Autor: Tatiana Grazziane Gandra
DISTÚRBIOS ALIMENTARES
ANOREXIA NERVOSA
As características essenciais da Anorexia Nervosa são a recusa do paciente a manter um peso corporal na faixa normal mínima associado à um temor intenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbação significativa na percepção do esquema corporal, ou seja, da auto-percepção da forma e/ou do tamanho do corpo e, assim sendo, a recusa alimentar é apenas uma conseqüência dessa distorção doentia do esquema corporal.
O termo Anorexia pode não ser de todo correto, tendo em vista que não há uma verdadeira perda do apetite mas sim, uma recusa em se alimentar.
A Anorexia Nervosa é então, um transtorno alimentar caracterizado por limitação da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo mórbido de ganhar peso.
Normalmente a pessoa anorética mantém um peso corporal abaixo de um nível normal mínimo para sua idade e altura. Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve em numa pessoa durante a infância ou início da adolescência, pode haver fracasso em fazer os ganhos de peso esperados, embora possa haver ganho na altura.
A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade e altura costuma ser um dado valioso para se pensar em anorexia. A CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) recomenda que a pessoa tenha um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2 sugestivo de anorexia. O IMC é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros. Essas medidas ou índices são apenas diretrizes sugeridas para o clínico, pois não é razoável especificar um padrão único para um peso normal mínimo aplicável a todos os pacientes de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mínimo, o médico deve considerar não apenas essas diretrizes, mas sobretudo a constituição corporal e a história ponderal do paciente.
A perda de peso nas pessoas com Anorexia Nervosa é obtida, principalmente, através da redução do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam começar “o regime” excluindo de sua dieta aquilo que percebem como sendo alimentos altamente calóricos. De modo geral, a maioria dos pacientes termina com uma dieta muito restrita, por vezes limitada a apenas alguns poucos tipos de alimentos. Nos casos mais graves o paciente adota métodos adicionais de perda de peso, os quais incluem auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes ou diuréticos e prática de exercícios intensos ou excessivos.
As pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar peso ou ficar gordos e este medo geralmente não é aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação com o ganho ponderal freqüentemente aumenta à medida que o peso real diminui.
A vivência e a importância do peso e da forma corporal, como dissemos, são distorcidas nesses pacientes. Alguns deles acham que têm um excesso de peso global, independentemente dos resultados contrários da balança. Outros percebem que estão magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de seu corpo, particularmente abdômen, nádegas e coxas, estarem “muito gordas”.
Na Anorexia Nervosa os pacientes podem empregar uma ampla variedade de técnicas para estimar seu peso, incluindo pesagens excessivas, medições obsessivas de partes do corpo e uso persistente de um espelho para a verificação das áreas percebidas como “gordas”. A auto-estima dos pacientes com Anorexia Nervosa depende obsessivamente de sua forma e peso corporais. A perda de peso é vista como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole. Embora alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer que estão magros, eles tipicamente negam as sérias implicações de seu estado de desnutrição.
As mulheres que já menstruam costumam apresentar supressão das menstruações (amenorréia) quando acometidas de Anorexia Nervosa. Isso é devido a níveis anormalmente baixos de secreção de estrógenos que, por sua vez, devem-se a uma redução da secreção de hormônio folículo-estimulante([FSH) e hormônio luteinizante (LH) pela pituitária. Essa ocorrência indica séria disfunção fisiológica na Anorexia Nervosa. A amenorréia em geral é uma conseqüência da perda de peso mas, em uma minoria de pacientes pode precedê-la. Em jovens pré-púberes, o aparecimento de menstruações (menarca) pode ser retardada pela doença.
Normalmente o paciente é levado para tratamento por membros da família, após a ocorrência de uma acentuada perda de peso ou fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. Quando o paciente busca auxílio por conta própria, geralmente é em razão do sofrimento subjetivo acerca das seqüelas físicas e psicológicas da inanição. Raramente um paciente com Anorexia Nervosa se queixa da perda de peso em si. Essas pessoas freqüentemente não possuem insight para o problema ou apresentam uma considerável negação quanto a este. Por isso, com freqüência se torna necessário obter informações a partir dos pais ou outras fontes externas, para determinar o grau de perda de peso e outros aspectos da doença.
Um estranho comportamento em relação à comida pode ser exibido por alguns desses pacientes. Eles costumam esconder comidas pelos armários, banheiros, dentro de roupas ou podem preparar pratos extremamente elaborados para amigos ou familiares. Ou ainda, podem procurar empregos como garçonetes, cozinheiros ou simplesmente colecionar receitas e artigos sobre comida. A preocupação crescente com alimentos corre juntamente com a diminuição no consumo. Assim, intensifica o medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibições contra ela. Padrões de pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocínio de tudo-ou-nada leva a conclusão de que um grama de peso ganho significa uma transição de normal para gordo.
CAUSAS
Não se conhecem as causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores que evidenciam como causa a interação sociocultural mal adaptada, fatores biológicos, mecanismos psicológicos menos específicos e especial vulnerabilidade de personalidade.
Aspectos biológicos incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e as disfunções de neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina, a serotonina, a noradrenalina e dos peptídeos opióides, sabidamente ligados à regulação normal do comportamento alimentar e manutenção do peso, além dos aspectos genéticos.
Vários trabalhos apontam para uma predisposição genética no desenvolvimento da anorexia. Estudos demonstram uma taxa de concordância muito maior em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos (56% contra 5%). Parentes de primeiro grau de pacientes com anorexia exibem um risco de aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doença do que a população geral.
Os modelos de sistemas familiare s procuram identificar determinados padrões de funcionamento familiar alterado, por exemplo, minimização de conflitos, envolvimentos da criança em tensões familiares, pais ausentes, mães que competem com as filhas, etc. Porém, estes fatores hoje são vistos mais como mantenedores do comportamento do que como causais.
Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da Personalidade Borderline).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação
TIPOS
Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio atual de Anorexia Nervosa.
Tipo Restritivo. Neste tipo a perda de peso é conseguida principalmente através de dietas, jejuns ou exercícios excessivos. Durante o episódio atual, esses pacientes não se desenvolveram compulsões periódicas ou purgações.
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. É quando o paciente se envolve regularmente em compulsões de comer seguidas de purgações durante o episódio atual de anorexia. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que comem compulsivamente também fazem purgações mediante vômitos auto-induzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Alguns pacientes incluídos neste subtipo não comem de forma compulsiva, mas fazem purgações regularmente mesmo após o consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a maior parte dos pacientes com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo dedica-se a esses comportamentos pelo menos 1 vez por semana.
