SUMÁRIO
1. Introdução
2. Referencial Teórico
2.1. Descrição do Cateter PICC
2.2. Anatomia e fisiologia relacionadas à inserção do PICC
2.3. Locais de inserção do PICC em recém-nascidos
2.4. Desobstrução do Cateter PICC em recém-nascidos
2.5. Remoção do Cateter PICC em recém-nascidos
2.6. Principais vantagens e desvantagens do PICC em recém-nascidos
2.7. Indicação e contra-indicação do uso do PICC em recém-nascidos
3. Interesse pelo Tema
4. Objetivos
5. Metodologia
5.1. Tipo de Estudo
5.2. Campo de Estudo
5.3.Amostra
5.4. Coleta de Dados
5.5. Ética de Pesquisa
5.6. Análise de Dados
6. Referência Bibliográfica
7. Anexo
1. INTRODUÇÃO:
O PICC ou CCIP (cateter venoso central de inserção periférica) surgiu pela primeira vez em 1926, descoberta pelo médico Alemão Dr Forssmann, que passou cateter uretral através da veia antecubital esquerda e confirmou sua localização do lado direito do coração através de radiografia (Ryder, 1993).
O cateter PICC é um dispositivo intravenoso que permite a infusão de soluções hiperosmolares com pH não fisiológico, drogas parenteral vesicantes ou irritantes e nutrição parenteral prolongada (Câmara, 2001).
O cateter central de inserção periférica – PICC – conhecido em nosso meio pela sigla PICC, do inglês Peripherally Inserted Central Catheter – representa um grande avanço da terapia intravenosa. Sua utilização vem crescendo em nosso meio como alternativa de escolha para manter o acesso venoso central e prolongado na criança e no recém-nascido, evitando expô-los às punções periféricas de repetição e dissecções venosas.
“A partir da segunda guerra mundial a responsabilidade terapêutica intravenosa transferiu-se da equipe médica para enfermagem, em razão da falta de profissionais médicos e também pela vontade expressa das enfermeiras (os) em aumentar seus conhecimentos técnico-científicos assistenciais e ampliar a sua área de atuação” (Lourenço, 2004).
A competência técnica legal do enfermeiro para inserir e manipular o PICC, foi regulamentada pelo Conselho Federal de Enfermagem através da Resolução COFEN 258/2001, onde profissional Enfermeiro foi considerado apto a implantar o PICC, desde que possua curso de capacitação técnica específico.
De acordo com Toma (2004) o PICC é uma técnica que vem sendo amplamente usada em recém-nascidos prematuros, cujo acesso venoso periférico é dificultado por múltiplas punções, esclerose venosa, fragilidade capilar, flebite química de repetição e condições clínicas alteradas como (hipotermia, hipoxemia e hipoglicemia). Com isto têm surgido novos materiais e técnicas de punção que resultam em melhoria no cuidado de enfermagem a estes pacientes críticos.
“Nos EUA foi o primeiro país a se realizar o exame nacional para certificação de enfermeiras (os) que trabalham diretamente em terapia intravenosa, foi oferecido em março de 1985”(Toma, 2004)
“Atualmente no Brasil, é a Sociedade Brasileira de Especialistas em Pediatria (SOBEP) e a Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI) que oferecem cursos de capacitação do procedimento de implantação do cateter PICC.” (Camargo, 2007).
Segundo Phillips (2001) para realizar com eficácia uma terapia intravenosa, o enfermeiro precisa ter domínio do conhecimento da anatomia e da fisiologia da pele e do sistema vascular, quanto ao calor, frio e estresse. É importante, também, tornar-se familiarizado com a espessura e a consistência da pele de vários locais.
Os conhecimentos teóricos que sustentam a terapêutica intravenosa incluem:
• Questões legais, profissionais e éticas;
• Conhecimento sobre prevenção de infecção;
• Conhecimento sobre anatomia e fisiologia da rede venosa;
• Conhecimento sobre farmacologia;
• Conhecimento sobre administração de drogas intravenosas, incluindo sangue e derivados;
• Conhecimento e gestão de produtos e materiais descartáveis utilizados na terapêutica;
• Cálculos matemáticos.
O curso habilita enfermeiros e médicos que atuam na prática clínica ou no ensino para a indicação, implantação e manutenção do cateter central de inserção periférica em crianças, considerando as peculiaridades de cada faixa etária.
