A disfunção subclínica da tireoide caracteriza um conjunto, quase sempre sem sintomas, de alterações da tireoide diagnosticadas pelo exame imagiológico (mais frequentemente a ecografia) ou pelo estudo laboratorial da função tireoideia.
Podemos incluir na disfunção subclínica da tiróide:
nódulos não palpáveis (incidentalomas da tiróide)
hipertiroidismo subclínico
hipotiroidismo subclínico.
Incidentalomas da tiróide
São nódulos não palpáveis da tiróide, identificados de forma ocasional e fortuita, através de exames imagiológicos do pescoço (ecografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética) realizados, quase sempre, com outras indicações clínicas que não a doença da tiróide. Os nódulos não palpáveis da tiróide são comuns, mais frequentes com a idade e podem ser identificados pela ecografia em 30% a 50% da população em geral. Podem ter dimensões variáveis sendo habitualmente de pequenas dimensões ou seja com diâmetro inferior a 10 mm.
O estudo citológico dos nódulos não palpáveis só está recomendado se tiverem um diâmetro superior a 10 mm, se houve irradiação prévia da cabeça ou pescoço, há familiares com carcinoma medular da tiróide ou existem gânglios cervicais clínica ou ecográficamente suspeitos. Normalmente, a presença de nódulos da tiróide com diâmetro inferior a 10 mm, na ausência dos factores de risco mencionados, não tem grande importância clínica, podendo ser recomendada apenas uma vigilância clínica periódica.
Hipertiroidismo subclínico
O diagnóstico do hipertiroidismo subclínico caracteriza-se pela presença de TSH suprimida (abaixo do limite inferior do normal) com T3 livre e T4 livre dentro do normal. Frequentemente a T3 livre e a T4 livre situam-se na metade superior do normal.
A causa mais frequente de hipertiroidismo subclínico é a toma de uma dose diária excessiva de levotiroxina. Outras causas frequentes são: adenoma hiperfuncionante da tiróide, doença de Graves em início ou com evolução clínica ligeira, tiroidite do pós-parto, tiroidite subaguda e ingestão de produtos com iodo.
Habitualmente, a maioria dos indivíduos com hipertiroidismo subclínico não refere sintomas. Em alguns há a presença de sintomas subtis de hipertiroidismo, principalmente quando a T3 livre e T4 livre se encontram próximo do limite superior da normalidade.
Dois grupos populacionais merecem referência particular: a mulher após a menopausa e as pessoas com idade superior a 65 anos. O hipertiroidismo subclínico pode constituir um factor de risco para a osteoporose na mulher pós-menopáusica que não faz tratamento hormonal de substituição, apesar de não estar documentado um aumento do número de fracturas. Nos indivíduos com idade superior a 65 anos e hipertiroidismo subclínico a principal preocupação é o aumento do risco cardiovascular e nomeadamente de arritmias.
No tratamento do hipertiroidismo subclínico não tem sido fácil estabelecer um consenso. Quando tem origem na toma de uma dose excessiva de levotiroxina é unânime a recomendação de proceder a um ajuste mais perfeito da dose a administrar. Nas outras situações será sempre conveniente fazer, antes de uma eventual decisão terapêutica, um período de seguimento com repetição dos doseamentos, uma vez que, em 50% dos doentes com níveis suprimidos da TSH, há normalização espontânea da TSH sem intervenção terapêutica. Igualmente importante é determinar a causa do hipertiroidismo pois algumas situações são transitórias e apenas requerem tratamento sintomático. A intervenção terapêutica reúne consenso quando ocorre em indivíduos de idade avançada, com sintomas frequentemente de natureza cardiovascular e na dependência de disfunções tiroideias que normalmente não têm evolução espontânea favorável (nódulo hiperfuncionante, bócio multinodular tóxico).
Hipotiroidismo subclínico
O que caracteriza o hipotiroidismo subclínico é a associação do aumento da TSH com a presença de níveis normais da T4.
O hipotiroidismo subclínico é normalmente assintomático (sem sintomas) e o diagnóstico é feito em doseamentos hormonais de rotina com ou sem associação a vagos sintomas clínicos. No exame clínico a tiróide pode não ser palpável ou ter ligeiro aumento do volume. As causas mais frequentes do hipotiroidismo subclínico são a doença auto-imune da tiróide e o tratamento insuficiente do hipotiroidismo. As outras causas, menos frequentes, são: tratamento do hipertiroidismo (durante e após), tiroidite do pós-parto, tratamento com amiodarona, citoquinas, iodo e lítio.
A frequência da tiroidite auto-imune é elevada. A idade, o sexo feminino e a presença de anticorpos antitiroideus estão associados com a maior prevalência do hipotiroidismo subclínico e com a sua evolução para hipotiroidismo. A progressão anual para hipotiroidismo clínico é de cerca de 5% na mulher com anticorpos antitiroideus positivos e TSH elevada.
A necessidade de fazer o rastreio do hipotiroidismo subclínico tem sido tema de debate e controvérsia. É hoje consensual fazer o rastreio em todas as mulheres após os 50 anos de idade. Também se deverá fazer na mulher grávida que apresenta bócio, títulos elevados de anticorpos antitiroideus, outras doenças auto-imunes e história familiar de doença da tiróide ou de outras doenças auto-imunes.
As recomendações terapêuticas têm sido avaliadas em função dos seus reais benefícios. Quando a TSH é superior a 10 mUI/L aconselha-se o tratamento com levotiroxina. Nestes casos está comprovada a melhoria de sintomas cognitivos e outros de natureza cardiovascular e do metabolismo lipídico. Quando a TSH está entre 5 e 10 mUI/L o tratamento é controverso. Nestes casos a opção terapêutica deverá será tomada individualmente. Poderão ser tratados os indivíduos jovens com bócio e anticorpos antitiroideus positivos e indivíduos com sintomas potencialmente atribuíveis ao hipotiroidismo. As crianças e adolescentes, a mulher grávida e a mulher que pretende engravidar deverão fazer tratamento. O tratamento de doentes com doença coronária deverá ser cuidadosamente avaliado caso a caso.
O tratamento do hipotiroidismo subclínico deverá ser feito com a administração de levotiroxina.