Comparados os dois grupos, os pacientes com Anorexia Nervosa, Tipo Restritivo, são menos graves e têm melhor prognóstico que aqueles com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. Esses últimos estão mais propensos a ter outros problemas de controle dos impulsos, a abusarem de álcool ou outras drogas, a exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente ativos.
TRANSTORNOS ASSOCIADOS
Quando seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia Nervosa manifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e interesse diminuído por sexo. Esses pacientes podem ter quadro clínico e sintomático que satisfaz os critérios para Transtorno Depressivo Maior. Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às seqüelas fisiológicas e clínicas da desnutrição. Os sintomas de perturbação do humor devem, portanto, ser reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.
Características Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não relacionadas com comida, com freqüência são proeminentes. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa preocupa-se excessivamente com alimentos, como dissemos acima.
Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição alimentar sugerem que as obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem ser causadas ou exacerbadas pela desnutrição. Quando os pacientes com Anorexia Nervosa apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso, pode haver um diagnóstico conjunto e concomitante de Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Outras características ocasionalmente associadas com a Anorexia Nervosa incluem preocupações acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de controlar o próprio ambiente, pensamento inflexível, espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão emocional demasiadamente refreadas.
Embora alguns pacientes com Anorexia Nervosa não apresentem anormalidades laboratoriais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode afetar sistemas orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios. A indução de vômitos e o abuso de laxantes, diuréticos e enemas, por exemplo, podem causar diversos distúrbios. A desidratação pode ser refletida por um elevado nível de uréia sangüínea, a hipercolesterolemia é comum e os testes de função hepática podem estar alterados. Níveis alterados de várias substâncias fundamentais ao equilíbrio interno podem acontecer, como por exemplo, hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. A indução de vômitos pode provocar alcalose metabólica, elevado o bicarbonato sérico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica.
Os níveis de hormônio tiroideano (tiroxina sérica ou T4) podem estar diminuídos, assim como pode haver aumento da cortisona plasmática (hiperadrenocorticismo) e a resposta anormal a uma variedade de provocações neuroendócrinas são comuns. Em mulheres, baixos níveis de estrógeno sérico estão presentes, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona. Existe uma regressão do eixo hipotalãmico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de secreção de hormônio luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto em pacientes pré-púberes ou na puberdade.
O eletrocardiograma das pessoas com Anorexia Nervosa pode estar também alterado. São observadas diminuição do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal) e, algumas vezes, outras arritmias. O eletroencefalograma pode mostrar anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia metabólìca, conseqüente aos distúrbios hidroeletrolíticos. Os exames de imagem cerebral (tomografia) com freqüência podem mostrar um aumento na razão ventricular-cerebral.
O exame físico desses pacientes pode mostrar amenorréia (supressão de menstruações), queixas de intestino preso (constipação), dor abdominal, intolerância ao frio e letargia. Também pode haver queda significativa na pressão arterial (hipotensão), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os pelos do tronco mais finos desenvolvem (lanugo). A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa apresenta pulso lento (bradicardia).
A anorexia nervosa pode levar à morte em conseqüência das alterações orgânicas e metabólicas secundárias à desnutrição e desequilíbrio eletrolítico. Isso exige uma constante avaliação clínica e laboratorial. Sua evolução é variável, podendo ir de um episódio único com recuperação ponderal e psicológica completa, o que é mais raro, até evoluções crônicas com inúmeras internações e recaídas sucessivas. O índice de mortalidade em função direta da doença é estimado entre 6 e 10%. A grande maioria dos pacientes mantém alterações psicológicas ao longo de toda a vida, tais como dificuldades de adaptação conjugal, papel materno mal elaborado, adaptação profissional ruim e desenvolvimento de outros quadros psiquiátricos, notadamente a depressão.
CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO SEXO
A Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem maior em sociedades industrializadas, nas quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no tocante às mulheres, ser atraente está ligado à magreza. O transtorno é provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África do Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalência em outras culturas. Os pacientes que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas quais o transtorno é mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, à medida que assimilam os ideais de elegância ligados à magreza.
Fatores culturais também podem influenciar as manifestações do transtorno. Por exemplo, em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser proeminente, podendo a motivação expressada para a restrição alimentar ter um conteúdo diferente, como desconforto epigástrico ou antipatia por certos alimentos.
A Anorexia Nervosa raramente inicia antes da puberdade, mas existem indícios de que a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior nos pacientes pré-púberes que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que quando a doença se inicia durante os primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres.
EPIDEMIOLOGIA
A taxa de prevalência de pacientes com anorexia é de 1% e, destes, cerca de 90% dos casos são em mulheres. A doença acomete mais freqüentemente classes sociais mais elevadas. A anorexia surge em 45% dos casos após dieta de emagrecimento; em 40% por ocasião de uma situação competitiva. Algumas profissões ligam esbelteza com realizações, e populações especiais (notavelmente bailarinas e modelos) demonstraram ter um risco incomumente alto para o desenvolvimento de transtornos alimentares. A incidência de Anorexia Nervosa tem aumentado nas últimas décadas.
CURSO
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.
O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.
No recreio, as crianças mais gordas são alvo de troça dos colegas mas são vários os fatores contribuem para esta preocupação: a pressão do órgãos de comunicação social, dos pares e da própria família. Todos estes vetores, em conjunto, levam as crianças a acreditar que, realmente, «é esteticamente agradável ser magro». Os investigadores também perceberam que as meninas que são alvo de troça por parte dos seus colegas apresentam uma personalidade mais frágil e baixa auto-estima, mesmo quando não são, de fato, gordas.
A psicóloga Denise Bellotto de Moraes, da disciplina de nutrição e metabolismo da Unifesp foi responsável por pesquisa que avaliou o comportamento de 316 adolescentes de dez a 19 anos de uma escola particular de SP.
levantamento, verificou-se que metade das 178 meninas estava insatisfeita com seus corpos, contra 30% dos meninos. Das garotas, 30% faziam dieta sem precisar. Para nutricionistas, fisiologistas e pediatras o resultado dessa obsessão com as dietas é preocupante e pode comprometer o desenvolvimento, podendo, inclusive ser o início de distúrbios alimentares graves, como a bulimia e a anorexia.