A técnica requer do profissional habilidade e experiência em punção venosa periférica, conhecimento de anatomia e histofisiologia da rede vascular, adoção de medidas assépticas e critérios rigorosos na indicação, manutenção e retirada, assim como o conhecimento de suas possíveis complicações.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. Descrição do Cateter PICC
O (PICC) é um dispositivo intravenoso, inserido em veias de regiões periféricas e progride por meio de uma agulha introdutora, até a porção final da veia cava, adquirindo característica de cateter central (Câmara, 2001).
O PICC é um cateter longo de 20 a 60 centímetros de comprimento e varia de 1 a 5 French (Fr) de calibre, tendo de um a dois lumens (Câmara, 2001).
Atualmente, os cateteres disponíveis no mercado são produzidos com dois tipos de materiais biocompatíveis: silicone e poliuretana.
O silicone é considerado um polímero de elastômero com estabilidade prolongada e resistência a variações de temperatura. É macio, flexível e bastante resistente a dobras (Becton Dickinson, 2000). Possui paredes mais grossas, que suportam menos pressões com maiores chances de rompimento ou perfuração, trombo resistente e reduzida aderência bacteriana (SOBETI, 2004).
O poliuretana faz parte de uma ampla cadeia de polímeros chamados termoplásticos. O cateter PICC de poliuretana é mais resistente, menos maleável, suporta maiores pressões, possibilita um fluxo maior de soluções e menores riscos de rompimento (Becton Dickinson, 2000).
Atualmente, não existe um material com propriedades de inserção e permanência ideais, devendo, então, pesar as vantagens e desvantagens de ambos, antes de se optar por um deles.
Na utilização do cateter PICC, o sucesso aumenta com o conhecimento sobre as propriedades dos cateteres e com a devida habilitação do profissional responsável pela inserção, manutenção e remoção do dispositivo.
O PICC é disponibilizado comercialmente em duas formas de apresentação:
Material completo: campos cirúrgicos, torniquetes, fita métrica, soluções anti-sépticas, agulha introdutória, tesoura, seringas, pinça auxiliar para inserção, gazes, adesiva transparentes e o cateter.
Material Básico: fita métrica, agulha introdutória e o cateter.
2.2. Anatomia e fisiologia relacionadas à inserção do PICC
Segundo Phillips (2001), para realizar com eficácia uma terapia intravenosa, o enfermeiro precisa ter domínio do conhecimento da anatomia e da fisiologia da pele e do sistema vascular, além de estar familiarizado com a resposta fisiológica do sistema vascular quanto ao calor, frio e estresse. É importante, também, tornar-se familiarizado com a espessura e a consistência da pele de vários locais.
A pele é constituída de duas camadas principais: a epiderme e derme. A epiderme é a camada mais externa da pele, é composta por uma camada córnea, granular, de células espinhosas e uma camada basal, das camadas da pele esta é a que mais sofre modificações em sua estrutura normal. As modificações podem ser decorrentes de interferências externas, propiciando maior vulnerabilidade em sua função de defesa, acarretando maior enrijecimento e, conseqüentemente, dificuldades de punção. A epiderme é a camada sobre a qual, em situações normais, há depósito de bactérias, que se denominam flora residente (SOBETI, 2004).
A derme está localizada abaixo da epiderme; é formada do tecido conjuntivo, que dá suporte aos vasos, nervos, gânglios linfáticos e
Folículos pilosos. É sensível e vascularizado, reagindo aos estímulos…
Dolorosas alterações de temperatura e sensação de pressão (Phillips, 2001; SOBETI, 2004).
Existem cinco tipos de receptores sensoriais, quatro deles envolvidos na terapia intravenosa: os mecanorreceptores que processam as sensações táteis da pele; os termorreceptores que processam frio, calor e dor; os receptores que processam a dor e os quimiorreceptores que processam as trocas osmóticas no sangue, diminuindo a pressão arterial (Phillips, 2001).receptores
As veias compõem-se de três camadas associadas com diversas reracterísticas importantes para o fluxo venoso.
A túnica íntima é a camada mais interna e, portanto, está em contato direito com o fluxo venoso. Permite, facilmente, a passagem de sangue pelos vasos. Qualquer rugosidade nesse leito durante a punção venosa ou enquanto o cateter estiver no local, poderá criar um processo de formação de trombose. Essa rugosidade pode ser provocada por dispositivos de acesso venoso rígido ou excessivamente calibrou, hiperosmolaridade da infusão, etc. (Phillips, 2001; SOBETI, 2004).
