Autor: Marla Larocca
Definição
O Colesteatoma é uma massa cística que pode ocorrer dentro do ouvido médio e de outras áreas pneumatizadas do osso temporal, tanto unilaterais quanto bilaterais. Como regra geral, os colesteatomas desenvolvem-se como uma complicação de infecção crônica ou recorrente do ouvido médio. A formação do colesteatoma geralmente é acompanhada por retração ou perfuração da membrana timpânica. Entretanto, em raras ocasiões, os colesteatomas podem desenvolver-se sem nenhuma anormalidade aparente do ouvido médio como fator predisponente. Um possível risco do colesteatoma envolve a erosão de estruturas otológicas da cadeia ossicular, aparecimento de fístula ou invasão do labirinto ósseo, erosão do canal de Fallópio e etc.
Origem
O colesteatoma pode ser congênito ou adquirido. O congênito é raro, sendo uma anomalia de desenvolvimento devido à persistência de brotos de tecido epitelial no osso temporal. A membrana do tímpano permanece íntegra e, histologicamente, a lesão assemelha-se a um cisto epidermóide. O colesteatoma adquirido é comum e resulta de complicação da otite média crônica. Na maioria dos casos, localiza-se na porção póstero-superior do ouvido médio, mas pode preencher quase toda sua cavidade e estender-se à mastóide.
Patogênese
O colesteatoma apresenta controvérsias em relação à patogenia e existem várias teorias para explicar a presença de epitélio escamoso ceratinizante na orelha média:
Metaplasia do epitélio do ouvido médio resultante de inflamação crônica.
Migração do epitélio escamoso do conduto auditivo externo para o ouvido médio, através da membrana timpânica perfurada.
Invaginação de parte da membrana timpânica para o interior da cavidade do ouvido médio, formando uma bolsa de retração revestida pelo epitélio escamoso da face externa da membrana do tímpano.
Essa invaginação parece resultar de pressão negativa persistente no ouvido médio devido à disfunção grave e prolongada da tuba auditiva que surge em inflamação crônica.
Histologia
O colesteatoma é uma lesão cística revestida por epitélio escamoso ceratinizados, cuja cavidade fica preenchida pelas escamas córneas. No estroma fibroso, abaixo do epitélio, encontram-se infiltrado de manocucleares e cristais de colesterol associados à reação granulomatosa do tipo corpo estranho (granuloma de colesterol). Esses granulomas resultam provavelmente, de focos hemorrágicos que ocorrem no estroma.
Incidência
A incidência do colesteatoma na população de classe média branca é por volta de 6 para cada 100 mil indivíduos. A incidência varia em função da idade, com maior probabilidade de ocorrência no grupo de indivíduos de 10 a 30 anos de idade. O colesteatoma é uma doença predominante do sexo masculino, sendo que 80% dos colesteatomas congênitos e 63% dos colesteatomas adquiridos ocorrem no sexo masculino.
Sinais e Sintomas
Os sintomas são semelhantes aos da otite média crônica supurada, com otorréia espessa e fétida, associada à deficiência auditiva causada por destruição dos ossículos. A purgação está presente por muitos anos e geralmente apresenta odor fétido. Se o canal semicircular estiver envolvido, podem aparecer tonturas ou vertigens.
Evolução Clínica
Na mastóide, colesteatoma destrói progressivamente suas estruturas. As principais complicações são labirintite, fistula labiríntica, paralisia do nervo facial, petrosite e meningite.
Eles destroem o osso e podem provocar complicações intracranianas graves se atingirem a dura mater da fossa posterior ou média do crânio, através do seio lateral ou do canal semicircular lateral. Podem produzir também paralisia facial se o nervo facial for atingido na orelha média ou na mastóidea. Esses freqüentemente destroem as estruturas ossiculares e é comum observar a destruição do processo longo da bigorna e de todas as estruturas situadas superiormente ao estribo, permanecendo intacta somente a platina do estribo; porém muitas vezes ela pode estar destruída. O tecido escamoso pode estender-se para os espaços mais internos da orelha, até mesmo para a porção interna do osso temporal.
Achados Médicos e Audiológicos
Os resultados da sensitividade para tom puro, geralmente mostram uma perda auditiva condutiva. O grau da perda varia, entretanto, dependendo da localização e tamanho do colesteatoma. Ocasionalmente, tanto pode aparecer uma perda sensório-neural como uma sensitividade normal para tom puro. Os valores de inteligibilidade de fala estão geralmente dentro dos limites normais. Os resultados impedanciométricos variam a depender da natureza e extensão do envolvimento da cadeia ossicular. Por exemplo, se o colesteatoma produz uma leve pressão sobre a cadeia ossicular, os dados da impedanciometria podem mostrar um padrão ou função. O timpanograma pode ser de configuração baixa tipo A, as medidas de complacência estática podem estar levemente reduzidas; e os limiares do reflexo acústico podem estar elevadas. Se, entretanto, o tumor envolver a cadeia ossicular, os resultados impedanciométricos podem refletir um efeito de massa. O timpanograma pode ser do tipo B, a complacência estática pode estar abaixo dos limites normais e os reflexos podem estar ausentes. Finalmente, se o colesteatoma provocar uma erosão da cadeia ossicular, pode resultar num padrão de descontinuidade. Os achados podem ser caracterizados por um timpanograma atipicamente alto, em complacência estática acima da faixa normal e reflexos acústicos elevados ou ausentes.