O primeiro passo para uma alimentação saudável na adolescência é entender e aceitar as mudanças do corpo. Por exemplo; é normal que as meninas ganhem alguns quilos por volta dos dez anos, pois elas precisam de depósitos de gordura ( em média elas têm de ter de 18% a 20%) para a produção dos hormônios da puberdade e para se preparar para o fenômeno do “estirão”, quando crescem rapidamente.
Critérios Diagnósticos Anorexia Nervosa
Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).
Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo mesmo com o peso abaixo do normal.
Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.
Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por ex., estrógeno.)Especificar tipo:
Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o paciente não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômitos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
TRATAMENTO
Uma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à aderir o paciente ao tratamento, pois, como imos, a negação da doença é muitas vezes parte integrante do quadro. As pacientes com anorexia nervosa em geral desconfiam dos médicos, os quais elas percebem como inimigos e interessados apenas em realimentá-las, em fazê-las perder a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o médico deve encorajar hábitos alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o único foco do tratamento.
Dependendo das condições clínicas da paciente, é necessário, muitas vezes em função de uma caquexia, proceder a internação da paciente para restabelecimento de sua saúde em ambiente hospitalar. A família deve ser orientada sobre a gravidade do problema, sobre falsas expectativas e de que a cura não será fácil.
Se o tratamento é em regime de hospitalização procede-se à correçào hidroeletrolítica, dieta hipercalórica mesmo contra a vontade da paciente, correção de possíveis alterações metabólicas e início do tratamento psiquiátrico.
Psicologicamente deve-se abordar o caso cognitivamente e/ou comportamentalmente, encorajando a adoção de atitudes mais sadias por parte da paciente, que é recompensada com elogios e diminuição de situações aversivas como restrição de sua mobilidade. A psicoterapia individual é indicada visando a modificação do comportamento, das crenças e dos esquemas falhos de pensamento.
A psicofarmacoterapia é indispensável e, normalmente, se faz às custas de antidepressivos, notadamente com tricíclicos que tenham como efeito colateral também o estímulo do apetite e o ganho do peso, como é o caso da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina. Havendo necessidade de sedação (quase sempre há), recomenda-se que seja feita com neurolépticos e, preferentemente, com aqueles que também aumentam o apetite, como é o caso da levomepromazina.
Mesmo após a melhora é bom ter em mente que as recaídas são freqüentes. No caso da internação, a taxa de recidiva imediata é superior a 25%. Portanto o acompanhamento destas pacientes deve-se fazer por anos.
BULIMIA NERVOSA
As características essenciais da Bulimia Nervosa consistem de compulsões periódicas e métodos compensatórios inadequados para evitar ganho de peso. Além disso, a auto-avaliação dos pacientes com Bulimia Nervosa é excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo, tal como ocorre na Anorexia Nervosa. Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por semana por 3 meses. Uma compulsão periódica é definida pela ingestão, num período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos pacientes consumiria sob circunstâncias similares. O médico deve considerar o contexto no qual a compulsão periódica ocorreu; durante uma celebração ou uma ceia festiva, por exemplo, o que seria considerado um consumo excessivo em uma refeição comum é considerado normal.
Um “período limitado de tempo” refere-se a um período definido, geralmente durando menos de 2 horas. Um episódio isolado de compulsão periódica não precisa ser restrito a um contexto. Por exemplo, um paciente pode começar um episódio em um restaurante e continuá-lo ao voltar para casa. O ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante o dia inteiro não seria considerado uma compulsão periódica.
Embora varie o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia (comer muito), ele tipicamente inclui doces e alimentos com alto teor calórico, tais como sorvetes ou bolos. Entretanto, as compulsões periódicas parecem caracterizar-se mais por uma anormalidade na quantidade de alimentos consumidos do que por uma avidez por determinados nutrientes, como carboidratos. Embora os pacientes com Bulimia Nervosa, durante um episódio de compulsão periódica, possam consumir mais calorias do que as pessoas sem Bulimia Nervosa consomem durante uma refeição, a proporção de calorias derivadas de proteínas, gorduras e carboidratos é similar.
Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares e procuram ocultar seus sintomas. As compulsões periódicas geralmente ocorrem em segredo, ou dissimuladas tanto quanto possível. Um episódio pode, ou não, ser planejado de antemão e em geral (mas nem sempre) é caracterizado por um consumo rápido.
A compulsão periódica freqüentemente prossegue até que o paciente se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente repleto. A compulsão periódica é tipicamente desencadeada por estados de humor disfóricos, estressores interpessoais, intensa fome após restrição por dietas, ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. A compulsão periódica pode reduzir temporariamente a disforia, mas autocríticas e humor deprimido freqüentemente ocorrem logo após.
Um episódio de compulsão periódica também se acompanha de um sentimento de falta de controle. Um paciente pode estar em um estado frenético enquanto leva a efeito a compulsão, especialmente no curso inicial do transtorno. Alguns pacientes descrevem uma qualidade dissociativa durante ou após os episódios de compulsão periódica.
Após a Bulimia Nervosa ter persistido por algum tempo, os pacientes podem afirmar que seus episódios compulsivos não mais se caracterizam por um sentimento agudo de perda do controle, mas sim por indicadores comportamentais de prejuízo do controle, tais como dificuldade em resistir a comer em excesso ou dificuldade para cessar um episódio compulsivo, uma vez iniciado. 0 prejuízo no controle associado com a compulsão periódica da Bulimia Nervosa não é absoluto, já que, por exemplo, um paciente pode continuar comendo enquanto o telefone toca, mas interromper o comportamento se um colega ou o cônjuge ingressar inesperadamente no mesmo aposento.
Outra característica essencial da Bulimia Nervosa é o uso recorrente de comportamentos compensatórios inadequados para prevenir o aumento de peso. Muitos pacientes com Bulimia Nervosa empregam diversos métodos em suas tentativas de. compensarem a compulsão periódica. A técnica compensatória mais comum é a indução de vômito após um episódio de compulsão periódica. Este método purgativo é empregado por 80 a 90% dos pacientes com Bulimia Nervosa que se apresentam para tratamento em clínicas de transtornos alimentares. Os efeitos imediatos do vômito incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. Em alguns casos, o vômito torna-se um objetivo em si mesmo, de modo que a pessoa come em excesso para vomitar ou vomita após ingerir uma pequena quantidade de alimento. Os pacientes com Bulimia Nervosa podem usar uma variedade de métodos para a indução de vômitos, incluindo o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo de vômito.