A túnica adventícia, camada mais externa é composta por fibras elásticas longitudinais e tecido conjuntivo que contorna e sustenta a veia. Algumas vezes, durante a punção venosa, pode-se sentir um “estalo”, assim que se perfura a túnica adventícia (Phillips, 2001).
2.3. Locais de inserção do PICC em recém-nascidos
A escolha da veia deve ser analisada pelas suas características, sendo necessário observar se são palpáveis calibrosas e com menos curvaturas.
A escolha da veia deve ser analisada pelas suas características, sendo necessário observar se são palpáveis calibrosas e com menos curvaturas.
A pele sobrejacente à veia de escolha deve estar íntegra, sem hematomas, edemas, sinais de infecção ou alterações anatômicas. A inserção do cateter PICC deve considerar estas características, a fim de obter sucesso em sua introdução e permanência (Pettit, 2002).
Conforme Phillips (2001); SOBETI (2004); Silva e Nogueira (2004), a veia basílica nasce no lado medial do arco venoso dorsal, seu diâmetro mede 0,6 a 0,8mm e o comprimento aproximado é de 24 centímetros. Na primeira punção venosa é a veia preferencial. A veia cefálica nasce no lado radial do arco venoso, tem 0,4 a 0,6mm de diâmetro, comprimento aproximado de 38 centímetros. A veia cubital é uma anastomose oblíqua, altamente variável, entre as veias basílica e cefálica, e a veia axilar formam-se na união das veias basílica e braquial e sua continuação constitui a veia subclávia, com 1,0 a 1,6cm de diâmetro e quase 13 centímetros.
Conforme os autores citados, a veia dos arcos dorsais está localizada no dorso da mão pela união das veias entre as articulações. Nos membros inferiores, as veias de acesso para inserção do PICC são a poplítea, a safena e a femoral. Em função da estrutura anatômica dessas veias, a inserção do cateter PICC não é recomendada nelas, em razão das válvulas venosas que facilitam o retorno venoso, porém são obstáculos para a progressão do cateter. A veia poplítea é a mais visível nos prematuros, pela sua proximidade com a artéria poplítea deve ser puncionada com cautela. A veia safena localiza-se na região mediana da perna, tem sete a 15 válvulas. Pelo excesso de válvulas, a passagem do cateter PICC apresenta maior dificuldade técnica, favorecendo o desenvolvimento de edema dos membros inferiores. A veia femoral localiza-se abaixo do ligamento inguinal é pouco visível, de difícil punção, o que dificulta a inserção do PICC.
As veias localizadas na região temporal, auricular posterior e jugular externa do segmento cefálico devem ser as últimas opções de inserção do PICC pela dificuldade de fixação e maior risco de migração do cateter. A veia temporal é considerada pouco segura para se inserir e manter o PICC, porque se localiza adjacente à artéria temporal e a veia auricular posterior é de tamanho…
Variável e frágil. A veia jugular externa é a mais visível, com maiores riscos de infecção pelo local. Recomenda-se puncionar a jugular externa direita, pois a jugular externa esquerda pode ascender para a jugular interna ao invés de progredir para a veia cava (Phillips, 2001; SOBETI, 2004; Silva e Nogueira, 2004).
O cateter PICC é considerado em posição central, quando sua ponta estiver na porção final da veia cava superior ou porção inicial da veia cava inferior. Em membros superiores, cabeça e pescoço, à distância entre o local de punção até a clavícula e terceiro espaço intercostal são medidos. Para a punção em membros inferiores, mede-se o comprimento entre a região da punção passando pela região inguinal até a umbilical, finalizando na região do apêndice xifóide (Becton Dickinson, 2000).
NAVAN (1996) cita que a ponta do cateter localizada na veia axilar proximal, subclávia ou inominada é denominada de Midclavicular. A ponta do cateter na porção proximal da extremidade superior é chamada Midline, tanto a Midclavicular como a Midline são classificadas, como inserções periféricas, fora da veia cavas superiores.
2. 4. Desobstrução do Cateter PICC em recém-nascidos.
A oclusão do cateter é em razão de “flush” inadequado; refluxo sangüíneo excessivo; medicações incompatíveis (formação de cristais); baixa solubilidade (SOBETI, 2004; Hadaway, 2006).