Uma exceção aos achados acima envolve pacientes com colesteatomas que tenham provocado erosão da cadeia ossicular. Nestes pacientes, algumas vezes, o próprio tumor pode formar uma conexão funcional entre os ossículos. Nesta circuntância, pode ser observado um timpanograma arredondado e um pequeno gap aéro-ósseo não esperado.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela história clínica e pelo exame físico. Uma otoscopia revela facilmente a presença do colesteatoma adquirido. A constatação de um colesteatoma congênito é mais difícil, uma vez que neste caso a membrana timpânica permanece íntegra.
Algumas vezes, principalmente para que se possa avaliar a extensão do problema, são necessários exames radiológicos, inclusive tomografia computadorizada.
Tratamento
O tratamento do colesteatoma é exclusivamente cirúrgico. As cirurgias seguem os princípios gerais das cirurgias da orelha média e mastóide, elimina a patologia, conserva ou restaura a anatomia e a função, e previne as recidivas. Mais de uma cirurgia é necessária, especialmente se houver mais de uma das orelhas comprometidas.
As cirurgias indicadas são as de timpanoplastias e mastoidectomias isoladas.
Estudo de Caso
Um indivíduo de 31 anos de idade, sexo masculino, com colesteatoma no ouvido direito.
Achados Cirúrgicos
O colesteatoma originou-se no atiço e estendeu-se para baixo e dentro do ouvido médio, ao nível da articulação incudoestapediana. A membrana timpânica estava quase que totalmente ausente.
História
O paciente referiu infecções intermitentes no ouvido médio e perda auditiva flutuante no ouvido direito há 19 anos. Ele relata perfuração crônica da membrana timpânica por pelo menos 15 anos. O paciente não refere tinnitus ou tontura. Atualmente, ele acha que sua audição em ambos os ouvidos está boa.
Resultados
O audiograma mostra uma perda condutiva leve no ouvido direito e sensitividade normal no ouvido esquerdo. Os valores de PTA (média para tom puro) são de 17 dBNA no ouvido direito e –2dBNA no ouvido esquerdo. A condução por via óssea e a audiometria da SAL (Nível de Acuidade Sensorial) no ouvido direito mostram um componente condutivo de cera de 10 a 20 dB. No ouvido esquerdo, a condução por via óssea e os resultados do teste de SAL estão acoplados à condução por via aérea.
O teste de Weber em 500Hz lateraliza para o ouvido direito. O teste de Bing (não mostrado) em 500Hz indica a ausência do efeito de oclusão de 20 dB. As funções de PI-SSI estão normais em ambos os ouvidos. Os valores máximos de SSI são de 100% bilateralmente. Os valores de SSIT, 20 dB no ouvido direito e –2dBNA no ouvido esquerdo confirmam a média de sensitividade para tom puro.
A timpanometria e as medidas de complacências estática no ouvido direito não puderam ser obtidas devido à perfuração da membrana timpânica. Não foi possível manter-se pressões positivas nem negativas no ouvido direito. Este fato sugere um tuba de Eustáquio permeável. No ouvido esquerdo, o timpanograma é de configuração normal, tipo A e a complacência estática está dentro dos limites normais, com exceção do limiar do reflexo contralateral direito em 250Hz, que estão elevados, os reflexos contralateral do ouvido direito e ipsilateral do ouvido esquerdo foi elaborado o declínio do reflexo em 500 e 1000 Hz no ouvido direito. As medidas dos reflexos acústicos e sonda com som no ouvido esquerdo e sonda no ouvido direito não puderam ser obtidas.
Conclusão
Ouvido Direito – Perda condutiva leve. A impedanciometria é compatível com uma perfuração da membrana timpânica.
Referências Bibliográficas:
DOWS, MarionP.; NORTHERN, Jerry L. Audição em Crianças. 3ª Edição. São Paulo: Manole, 1989, Pág.65.
HUNGRIA, Helio. Otorrinolaringologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, Pág. 375 / 378.
FILHO, Geraldo Brasileiro. Bogliolo Patologia. 6ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, Pág.1021
KATZ, Jack. Tratado de Audiologia Clínica. 4ª Edição. São Paulo: Manole, 1999, Pág. 15.
CALDAS, Nelson; SIH, Tânia. Otologia e Audiologia em Pediatria. Rio de Janeiro: Revinter, 1999, Pág. 99 / 105.
JERGER, Susan e James. Alterações Auditivas – Um Manual para Avaliação Clínica. São Paulo: Atheneu, 1998, Pág. 23 / 28.
Consultado em 18/05/2002
http://www.pavan.med.br/colest.htm