radiograficamente, mas para determinar sua forma e dimensão temos que fazer uma sondagem cuidadosa e exposição cirúrgica.
Crateras ósseas, são concavidades na crista do osso interdentário confinadas entre as paredes vestibular e lingual, e com menor freqüência entre superfícies dentária e as tábuas ósseas vestibular e lingual. As crateras representam aproximadamente um terço de todos os defeitos e aproximadamente dois terços de todos os defeitos mandibulares . Manson apresentou os seguintes fatores como responsáveis pela ocorrência freqüente de crateras interdentarias:
A área interdentaria acumulo placas e é de difícil limpeza.
O plano normal ou ainda a forma côncava vestíbulo lingual do septo interdentário dos molares inferiores , a ausência de osso cortical na crista.
A inflamação caminha sobre a trajetória vascular e conseqüentemente mais rapidamente atravez da trabeculagem esponjosa vascular.
A trabeculagem esponjosa tem um regeneração mais rápida que o osso cortical.
DEFEITOS VERTICAIS (ANGULARES)
Esses defeitos são escavações sem forma de cadinho no osso, ao longo de uma ou mais superfícies radiculares desnudadas , encerradas dentro de uma , duas , ou três paredes ósseas . A base do defeito se localiza apicalmente ao osso circundante.
Em crânios humanos observou-se que defeitos angulares são mais comuns em superfícies de 2o e 3o molares inferiores ou superiores , que estão presentes em percentagens crescentes em indivíduos entre 2 e 44 anos de idade , quando se alcança o máximo , é que o numero de defeitos por indivíduos é maior após os 60 anos. Em outro estudo achou-se predominância de defeitos angulares na maxila.
CONTORNOS ÓSSEOS BULBOSOS
Esses são aumentos ósseos causados por exostoses, adaptação de função ou formação de osso de reforço. São muito mais freqüentes na amaxila.
HEMISSEPTO
A porção remanescente de um septo interdentário após a completa destruição da porção mesial ou distal pela doença denomina-se hemissepto, essa denominação é sinônimo de uma parede vertical ou perda óssea angular .
MARGENS IRREGULARES
Esses são defeitos angulares ou em forma de U produzidos pela reabsorção da tábua óssea vestibular ou lingual e a altura do septo interdentário. Esses defeitos são chamados de arquitetura invertida. São mais freqüentes na maxila.
REBORDOS
Os rebordos são margens ósseas em forma de plataforma, causados pela reabsorção de tabuas ósseas engrossadas.
LIMITAÇÕES DO DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO
A avaliação radiográfica das doenças periodontais é um tanto limitada. As principais limitações são:
Sobreposição e imagem bidimensional trazem os seguintes problemas:
Dificuldades em diferenciar os níveis das cristas ósseas vestibular e lingual.
Apenas uma parte do defeito ósseo complexo é mostrada.
Uma parede do defeito ósseo pode mascarar o resto do defeito.
Dentes densos ou imagens de restaurações podem obscurecer defeitos ósseos vestibulares ou linguais , e depósitos de cálculos vestibulares ou linguais.
Reabsorção óssea na região de furca pode ser mascarada por uma sobreposição radicular ou imagem óssea.
São obtidas informações apenas dos tecidos duros do periodonto, visto que defeitos gengivais em tecido mole não são normalmente detectados.
A perda óssea só é detectado quando há reabsorção suficiente do tecido calcificado para alterar a atenuação dos feixes de raio x . Como resultado, a parte histológica do processo patológico não pode ser determinada pelo aspecto radiográfico.
BIBLIOGRAFIA
Periodontia Clínica de Glickman – Carranza – Interamericana – 5a edição – 1979
Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral – Jan Lindhe – 3a edição – Guanabara koogan – 1999
Princípios de Radiologia Odontológica – Eric Whaites – 3a edição – Artmed – 2003.