Segundo Fetzer e Manning (2004), o cateter PICC é uma excelente alternativa para terapias de longa permanência, mas em razão de má manutenção do cateter pode ocorrer à oclusão do lúmen e ocasionar sua remoção. Muitos cateteres rompem-se na tentativa de desobstruí-lo. Os autores relatam um estudo utilizando seringas de cinco e dez ml com 1 ml de solução salina em cada uma, sendo conectada uma torneira de duas vias no cateter obstruído, onde se colocam as seringas de cinco e dez ml em cada lado. A técnica é injetar com a seringa de dez ml e aspirar com a de cinco ml, sucessivamente. Os autores ressaltam não utilizar seringas menores que cinco ml para esta técnica.
Hoffer, Bloch, Borsa, Santulli, Fontaine, Francoeur (2001) salientam que, em razão da preocupação de muitos fabricantes com relação a altas porcentagens de oclusão e infecção pelo cateter PICC, desenvolveram o cateter PICC valvulado, que mostrou ser superior ao não valvulado.
A colocação do cateter na posição midclavicular pode aumentar o risco de trombose por causa da curvatura do vaso, permitindo maior contato entre o revestimento endotelial (Becton Dickinson, 2000).
2.5. Remoção do Cateter PICC em recém-nascidos
Segundo a SOBETI (2004), as principais causas de remoção do cateter são: término da terapia proposta; ruptura ou quebra do cateter; posicionamento inadequado do cateter; extravasamento de líquidos; presença de processo infeccioso ou inflamatório. Assim, cabe ao enfermeiro identificar qual é o motivo de remoção e descontinuar a terapia.
A remoção do cateter deve ser feita de forma asséptica e delicadamente a cada centímetro. Em caso de resistência, aplicar uma compressa úmida e morna na área acima do trajeto do cateter por 20 a 30 minutos para favorecer a vasodilatação e tentar a remoção novamente. Na segunda tentativa, se for mantida resistência, refazer o curativo e tentar tirá-lo após 12 a 24 horas (Becton Dickinson, 2000).
Silva e Nogueira (2004) citam que as principais causas da dificuldade de remoção do cateter PICC são: seu uso prolongado e sua aderência à parede vascular; ocorrência de flebite; irritação química ou mecânica dos vasos; presença de infecção; infusão de soluções em baixa temperatura, causando vasoconstrição local; espasmo venoso; movimentos do cateter contra a parede vascular.
Pezzi (2004) recomenda que, em caso de resistência, se deve radiografar a região, para eliminar a presença de nós e dobras na parte interna do cateter.
Segundo Silva e Nogueira (2004), é recomendado que a ponta do cateter seja mandada para cultura quando houver suspeita de septicemia.
2.6. Principais vantagens e desvantagens do PICC em Recém-nascidos
Conforme Silva e Nogueira (2004), as vantagens do PICC são: confiabilidade de acesso; inserção menos traumática; menor risco de ocorrer flebite química, extravasamento e infiltração de líquidos; possibilidade de administração de medicamentos irritantes e/ou vesicantes; disponibilidade de vários acessos venosos para seleção e implantação e diminuição do estresse causado pelas múltiplas punções venosas.
Segundo Chlebicki e Teo (2003) outras vantagens do cateter PICC são: redução de custo; facilidade de inserção no recém-nascido mantido na incubadora; melhor evolução clínica; menor risco de acidentes na implantação; menor risco de contaminação e maior tempo de permanência; conservação do sistema venoso periférico nas extremidades superiores; menor risco de infecção em relação a outros dispositivos vasculares centrais; diminuição da hipoxemia e hipotermia e menor restrição da mobilidade, entre outras.
As desvantagens estão relacionadas ao tipo de material e características do cateter. O cateter de silicone apresenta baixa resistência e pode ser facilmente rompido, caso não seja manipulado com delicadeza (Silva e Nogueira, 2004).
Dentre outras desvantagens, tem-se a restrição dos movimentos, quando o cateter é inserido na fossa antecubital; a fixação inadequada e a necessidade de cuidados diários semanais são as mais evidentes na manutenção diária (SOBETI, 2004).
PEZZI (2004) salienta que a principal desvantagem do cateter PICC é requerer treinamento especial para qualificação do profissional para realização do procedimento de inserção, pois consome de 45 a 60 minutos de duração e necessita de protocolos de manutenção rigorosos para prevenção de complicações.