Os pacientes em geral se tornam hábeis na indução de vômitos e por fim são capazes de vomitar quando querem. Raramente, os pacientes consomem xarope de ipeca para a indução do vômito. Outros comportamentos purgativos incluem o uso indevido de laxantes e diuréticos. Aproximadamente um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa utiliza laxantes após um ataque de hiperfagia. Raramente, os pacientes com este transtorno utilizam enemas após os episódios compulsivos, mas este quase nunca é o único método compensatório empregado.
Os pacientes com Bulimia Nervosa podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo. Exercícios podem ser considerados excessivos quando interferem significativamente em atividades importantes, quando ocorrem em momentos ou contextos inadequados ou quando o paciente continua se exercitando apesar de lesionado ou de outras complicações médicas. Raramente, os pacientes com este transtorno podem tomar hormônio da tiróide na tentativa de prevenir o aumento de peso. Os pacientes com diabete melito e Bulimia Nervosa podem omitir ou reduzir as doses de insulina, para reduzir o metabolismo dos alimentos consumidos durante os ataques de hiperfagia.
Os pacientes com Bulimia Nervosa colocam uma ênfase excessiva na forma ou no peso do corpo em sua auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na determinação da auto-estima. As pessoas com o transtorno podem ter estreita semelhança com as que têm Anorexia Nervosa, em seu medo de ganhar peso, em seu desejo de perder peso e no nível de insatisfação com seu próprio corpo. Entretanto, um diagnóstico de Bulimia Nervosa não deve ser dado quando a perturbação ocorre apenas durante episódios de Anorexia Nervosa.
CAUSAS
Pouco se conhece a respeito das causas da Bulimia Nervosa. Possivelmente exista um modelo onde múltiplas causas devem interagir para o surgimento da doença, incluindo aspectos socioculturais, psicológicos, individuais e familiares, neuroquímicos e genéticos.
Influência cultural tem ido apontada, atualmente, como um forte desencadeante; o corpo magro é encarado como símbolo de beleza, poder, autocontrole e modernidade. Desta forma a propaganda dos regimes convence o público de que o corpo pode ser moldado. Assim, a busca pelo corpo perfeito tem se manifestado em três áreas: nutrição/dieta, atividade física e cirurgia plástica. Nos EUA o números de lipoaspiração passou de aproximadamente 55.900 casos em 1981 para 101.000 em 1988.
Distúrbio da interação familiar, eventos estressantes relacionados à sexualidade e formação da identidade pessoal são apontados como fatores desencadeantes ou mantenedores da bulimia. Postula-se que alterações de diferentes neurotransmissores podem contribuir para o complexo sintomático, notadamente dos mesmos neurotransmissores envolvidos na depressão emocional.
TIPOS
Os seguintes subtipos podem ser usados para especificar a presença ou ausência regular d e métodos purgativos como meio de compensar uma compulsão periódica:
Tipo Purgativo. Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente se envolveu regularmente na auto-indução de vômito ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.
Tipo Sem Purgação. Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.
TRANSTORNOS ASSOCIADOS
Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente estão dentro da faixa de peso normal, embora alguns possam estar com um peso levemente acima ou abaixo do normal. O transtorno ocorre, mas é incomum, entre pacientes moderada e morbidamente obesos. Há indícios de que, antes do início do Transtorno Alimentar, os pacientes com Bulimia Nervosa estão mais propensos ao excesso de peso do que seus pares. Entre os episódios compulsivos, os pacientes com o transtorno tipicamente restringem seu consumo calórico total e selecionam preferencialmente alimentos com baixas calorias (diet) evitando alimentos que percebem como engordantes ou que provavelmente ativarão um ataque de hiperfagia.
Os pacientes com Bulimia Nervosa apresentam uma freqüência maior de sintomas depressivos (por ex., baixa auto-estima, insegurança) ou Transtornos do Humor (particularmente Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior). Em muitas ou na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor começa simultaneamente ou segue o desenvolvimento da Bulimia Nervosa, sendo que com freqüência atribuem sua perturbação do humor à Bulimia Nervosa. Também pode haver maior freqüência de sintomas de ansiedade (por ex., medo de situações sociais) ou Transtornos de Ansiedade. Esses distúrbios do humor e de ansiedade comumente apresentam remissão após o tratamento efetivo da Bulimia Nervosa.
Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da Personalidade Borderline).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.
CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO SEXO
A Bulimia Nervosa ocorre, conforme relatado, com freqüência aproximadamente similares na maioria dos países industrializados, incluindo os Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália, Japão, Nova Zelândia e África do Sul. Poucos estudos examinaram a prevalência da Bulimia Nervosa em outras culturas. Em estudos clínicos da Bulimia Nervosa nos Estados Unidos, os pacientes com este transtorno eram principalmente brancos. mas o transtorno também foi relatado entre outros grupos étnicos.
Em amostras clínicas e populacionais, pelo menos 90% dos pacientes com Bulimia Nervosa são mulheres, como também ocorre na Anorexia Nervosa. Alguns dados sugerem que os homens com Bulimia Nervosa têm maior prevalência de obesidade pré-mórbida do que as mulheres com o transtorno.
A prevalência da Bulimia Nervosa entre mulheres adolescentes e adultas jovens é de aproximadamente 1-3%; a taxa de ocorrência deste transtorno em homens é de aproximadamente um décimo da que ocorre em mulheres.
A Bulimia Nervosa começa ao final da adolescência ou início da idade adulta. A compulsão periódica freqüentemente começa durante ou após um episódio de dieta. 0 comportamento alimentar perturbado persiste por pelo menos vários anos, em uma alta porcentagem das amostras clínicas. 0 curso pode ser crônico ou intermitente, com alternância de períodos de remissão e recorrência de ataques de hiperfagia. 0 resultado da Bulimia Nervosa a longo prazo é desconhecido.
EPIDEMIOLOGIA
A taxa de prevalência da bulimia nervosa é de 2 a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens. A grande maioria dos pacientes com bulimia nervosa é do sexo feminino, na proporção de 9:1. O início dos sintomas vai dos últimos anos da adolescência até os 40 anos com idade média de início por volta dos 20 anos.
Algumas profissões em particular parecem apresentar maior risco, como é o caso dos jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, onde o rigor com o controle do peso é maior do que na população geral. Semelhante à anorexia nervosa. Aspectos socioculturais são importantes na medida em que a doença parece também mais comum em classes econômicas mais elevadas..
CURSO
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.
O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.
Critérios Diagnósticos Bulimia Nervosa
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
1. – ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares
2. – um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo)
B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos.
C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por 3 meses.
D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa.
Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
TRATAMENTO
A grande maioria dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível ambulatorial, exceto nos casos onde o desequilíbrio metabólico exige uma intervenção mais intensiva. É interessante o tratamento ambulatorial pois, em geral, os pacientes são mulheres jovens estudantes ou com empregos, donas de casa e com filhos pequenos, onde o afastamento seria prejudicial.
Quando necessária, a internação ocorre por complicações associadas como: depressão com risco de suicídio, perda de peso acentuado com comprometimento do estado geral, hipopotassemia seguida de arritmia cardíaca e nos casos de comportamento multiimpulsivo (abuso de álcool, drogas, automutilação, cleptomania, promiscuidade sexual).
Alguns autores preconizam a prescrição de um plano de alimentação regular. Um diário de alimentação, pensamentos, sentimentos e comportamentos experimentados em cada situação. Este diário deverá ser discutido com o paciente de forma tranqüila e franca.
A psicoterapia pode ser de linha cognitiva e/ou comportamental e deve ajudar o paciente no entendimento dos seus aspectos dinâmicos assim como orientá-lo em questões práticas, por exemplo: planejando antecipadamente os horários quanto às atividades e refeições; tentar comer acompanhado; não estocar alimentos em casa; pesar-se apenas na consulta médica, etc.
Os antidepressivos têm demonstrado maior eficácia na diminuição dos episódios bulímicos; esses incluem antidepressivos tricíclicos, ou ISRS (inibidores seletivos da recaptação da serotonina), como por exemplo a fluoxetina e a fluvoxamina, mesmo na ausência de depressão coexistente. Outras medicações foram usadas sem resultados promissores.
OBESIDADE (e Obesidade Infantil)
Há duas tendências sociais cruciantes para pessoas acima do peso ideal; uma é a grosseira e desumana discriminação estética e a outra é encarar o obeso como uma pessoa que não tem força de vontade e que ele é assim por que é preguiçoso.
Algumas vezes, isto gera preconceito em relação à pessoa obesa, dificuldades para relacionamentos sociais e afetivos, problemas para encontrar emprego e até mesmo quadros psiquiátricos conseqüentes a essa marginalização.
A obesidade é considerada hoje uma doença, tipo crônica, que provoca ou acelera o desenvolvimento de muitas doenças e que causa a morte precoce. Tudo isso é verdade, mas de qual doença estamos falando? Quem é obeso?
Na psiquiatria aprendemos que existem graus variáveis entre estar perfeitamente normal e perdidamente doente, ao contrário da obstetrícia, onde
a pessoa está ou não está grávida; não há meio-termo.
Com a obesidade dá-se o mesmo que na psiquiatria, ou seja, graus variados, indo desde o sobre-peso discreto até a obesidade mórbida.
Alguns autores começam seus artigos dizendo que “a obesidade acomete uma grande proporção de pessoas – no Brasil 40% da população adulta tem excesso de peso”. Outros dizem… “calcula-se que 300.000 pessoas nos Estados Unidos morrem por ano precocemente devido à obesidade e no Brasil, este número está entre 50.000 e 100.000 pessoas”. Às vezes temos a impressão que esses dados têm outro objetivo além da informação, eles podem pretender causar pânico entre todos os gordinhos. A indústria da obesidade, das dietas, das academias de ginástica, da tirania da estética é gigantesca.
Nossa cultura, altamente consumista, tem por hábito a ingestão excessiva de alimentos supérfluos, como balas, bolachas, salgadinhos, etc. Inclusive no relacionamento social, agraciamos nossas visitas, amigos, clientes ou grupos culturais com jantares, lanches, happy hour, cafezinho, bolo, etc.
Admite-se que a porcentagem de gordura corporal deve situar-se entre 15 e 18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem ser considerados obesos os homens com percentual superior a 25% e as mulheres com mais de 30%.Qualquer definição de obesidade pode ser considerada arbitrária. Não é fácil a obtenção de uma classificação que separe com precisão indivíduos obesos e não obesos. A heterogeneidade da raça humana estimulou a criação, pelos estudiosos do assunto, de diversas definições, cálculos, tabelas, enfocando aspectos qualitativos e quantitativos. Mas, qualquer que seja o parâmetro ou a definição empregada, não há como separar o termo obesidade de excesso de gordura corporal.
Em nossa opinião, a obesidade comporta um duplo enfoque; um enfoque antropométrico e fisiopatológico e outro enfoque psicodinâmico. Se você acredita que a qualidade de vida não pode se basear apenas na quantidade de dias vividos, então entenderá o que queremos dizer com enfoque psicodinâmico da questão obesidade.
Psicodinamicamente, seria correto considerar-se obesa toda pessoa insatisfeita com seu próprio corpo por ter seu peso acima do ideal antropométrico. O parâmetro “antropométrico” é indispensável na definição para excluirmos, das pessoas psicodinamicamente obesas, aquelas portadoras de anorexia nervosa e que se acham gordas, sem o estarem de fato.
Ainda psicodinamicamente ou emocionalmente, peso ideal seria aquele onde a pessoa está se sentindo bem, quando se olha no espelho e se gosta, quando se acha linda, não importando o número que a balança estámarcando.
Academicamente (antropometricamente), entretanto, a obesidade pode ser definida como quantidade percentual aumentada de gordura corporal, sendo que a partir deste critério é obesa uma pessoa que possua mais de 30% de gordura em sua composição corporal total e um homem com mais de 25% de gordura corpórea em relação à massa magra.
A obesidade é u ma síndrome com várias causas, caracterizada por um excesso de tecido gorduroso e pode ser classificada em várias modalidades. Há várias maneiras de saber se a pessoa é ou não gorda, ou seja, de se classificar a obesidade. A maneira mais simples e comum de classificar a obesidade é pelo peso. Na realidade nem sempre o pesado é gordo, já que a musculatura pesa mais que o tecido gorduroso, e uma pessoa musculosa não costuma ser gorda.
Desde 1958, depois da famosa frase do economista John Kenneth Gailbraith, afirmando que “nos Estados Unidos da América morrem mais pessoas por excesso que por falta de comida”, o tratamento da obesidade deixou de ser uma questão simplesmente estética e passou a ser uma questão de saúde pública e pessoal.
O Índice de Massa Corpórea (IMC) é o mais utilizado na prática. Tem boa correlação com a percentagem de gordura corporal. No entanto, perde a confiabilidade em atletas com grande massa muscular.
A meta de se atingir um bom peso passou a exigir mudanças no habito alimentar, na prática do condicionamento físico e na atenção à saúde psíquica. Um peso mais proporcional passou a ter forte relação com o desenvolvimento, amadurecimento e envelhecimento mais saudáveis.
Complicações Clínicas da Obesidade
Desde a antiguidade Hipócrates percebera maior tendência dos obesos para a morte súbita e, de fato, a questão da obesidade está muito além das preocupações estéticas. A obesidade predispõe, então, a uma série de outras doenças. São também sintomas comuns aos obesos o cansaço, a sudorese excessiva, principalmente… em pés, mãos e axilas, as dores nas pernas e colunas.
O excesso de peso tem íntima relação, por exemplo, com a mortalidade por causas cardiovasculares. Normalmente a obesidade predispõe à hipertensão arterial, ao aumento dos níveis de triglicérides e colesterol, bem como à diminuição do colesterol benigno (HDL-colesterol).
Quando se observa um obeso ofegante, normalmente é porque o aumento da gordura no tórax e abdome pode causar alterações no padrão respiratório. Nesses casos há diminuição do volume e da complacência pulmonares e aumento do trabalho do diafragma. Em grandes obesos também pode ocorrer uma má oxigenação dos tecidos devido aos distúrbios da relação entre a ventilação e a área corporal a ser nutrida pelo oxigênio (perfusão).
A obesidade é também um importante fator para o desenvolvimento da diabetes mellitus, do tipo não dependente de insulina. Mesmo diante do tratamento com insulina esses diabéticos obesos apresentam uma fraca resposta metabólica terapêutica.
Havendo aumento do peso há, sem dúvida, aumento das necessidades de insulina. Dessa forma, ou seja, com hiper secreção de insulina, é que os obesos mantém sua glicemia plasmática mas, a persistência desta condição de hipersecreção em longo prazo, poderá produzir a falência da capacidade de secreção de insulina pela célula ß do pâncreas. Aí sim, teríamos, de fato, a diabetes.
Também a atividade fibrinolítica, indispensável para a fluidez do sangue encontra-se diminuída, predispondo à formação de coágulos. Neste caso os níveis de Antitrombina III, importante anticoagulante endógeno, está significativamente reduzidos em obesos mórbidos. Na parte osteo-muscular a obesidade está associada à maior incidência de osteoartrose de joelhos.
Alguns estudos da American Cancer Society mostram que a incidência de câncer intestinal (colo-retal) e de próstata, foi de 1,33 vezes maior em homens obesos e o câncer de endométrio, vesícula, colo de útero e mama, 1,55 vêzes maior em mulheres obesas.
Em mulheres obesas observa-se maior freqüência de ovários policísticos, bem como maior produção de hormônios masculinos (androgênios) pelos ovários. Isso pode ocasionar o surgimento de pelos e barba (hirsutismo), irregularidade menstrual, infertilidade e aumento dos ovários.
Atualmente, possivelmente pela supervalorização cultural da estética e conseqüente rejeição social sofrida pelo obeso, com freqüência essas pessoas entram em estado de depressão emocional.
Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos.
C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por 3 meses.
D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa.
Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
TRATAMENTO
A grande maioria dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível ambulatorial, exceto nos casos onde o desequilíbrio metabólico exige uma intervenção mais intensiva. É interessante o tratamento ambulatorial pois, em geral, os pacientes são mulheres jovens estudantes ou com empregos, donas de casa e com filhos pequenos, onde o afastamento seria prejudicial.
Quando necessária, a internação ocorre por complicações associadas como: depressão com risco de suicídio, perda de peso acentuado com comprometimento do estado geral, hipopotassemia seguida de arritmia cardíaca e nos casos de comportamento multiimpulsivo (abuso de álcool, drogas, automutilação, cleptomania, promiscuidade sexual).
Alguns autores preconizam a prescrição de um plano de alimentação regular. Um diário de alimentação, pensamentos, sentimentos e comportamentos experimentados em cada situação. Este diário deverá ser discutido com o paciente de forma tranqüila e franca.
A psicoterapia pode ser de linha cognitiva e/ou comportamental e deve ajudar o paciente no entendimento dos seus aspectos dinâmicos assim como orientá-lo em questões práticas, por exemplo: planejando antecipadamente os horários quanto às atividades e refeições; tentar comer acompanhado; não estocar alimentos em casa; pesar-se apenas na consulta médica, etc.
Os antidepressivos têm demonstrado maior eficácia na diminuição dos episódios bulímicos; esses incluem antidepressivos tricíclicos, ou ISRS (inibidores seletivos da recaptação da serotonina), como por exemplo a fluoxetina e a fluvoxamina, mesmo na ausência de depressão coexistente. Outras medicações foram usadas sem resultados promissores.
OBESIDADE (e Obesidade Infantil)
Há duas tendências sociais cruciantes para pessoas acima do peso ideal; uma é a grosseira e desumana discriminação estética e a outra é encarar o obeso como uma pessoa que não tem força de vontade e que ele é assim por que é preguiçoso.
Algumas vezes, isto gera preconceito em relação à pessoa obesa, dificuldades para relacionamentos sociais e afetivos, problemas para encontrar emprego e até mesmo quadros psiquiátricos conseqüentes a essa marginalização.
A obesidade é considerada hoje uma doença, tipo crônica, que provoca ou acelera o desenvolvimento de muitas doenças e que causa a morte precoce. Tudo isso é verdade, mas de qual doença estamos falando? Quem é obeso?
Na psiquiatria aprendemos que existem graus variáveis entre estar perfeitamente normal e perdidamente doente, ao contrário da obstetrícia, onde
a pessoa está ou não está grávida; não há meio-termo.
Com a obesidade dá-se o mesmo que na psiquiatria, ou seja, graus variados, indo desde o sobre-peso discreto até a obesidade mórbida.
Alguns autores começam seus artigos dizendo que “a obesidade acomete uma grande proporção de pessoas – no Brasil 40% da população adulta tem excesso de peso”. Outros dizem… “calcula-se que 300.000 pessoas nos Estados Unidos morrem por ano precocemente devido à obesidade e no Brasil, este número está entre 50.000 e 100.000 pessoas”. Às vezes temos a impressão que esses dados têm outro objetivo além da informação, eles podem pretender causar pânico entre todos os gordinhos. A indústria da obesidade, das dietas, das academias de ginástica, da tirania da estética é gigantesca.
Nossa cultura, altamente consumista, tem por hábito a ingestão excessiva de alimentos supérfluos, como balas, bolachas, salgadinhos, etc. Inclusive no relacionamento social, agraciamos nossas visitas, amigos, clientes ou grupos culturais com jantares, lanches, happy hour, cafezinho, bolo, etc.