Vantagens:
• Facilidade de inserção;
• Múltiplos locais de inserção;
• Acesso venoso seguro;
• Via confiável de nutrição parenteral;
• Melhor evolução clínica;
• Redução do desconforto do RN;
• Menor risco de acidentes na implantação;
• Menor risco de infecção;
• Maior tempo de permanência;
Desvantagens:
• Maior treinamento e experiência da equipe;
• Vigilância rigorosa do dispositivo;
• Radiografia para a localização da extremidade;
• Não sendo apropriada para infusões rápidas ou volumosas;
2.7. Indicação e contra-indicação do uso do PICC em recém-nascidos
O cateter PICC é indicado para recém-nascidos prematuros extremos; recém-nascidos com indicação de nutrição parenteral por tempo prolongado; recém-nascidos submetidos a cirurgias e recém-nascidos com síndromes e malformações (Silva e Nogueira, 2004; Pezzi, 2004); sendo também indicado para terapias hiperosmolares e soluções com um pH não fisiológico (SOBETI, 2004).
Para Pezzi (2004), a osmolaridade refere-se à concentração de soluto por litro de fluido e é expressa em mOsm/l. A osmolaridade sérica normal é igual a 280-295 mOsm/l. As soluções hiperosmolares apresentam osmolaridade igual ou maior a 500mOsm/l. É importante considerar que a osmolaridade da solução pode ser modificada, conforme o uso do diluente e da quantidade empregada.
O pH refere-se à acidez ou alcalinidade das drogas e soluções. O pH sérico é de 7,35 a 7,45; considera-se ácido ou irritante pH inferior a 6,0 e
Alcalino ou vesicante pH acima de 8,0. É importante salientar que o pH das drogas não se modifica em relação ao diluente (Pezzi, 2004).
O PICC é contra-indicado em neonatos com infecção de pele ou de tecido subcutâneo em área próxima do local a ser utilizado para punção; presença de lesões dérmicas que possam sugerir um comprometimento da integridade do cateter; alterações anatômicas e estruturais que interfiram na progressão do cateter; policitemia, pois a experiência prática evidencia que a implantação do PICC deve ser evitada em bebês com hematócrito elevado, pelo risco de obstrução do cateter em função do aumento da viscosidade sangüínea.
Outras contra-indicações encontradas, segundo a SOBETI (2004), são: edema localizado; problemas ortopédicos; dissecção venosa prévia e recusa dos pais.
PEZZI (2004) acrescenta que a plaquetopenia; coagulopatias; hematomas em recém-nascidos em ventilação mecânica de alta freqüência e situações de emergência/urgência são razões para se contra-indicar o cateter PICC.
O uso do PICC é indicado para:
• Obtenção e manutenção de acesso venoso profundo por tempo prolongado;
• Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral, solução glicosada em concentração maior do que 12, 5%, fármacos aminovasoativos) e soluções irritantes.
Contra-indicações:
• Administração em grandes volumes em bolus e sobre pressão;
• Dificuldade de acesso periférico por punções com repetidas conformação de hematoma e trombo;
• Lesões cutâneas no local da inserção;
• Tamanho inadequado para veia;
• Inabilidade para identificar uma veia apropriada;
• Sinais de infecção em local de inserção;
• Não aceitação pela família ou pais.
3. INTERESSE PELO TEMA
No cotidiano do trabalho hospitalar, observamos periodicamente insucessos que acarretam várias punções em um mesmo paciente. Isso muitas vezes causa sofrimento, dor e estresse tanto para o paciente quanto para a família e equipe de enfermagem.
O interesse pelo tema surgiu durante os estágios, quando tivemos nosso primeiro contato com este tipo de cateter. Se cuidarmos de pacientes, principalmente recém-nascidos, percebemos que este cateter evitaria punções repetidas beneficiando o paciente e o e o cuidado visto pela equipe de enfermagem.
Para entender mais sobre este procedimento assistimos durante os estágios a passagem deste cateter em recém-nascido pela enfermeira da unidade. Podemos perceber que este procedimento exige tanto competência técnica quanto treino.
Nossa convivência em campo de estágio despertou nosso interesse para que pudéssemos entender mais, sobre o uso deste tipo de cateter, e por ser um procedimento.
Por ser relativamente recente no HCSL, pretendemos analisar este procedimento através de dados retrospectivos contidos nos protocolos de cateter central (anexos 1 e 2) que é preenchido pela enfermagem a cada procedimento de inserção do cateter
Esta realidade nos impulsionou a pesquisar sobre este assunto e desta forma contribuir para a investigação neste tema. Tendo em vista, que de acordo com o levantamento bibliográfico que realizamos, encontramos poucos trabalhos sobre este assunto, no âmbito da enfermagem.
4. OBJETIVOS
• Analisar os protocolos de PICC das unidades neonatais do Hospital das Clinicas Samuel Libanio no período de 2004 a 2008.
5. METODOLOGIA
5.1. Tipo de Estudo
Será utilizada a pesquisa de abordagem quantitativa do tipo descritiva e de caráter exploratório retrospectivo.
“As pesquisas descritivas determinam as características de determinada população, fenômeno ou estabelecimento de relações entre variáveis, já o estudo exploratório tem como objetivo primordial desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, acerca de determinado fato” (Lakatos, 1995).
5.2. Campo de Estudo
Os dados serão colhidos dos protocolos que estão nas unidades Neonatologia, localizados no 3°andar do Hospital das Clínicas Samuel Libânio, na cidade de Pouso Alegre, Minas Gerais, apartir de Janeiro de 2006.
5.3.Amostra
Farão parte da amostra todos os prontuários levantados desde o início deste procedimento que foi em Janeiro de 2006.
Como critério de inclusão: de inserção de PICC das unidades neonatais apartir de janeiro de 2006.
Como critério de exclusão protocolos que não foram devidamente preenchidos.
5.4. Ética de Pesquisa
Este trabalho será levado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Univás (Universidade do Vale do Sapucaí). Esta pesquisa obedece aos preceitos da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, denominado de Diretrizes e Normas Regulamentadoras sobre pesquisas envolvendo Seres Humanos. Inicialmente foi encaminhada uma carta de autorização ao Diretor Técnico do Hospital das Clínicas Samuel Libânio, conforme Anexo 3. Após sua autorização será preenchido a folha de rosto conforme, (Anexo 4). Será mantidos o anonimato destes dados onde serão analisados e divulgados com um todo sem comprometer o paciente e o profissional que realizou este procedimento.
5.5. Análise de Dados
Estes dados serão processados e submetidos a testes estatísticos de análise descritiva, utilizando distribuição, freqüências absolutas e relativas, e apresentadas em tabelas, quadros e figuras, analisados à luz da literatura encontrada.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CAMARGO, P. P., Procedimento de Inserção, Manutenção de Remoção do Cateter Central de Inserção periférica em Neonatos. Dissertação [Mestrado]. São Paulo: 2007
Conselho Federal de Enfermagem Resolução COFEN 258. Inserção de cateter periférico central pelos Enfermeiros, de 12 de julho de 2001. Rio de Janeiro.
CHLEICKI. MP, Teo EK.Review of peripherally inserted central catheters in the Singapore aclule-care hospital. Singapore Med j. 2003;44: 531.
FETZER.S.J, Manning GP.Safety ande efficacy of the POP techniques for restoring potency to occluded PIC catheters. Appl Nurs Res. 2004;17:297-300.
FIGUEIREDO; A.M.N.; Práticas de Enfermagem: Fundamentos, conceitos, situações e exercícios. 6ª ed. 1ª reimpressão. São Caetano do Sul: Difusão, 2004.
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PEZZI, M.O.Manual de cateterização Central de Inserção Periférica-c Alegre: Grupo de estudos do CCIP;2004.
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RYDER, M. A. Peripherally Inserted Central Venous Catheters. Nurs. CL. North America. 1993. 28(4): 937-71.
Silva, G.R.G. Nogueira, M.F.H. Terapia Intravenosa em recém-nascidos.Orientação para os cuidados de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Médica;2004.
Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Terapia Intensiva (SOBETI), Curso qualificação em inserção, utilização e cuidados com cateter venoso central de inserção periférica-CCIP-Neonatal/Pediatra. São Paulo: 2004.
TAVERNA, M.; Cateter Central de Inserção Periférica (PICC); Rev. Emergência Clinica: Paraná, v.1, n.5, p.30-34; Fev.2007.
TOMA, E. Avaliação do uso do Picc-Cateter central de inserção Periférica-em recém-nascidos.Tese (Doutorado) USP. São Paulo; 2004.
ANEXO
Estamos realizando uma pesquisa referente ao nosso trabalho de conclusão de curso do Departamento de Enfermagem.
Esta pesquisa tem como tema, análise de protocolos de introdução do cateter venoso central de inserção periférica das Unidades Neonatais do Hospital das Clinicas Samuel Libânio.
Para esta pesquisa iremos analisar os protocolos que estão arquivados nas unidades neonatais localizado no 3° andar deste Hospital.
Desta forma pedimos sua autorização para que possamos ter acesso a estes dados, e assim realizarmos esta pesquisa e contribuir para a investigação do uso deste cateter nestes setores.
Agradecemos sua atenção e disponibilidade na construção deste trabalho