Admite-se que a porcentagem de gordura corporal deve situar-se entre 15 e 18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem ser considerados obesos os homens com percentual superior a 25% e as mulheres com mais de 30%.Qualquer definição de obesidade pode ser considerada arbitrária. Não é fácil a obtenção de uma classificação que separe com precisão indivíduos obesos e não obesos. A heterogeneidade da raça humana estimulou a criação, pelos estudiosos do assunto, de diversas definições, cálculos, tabelas, enfocando aspectos qualitativos e quantitativos. Mas, qualquer que seja o parâmetro ou a definição empregada, não há como separar o termo obesidade de excesso de gordura corporal.
Em nossa opinião, a obesidade comporta um duplo enfoque; um enfoque antropométrico e fisiopatológico e outro enfoque psicodinâmico. Se você acredita que a qualidade de vida não pode se basear apenas na quantidade de dias vividos, então entenderá o que queremos dizer com enfoque psicodinâmico da questão obesidade.
Psicodinamicamente, seria correto considerar-se obesa toda pessoa insatisfeita com seu próprio corpo por ter seu peso acima do ideal antropométrico. O parâmetro “antropométrico” é indispensável na definição para excluirmos, das pessoas psicodinamicamente obesas, aquelas portadoras de anorexia nervosa e que se acham gordas, sem o estarem de fato.
Ainda psicodinamicamente ou emocionalmente, peso ideal seria aquele onde a pessoa está se sentindo bem, quando se olha no espelho e se gosta, quando se acha linda, não importando o número que a balança estámarcando.
Academicamente (antropometricamente), entretanto, a obesidade pode ser definida como quantidade percentual aumentada de gordura corporal, sendo que a partir deste critério é obesa uma pessoa que possua mais de 30% de gordura em sua composição corporal total e um homem com mais de 25% de gordura corpórea em relação à massa magra.
A obesidade é u ma síndrome com várias causas, caracterizada por um excesso de tecido gorduroso e pode ser classificada em várias modalidades. Há várias maneiras de saber se a pessoa é ou não gorda, ou seja, de se classificar a obesidade. A maneira mais simples e comum de classificar a obesidade é pelo peso. Na realidade nem sempre o pesado é gordo, já que a musculatura pesa mais que o tecido gorduroso, e uma pessoa musculosa não costuma ser gorda.
Desde 1958, depois da famosa frase do economista John Kenneth Gailbraith, afirmando que “nos Estados Unidos da América morrem mais pessoas por excesso que por falta de comida”, o tratamento da obesidade deixou de ser uma questão simplesmente estética e passou a ser uma questão de saúde pública e pessoal.
O Índice de Massa Corpórea (IMC) é o mais utilizado na prática. Tem boa correlação com a percentagem de gordura corporal. No entanto, perde a confiabilidade em atletas com grande massa muscular.
A meta de se atingir um bom peso passou a exigir mudanças no habito alimentar, na prática do condicionamento físico e na atenção à saúde psíquica. Um peso mais proporcional passou a ter forte relação com o desenvolvimento, amadurecimento e envelhecimento mais saudáveis.
Complicações Clínicas da Obesidade
Desde a antiguidade Hipócrates percebera maior tendência dos obesos para a morte súbita e, de fato, a questão da obesidade está muito além das preocupações estéticas. A obesidade predispõe, então, a uma série de outras doenças. São também sintomas comuns aos obesos o cansaço, a sudorese excessiva, principalmente… em pés, mãos e axilas, as dores nas pernas e colunas.
O excesso de peso tem íntima relação, por exemplo, com a mortalidade por causas cardiovasculares. Normalmente a obesidade predispõe à hipertensão arterial, ao aumento dos níveis de triglicérides e colesterol, bem como à diminuição do colesterol benigno (HDL-colesterol).
Quando se observa um obeso ofegante, normalmente é porque o aumento da gordura no tórax e abdome pode causar alterações no padrão respiratório. Nesses casos há diminuição do volume e da complacência pulmonares e aumento do trabalho do diafragma. Em grandes obesos também pode ocorrer uma má oxigenação dos tecidos devido aos distúrbios da relação entre a ventilação e a área corporal a ser nutrida pelo oxigênio (perfusão).
A obesidade é também um importante fator para o desenvolvimento da diabetes mellitus, do tipo não dependente de insulina. Mesmo diante do tratamento com insulina esses diabéticos obesos apresentam uma fraca resposta metabólica terapêutica.
Havendo aumento do peso há, sem dúvida, aumento das necessidades de insulina. Dessa forma, ou seja, com hiper secreção de insulina, é que os obesos mantém sua glicemia plasmática mas, a persistência desta condição de hipersecreção em longo prazo, poderá produzir a falência da capacidade de secreção de insulina pela célula ß do pâncreas. Aí sim, teríamos, de fato, a diabetes.
Também a atividade fibrinolítica, indispensável para a fluidez do sangue encontra-se diminuída, predispondo à formação de coágulos. Neste caso os níveis de Antitrombina III, importante anticoagulante endógeno, está significativamente reduzidos em obesos mórbidos. Na parte osteo-muscular a obesidade está associada à maior incidência de osteoartrose de joelhos.
Alguns estudos da American Cancer Society mostram que a incidência de câncer intestinal (colo-retal) e de próstata, foi de 1,33 vezes maior em homens obesos e o câncer de endométrio, vesícula, colo de útero e mama, 1,55 vêzes maior em mulheres obesas.
Em mulheres obesas observa-se maior freqüência de ovários policísticos, bem como maior produção de hormônios masculinos (androgênios) pelos ovários. Isso pode ocasionar o surgimento de pelos e barba (hirsutismo), irregularidade menstrual, infertilidade e aumento dos ovários.
Atualmente, possivelmente pela supervalorização cultural da estética e conseqüente rejeição social sofrida pelo obeso, com freqüência essas pessoas entram em estado de depressão emocional.
Tipos (formas) da Obesidade
Os indivíduos obesos apresentam-se com maior quantidade de tecido gorduroso pelo organismo e essa distribuição da gordura é variável de pessoa para pessoa. E essa variação da gordura altera o risco de doenças associado ao excesso de peso.
A grosso modo, existem dois tipos básicos de distribuição de gordura. A gordura pode concentrar-se na região subcutânea (abaixo da pele), particularmente da cintura para baixo, é chamada de Obesidade Ginóide, que acomete mais a mulher, chamada também de obesidade em forma pêra ou, ainda, obesidade subcutânea.
A gordura pode ainda concentrar-se no abdome, profundamente entre as vísceras, é chamada de Obesidade Andróide, porque acomete mais os homens, ou obesidade em forma de maçã ou, ainda obesidade visceral.
Para a saúde física é diferente quando a gordura se acumula sob a forma de Obesidade Andróide ou Obesidade Ginóide. Entre esses tipos, é o tipo andróide que mais se relaciona ao maior risco cardiovascular. Naturalmente há grandes variações entre esses dois tipos de distribuição de gordura pelo corpo e há indivíduos com os dois tipos de obesidade.
Obesidade Mórbida
O peso corpóreo, considerando o acúmulo e a a distribuição da gordura, é determinado por vários mecanismos, incluindo o perfil metabólico, a função hormonal, neurológica e psíquica. Quando há alteração em algum desses mecanismos pode ocorrer um desequilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto de energia, favorecendo o armazenamento anormal da sobra de energia sob a forma de gordura e, conseqüentemente, o aumento do peso corpóreo.
As pessoas com IMC acima de 40 (veja o cálculo acima), são portadoras de Obesidade Mórbida, o que equivale a aproximadamente 45 Kg acima do peso ideal. A Obesidade Mórbida é um problema de saúde que ultrapassa em muito a simples preocupação estética. Ela envolve a saúde global do organismo e, inclusive, a saúde psíquica, já que a auto-estima pode estar severamente prejudicada.
As doenças relacionadas à obesidade são as principais responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade em adultos jovens, da diminuição da qualidade e expectativa de vida. Entre elas destacam-se a sobrecarga das articulações, apnéia do sono, insuficiência cardíaca, diabetes, hipertensão arterial, aumento da gordura no sangue e, conseqüentemente, o entupimento de vasos (arteriosclerose), infarto do miocárdio, etc.
Daphne Marussi e Paulo Dalgalarrondo estudaram o perfil psiquiátrico de 50 pacientes com obesidade mórbida (IMC a partir de 40), 38 mulheres e 12 homens, e encontraram entre eles 20 a 30% de comedores compulsivos passíveis de tratamento psiquiátrico, principalmente se considerarmos que o comedor compulsivo tem maior tendência à depressão e freqüentemente apresenta história de outros transtornos psíquicos.
A idade média dos pacientes com Obesidade Mórbida neste estudo foi de 39,5 anos e o IMC médio foi de 50,4. Entre esses pacientes 32,6% encontravam-se desempregados. As pessoas com peso maior estavam relacionadas significativamente com um menor gosto pelas coisas que faziam anteriormente e os episódios bulímicos (fome voraz e descontrolada) correlacionava-se com uma dificuldade ficar sentado e se divertir relaxado e com o fato de se sentir tenso ou contraído, juntamente com a sensação de medo como se alguma coisa ruim fosse acontecer (elevados índices e depressão).
Esses autores concluiram que existe uma alta incidência de indivíduos com compulsão alimentar entre os pacientes obesos mórbidos que procuram tratamento e, entre eles, apenas 24,5% estavam dentro dos limites da normalidade em termos de hábitos alimentares. A alta freqüência de episódios bulímicos correlacionou-se positivamente com os escores altos da escala de ansiedade e de depressão, portanto, tais pacientes apresentam taxas mais elevadas de transtornos do humor, transtornos de ansiedade e, concomitantemente, de bulimia nervosa. Recomendam que se faça uma diferenciação de pacientes compulsivos dos não compulsivos nos programas de perda de peso para que estes recebam tratamento adequado .
É sabido que algumas pessoas engordam com mais facilidade que outras. Para que se entenda esta tendência, é necessário ter em mente que na origem da obesidade estão envolvidos fatores metabólicos, genéticos, culturais e comportamentais.
A obesidade em si, resultaria de um desequilíbrio entre a ingestão e o gasto energético. Alguns estudos associam a obesidade com menor gasto energético diário. Sendo assim, quanto mais eficiente metabolicamente for a pessoa, mais energia sobraria para poder ser acumulada sob forma de gordura. Entretanto, diversos estudos demonstraram que o obeso gasta mais energia que o magro a cada 24hs. Os obesos têm maior percentagem de gordura corporal, mas seu peso absoluto é metabolicamente mais ativo, portanto, é também metabolicamente mais ativo.
Quando os obesos perdem peso, eles tendem a diminuir seus gastos energéticos. Talvez esteja aí uma explicação para a dificuldade, em grande número de casos, de se manter por longo tempo os resultados terapêuticos dos regimes. Postula-se que cada indivíduo tenha seu próprio ponto de equilíbrio (set point), no qual seu peso e suas funções metabólicas estariam harmonizados.
Durante muito tempo o obeso foi considerado por todos como o grande culpado pelo seu excesso de peso. Através de falta de vontade, de gula, de falta de controle, indolência e outros atributos pouco honrosos acreditava-se que o gordo era sim o responsável absoluto pela sua obesidade.
É claro que, se a pessoa tem uma tendência natural para o excesso de peso, será mais sensível às transgressões alimentares, mas vários outros fatores estão envolvidos na obesidade. Mesmo essa tendência à obesidade pode ser facilitada ou dificultada pelos aspectos culturais e comportamentais da pessoa. Observa-se, por exemplo, ganho de peso após o casamento e com o envelhecimento, notadamente em mulheres. Também o ato de parar de fumar, bem como a gestação também costumam ter forte relação com o aumento do peso. O estilo de vida sedentário também acaba favorecendo o ganho de peso. Culturalmente, o cardápio rico em alimentos com alto teor de carboidrato e de gordura também parece ser característica de comunidades com maior número de obesos.
Quanto a possíveis alterações endócrinas, a maioria dos autores insiste em afirmar, categoricamente, que a expressiva maioria dos casos de obesidade não apresenta alterações hormonais. No entanto, as investigações hormonais se justificam, tendo em vista que muitos distúrbios endócrinos costumam associar-se à obesidade, como é o caso, por exemplo, do hipotiroidismo e síndrome de Cushing, e requerem tratamento específico.
E o que é caloria? Esse inimigo número um da obesidade. Caloria é a unidade padrão para medir a energia proporcionada pelos alimentos. O corpo gasta parte da energia adquirida nos alimentos para manter suas atividades básicas e vitais, tais como fazer circular o sangue, respirar, fazer a digestão e a diurese, etc, e gasta outra parte para atividades de vida, tais como andar, trabalhar, fazer sexo, etc.
A energia calórica que adquirimos nos alimentos vem de três tipos de nutrientes: