Autor: Flavia Fialho Fernandes
Introdução:
Quando se fala em Motricidade Oral, torna-se necessário o conhecimento do funcionamento do Sistema Estomatognático (SE).
O Sistema Estomatognático é formado por vários elementos ,tais como, nervos, dentes, ossos, músculos, lábios, vasos, e espaços orgânicos. Esse sistema identifica um conjunto de estruturas bucais onde se desenvolvem funções comuns tendo como característica constante à participação da mandíbula e está intimamente ligada a funções de outros sistemas, como o nervoso, circulatório, digestório, respiratório, metabólico, endócrino, etc.
Fazem parte do SE os seguintes processos: Mastigação, Sucção, Deglutição, Fonação e Articulação, Respiração, Dentes e Oclusão. Ainda fazem parte desse sistema, diferentes tecidos e órgãos como músculos, ossos, dentes, articulações, glândulas, mucosas e suporte neurovascular correspondente. São consideradas funções estomatognáticas, mastigação, sucção, deglutição, fonação e articulação e respiração.
É indispensável antes de abordamos a Mastigação e seus processos e fases e a Deglutição em sua fase oral, a Cavidade Bucal.
A Cavidade Bucal tem como principais funções a respiração, mastigação,sucção, deglutição, mímica expressiva e fala (emissão da voz, articulação e palavra).
É através da boca que o ser humano estabelece o primeiro contato com o mundo exterior, realiza as funções vitais que permitam a sua sobrevivência física e emocional. O desempenho dessas funções vai depender da estrutura espacial e dinâmica da boca.
MASTIGAÇÃO:
DEFINIÇÃO:
É a função mais importante do SE, correspondendo ao ínicio do processo digestivo, que se inicia na boca.
Endende-se por mastigação o conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa a degradação mecânica dos alimentos, isto é, a trituração e moagem dos alimentos, degradando-as em partículas pequenas que logo após, ligam-se entre si pela ação misturadora da saliva, obtendo-se o bolo alimentar, apto para ser deglutido.
Durante a mastigação, contraem-se coordenadamente vários grupos musculares, sendo obviamente os mandibulares os mais destacados, embora também sejam fundamentais os músculos da língua e os faciais, especialmente o Bucinador e o Orbicular dos lábios. As contrações musculares levam a oposição rítmica dos dentes através de sua superfície oclusal funcional, gerando-se uma pressão intercuspideana que se aplica sobre os alimentos, quebrando-os em pedaços menores.
FASES MECÂNICAS DA MASTIGAÇÃO
Descrevem-se mo ciclo mastigatório, três etapas descritas a seguir. Mas vale a pena ressaltar que o ciclo mastigatório se refere a seqüência de fenômenos mecânicos que resultam na desintegração do alimento. As fases são:
Incisão : Ocorre quando a elevação da mandíbula em protusão apreende o alimento entre as bordas incisais, que contém proprioceptores que identificam a consistência do alimento para que seja empregada a força adequada, logo após a mandíbula repropulsa-se, deslizando as bordas incisais dos incisivos superiores. Exagera-se a intensidade da contração muscular elevadora da mandíbula determinando-se movimentos rítmicos, até que o alimento é finalmente cortado, caindo, logo após a mandíbula.
A língua, coordenadamente com as bochechas, vai localizando o alimento entre as superfícies oclusais dos dentes. Agora preferentemente os posteriores (pré-molares e molares) que, pelas suas características anatômicas oclusais, realizam as etapas seguintes. Esta fase dura aproximadamente 5-10% do tempo total do ciclo mastigatório.
Trituração: È a transformação mecânica de partes grandes do alimento em partes menores. Ocorre principalmente nos pré-molares, uma vez que sua pressão intercuspideana é maior que a dos molares, podendo assim moer mais facilmente partículas maiores, que oferecem maior resistência. Dura em torno de 65-70% do tempo total.
Pulverização : É a moenda das partículas pequenas, transformando-as em elementos muito reduzidos, que não oferecem resistência nenhuma ao nível das superfícies oclusais, ou da mucosa bucal. Dura por volta de 25-30% de tempo total do ciclo mastigatório.
Estas duas últimas etapas não podem ser separadas abruptamente, já que muito freqüentemente, o alimento esta sendo triturado nos pré-molares, passa para os molares, onde ocorre a pulverização; mas logo após, pode retornar aos pré-molares, reiniciando-se a moenda a esse nível.
Durante as 3 etapas do ciclo mastigatório, em especial na incisão e trituração ocorre reflexamente secreção salivar que ajuda eficientemente na mastigação e, ulteriormente na formação do bolo alimentar. Também nessas fases, a atividade muscular é intensa, especialmente a dos movimentos verticais da mandíbula: abertura e fechamento da boca que através de proprioceptores será adequado ao tamanho e consistência do alimento.
Na Pulverização molar, além dos movimentos verticais da mandíbula, são importantes os movimentos horizontais, laterais e de protusão e retrusão que serão vistos abaixo.
ATO MASTIGATÓRIO
Representa estágios seqüentes integrantes do ciclo da mastigação. È constituída por 3 fases fundamentais:
Fase de Abertura de boca :
A mandíbula cai, por relaxamento reflexo simultâneo dos músculos levantadores, e contração isotônica simultânea dos músculos abaixadores mandibulares.
Fase de Fechamento de boca :
Agora a mandíbula eleva-se pela contração isotônica simultânea dos músculos abaixadores mandibulares.
Fase Oclusal:
Há o contato e intercuspidação dos dentes, fisiologicamente em oclusão cêntrica, gerando forças interoclusais, devido á contração isométrica dos M.levantores da mandíbula. Obviamente esta constitui a fase crucial da mastigação, já que gera a pressão interoclusal, quebrando o alimento interposto entre os dentes . A fase oclusal também é conhecida como GOLPE MASTIGATÓRIO. A duração total do ciclo mastigatório varia segundo a consistência do alimento e seu tamanho.
PROCESSOS DE CONTROLE E AJUSTE DA MASTIGAÇÃO
Frente a alimentos com características diferentes, os processos de controle da mastigação se referem a diversos, entre os quais vale a pena referir os abaixo:
Variação da Intensidade da Força Mastigatória
A força mastigatória é determinada pela força contrátil dos M.levantadores da mandíbula e por conseguinte, para controlar a força mastigatória, os mecanismos adaptativos devem agir primeiramente na atividade mecânica destes músculos. Deduz-se que quanto maior for a força exercida na mastigação mais duro é o alimento. Onde este alimento duro produz um sistema adaptativo, capaz de aumentar a força mastigatória para sei tipo. Isto graças a botões terminais do periodonto que regulam adaptativamente a força mastigatória.
Variações da Pressão Mastigatória
A pressão exercida depende da relação entre a força e a área de aplicação da força. Assim, a pressão que se exerce sobre o alimento é função da área oclusal fisiológica que representa a superfície mastigatória útil.
A contração isométrica dos M.levantadores da mandíbula durante a fase oclusal, gera uma força entre os arcos dentários que é a força mastigatória, que determina uma pressão interoclusal ou intercuspideana diferente segundo a área onde age, apresentando-se maior quando se refere a áreas reduzidas.
Na distribuição dentária segundo a consistência do alimento pode-se ver na tabela 1 em anexos, que alimentos mais duros recebem então uma força maior e são colocados ao nível dos pré-molares, sendo que o primeiro pré-molar representaria o dente que com maior eficiência atuaria na mastigação de alimentos mais duros, devido a sua menor superfície oclusal, em relação a força exercida que é também considerável, só algo menos que o molar, onde a força mastigatória é máxima.
Variação do número de golpes mastigatórios
Refere-se ao numero de contatos interdentários produzidos durante a mastigação habitual, que depende também das qualidades físicas do alimento. Por exemplo, uma cenoura crua quando mastigada precisa de 2,1 golpes-segundo. Na figura 2 em anexos pode-se observar o número de golpes para 3 variedades de alimento, tais como a maça (mole), carne (dura), e o biscoito (consistência intermediária) .
DISTRIBUIÇÃO DO ALIMENTO DURANTE A MASTIGAÇÃO
Quando a mastigação é bilateral alternada (padrão), isto é, o alimento é distribuído homogeneamente nos dentes tanto do lado direito quanto do lado esquerdo.Apresenta-se uma distribuição uniforme das forças mastigatórias nos tecidos de suporte do dente, o que facilita a estabilidade dos tecidos periodontais e por outra parte, harmoniza-se também a oclusão e a atividade dos M.mastigatórios apresenta-se bilateralmente sincrônica.
O padrão bilateral de mastigação seria a situação ideal que se manifesta quando há uma harmonia funcional dos diversos componentes do SE.
Nos casos de unilateral estimulam-se apenas as estruturas do lado de trabalho, impedindo, no lado inativo, o desgaste fisiológico das cúspides dentarias, possibilitando interferências oclusais inadequadas e favorecendo a instalação de placas dentarias bacteriana. A causa mais freqüente da mastigação unilateral é a limitação da mobilidade articular (ATM) por dor, por doenças periodontais, ausência dos dentes, adaptações frente a interferências oclusais ou contatos prematuros.
FATORES GERAIS CONDICIONANTES DA FORÇA MASTIGATÓRIA
Variam pouco quanto o sexo e a idade, a força mastigatória é levemente maior no sexo masculino e em indivíduos jovens entre 15-20 anos onde apresentam valores um tanto maior de força mastigatória. Estes são valores pouco importantes.
Quanto ao tipo de alimentação existente na boca, de diversos grupos de dentes, suas posições espaciais e seus estados (patologias dentárias, doenças periodontais ou próteses).
Pode ser maior a influencia segundo o tipo de alimento que recebe habitualmente o individuo.
RENDIMENTO MASTIGATÓRIO
É a porcentagem de alimento duro padrão moído num determinado número de golpes mastigatórios. O grau obtido de trituração ou moagem a que é submetido o alimento.
Aparentemente a mastigação é aprendida através de vários reflexos como os de contato oclusal, de movimentos de deslizamento e finalmente de natureza periodontal, até se estabelecer o padrão mastigatório adulto.
POSTURA E EQUILIBRIO DA CABEÇA NA MASTIGAÇÃO
As diversas fases da função mastigatória são facilitadas ou sustentadas por contração tônica da musculatura cervical que determinará a postura adequada da cabeça para a função mastigatória.
CONTROLE NERVOSO DA MASTIGAÇÃO
É determinado por reflexos de origem oral e a imposição de um ritmo central através da geração de um padrão rítmico mastigatório, provavelmente localizado no corpo amigdalóide do sistema límbico. É efetivado na formação reticular, posteriormente pelos núcleos mesencefálicos do V par, supratrigemial e diversos núcleos motores destacando-se os V,VII e XII pares cranianos como básicos,mas também participam os pares IX,X,XI e os neurônios cervicais C2 e C5. Observar o quadro abaixo:
A mastigação inicia-se como um processo aparentemente voluntário determinado córtex cerebral quando leva o alimento na boca e logo após pela presença do alimento na boca leva-se a inconscientemente a fecha-la. O fechamento bucal é determinado pelo volume que o alimento significa na cavidade bucal e esse volume passa a ser transformado em pressão.
Essa pressão intra-oral que foi gerada excita agora o fenômeno inicial expremido como REFLEXO DE ABERTURA BUCAL. Este é iniciado nas estruturas bucais sensíveis como mucosa, ATM e algo menos, o periodonto.
O REFLEXO DE FECHAMENTO BUCAL inicia-se nos fusos musculares dos M.levantadores que são destendidos pelo abaixamento da mandíbula, traduz-se por contração isotônica dos mesmos músculos e relaxamento dos antagonistas abaixadores, bem como os linguais e faciais.
O REFELEXO DE APERTO OU PRESSÃO INTEROCLUSAL é determinado por contração isométrica do M.levantador promovida por um reflexo iniciado nos receptores de contato oclusal periodontal.
PROCESSO DE DEGLUTIÇÃO EM SUA FASE ORAL
DEFINIÇÃO :
Entende-se por deglutição a passagem ativa do conteúdo bucal para o estômago, com o concurso proeminente da faringe e esôfago. Pode-se referir, quer ao fluxo do bolo alimentar, quer ao de fluido ou saliva.
Está programada em fases sucessivas: Preparatória Oral, Oral Propriamente Dita, Faríngea e Esofágica. Sendo a primeira intermediaria entre a mastigação precedente e a engolição propriamente tal e obedece ao controle voluntário .
Existem dois tipos de deglutição : a própria do latente pequeno (pré-eruptiva), associada a sucção e a deglutição do adulto ou pós-eructiva, independente de outras funções que se apresenta quando há maior grau de amadurecimento do SNC (centro da deglutição bulbar).
CARACTERÍSTICAS DA FASE ORAL DA DEGLUTIÇÃO
A fase oral é parcialmente voluntária e reflexa, conta com a participação básica da língua, mandíbula e na fase final, do véu palatino; é de curta duração, agindo a língua como um pistão. Considera-se fundamental o músculo Genioglosso.
A fase II- Oral Propriamente Dita é um tanto mais duradoura que a fase I- Oral Preparatória, é caracterizada pela propulsão intra-oral que determina um fluxo baixo de transporte sobre a própria superfície da língua.
O PROCESSO DE DEGLUTIÇÃO NA FASE II – ORAL PROPRIAMENTE DITA
Analisar as estruturas anatômicas envolvidas no processo da deglutição, na figura 3 em anexos.
Detecta-se como fenômeno inicial uma projeção do ápice da língua para cima e para trás, estabelecendo uma zona de hipertensão anterior seguida de formação na mesma superfície dorsal da língua de uma concavidade que forma uma espécie de colher, devido em grande parte á contratilidade da musculatura intrínseca da língua, intervindo o M.Transverso e o longitudinal Superior.
Segue-se um processo ondulatório na mesma superfície dorsal que se estende em sentido posterior para a base da língua, condição que contribui ao deslocamento do bolo alimentar no sentido da faringe.
Considera-se esta fase como a formação de um êmbolo lingual que pressiona o bolo alimentar para trás, formando-se um sistema de pistão propulsor do bolo.
Essa fase não se apresenta tampouco na deglutição de líquidos,porquanto o fluido- seja bebida ou saliva –passa fundamentalmente para o assoalho da boca e, através deste atinge o canal para-epiglótico passando passivamente para a faringe por escoamento que não exige atividade fisiológica particular, exceto talvez, a própria pressão intrabucal determinada pelo tônus bucinador, além da posição elevada da mandíbula que facilita a geração da pressão positiva intra-oral.
A fase Oral finaliza com a abertura do esfíncter glosso-palatino, já referido previamente, determinado por um aumento do diâmetro posterior da boca por abaixamento da base da língua e levantamento do véu palatino em que participam os M.estilo-hióideo, estiloglosso, além dos M.supra-hioídeos, como o milo-hióideo, porém, com proeminente participação do Genioglosso, estimado, segundo muitos, como o músculo chave da fase oral da deglutição.
Este músculo ao se contrair isotonicamente, traciona a língua para frente abrindo o canal posterior da boca . Completa-se o relaxamento do esfíncter funcional glosso-palatino com a contração do M, Levantador do véu palatino, puxando o palato mole para cima, descortinando o véu, ao mesmo que oblitera a abertura posterior das narinas, protegendo esta via aérea da possível introdução do fluxo deglutitório.
Novamente a semelhança da fase prévia ,os nervos protagonistas são o trigêmio e hipoglosso, sendo a participação do facial é insignificante, mas começa a assumir um papel relevante o conjunto de 3 nervos que integram o Plexo Faríngeo sendo eles: Vago(X), o Glossofaríngeo (IX), e Acessório (XI), fundamentais no desenvolvimento na etapa seguinte.
A participação neuro-muscular varia segundo o tipo de material promovido na deglutição oral como se pode ver na figura 4 em anexos. Na qual é denominado:
Padrão A – A engolição voluntária de saliva
Padrão B – refere-se basicamente a deglutição de líquidos (goles de água).
Padrão C – deglutição de um bolo alimentar de pão após o correspondente ato mastigatório.
O mecanismo de controle central da deglutição bucal é o centro funcional da formação reticular bulbar, ativado por impulsos reflexos originados também na mucosa oral, especialmente na mucosa da língua na sua posição dorsal média e posterior, onde existe ampla população de proprioceptores sensíveis á pressão e toque, exercidos pelo posicionamento do bolo alimentar na boca. A participação da vontade parece insignificante, mas já na certa interferência da ritmicidade gerada pelo padrão rítmico próprio do centro. Nesta fase, além dos M.glóssicos e palatinos já mencionados, o trigêmio estimula a contratilidade tônica da musculatura levantadora da mandíbula, promovendo o posicionamento alto da mesma, mas sem promover oclusão dental, nem menos geração de pressão interoclusal; isto devido á contratilidade concominante dos M.supra-hióideos, especialmente do milo-hióideo, estilo-hióideo, e ventre anterior do digástrico, que ao se contrair provocam balanceamento com os M.levantadores da mandíbula, situando esta em posição alta, mas não máxima.
O QUE DEVE ESTAR EM CONTROLE PARA QUE HAJA UM EQUILIBRIO DA FASE ORAL
Primeiramente não haver nenhum tipo de lesão neurológica que leve a alterações nestas fases.
Todas as estruturas anatômicas e fisiológicas do Sistema Estomatognático devem estar preservadas.
Os mecanismos protetores não devem estar comprometidos, pois são responsáveis por 2 mecanismos de proteção, sendo eles : Contra aspiração durante a deglutição e outro Contra o refluxo de conteúdos gástricos para a faringe e laringe.
O comprometimento desse Mecanismo protetor traz como conseqüência: resíduos na faringe após a deglutição (que reduzem a força propulsora da língua,com aumento no tempo de transporte do bolo da fase oral para a faríngea…), penetração laríngea (presença de contraste ou resíduos alimentares que invadem a via aérea porém permanecendo acima das pregas vocais,com ou sem resposta de tosse) e aspiração laringotraqueal (presença de materiais abaixo do plano das pregas vocais).
REFERENCIAIS BIBLIOGRÁFICOS
TRATADO DE FISIOLOGIA APLICADO A FONOAUDIOLOGIA
Autor: Douglas,C.R
Robe Editorial
Edição 1 – 2002 – SP
MANUAL PRÁTICO DE MOTRICIDADE ORAL- AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
Autor: Ferraz, M.C.A
Revinter Editora
Edição 5 – 2001 – RJ
DISFAGIA : AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
Autor: Jacobi. Levy. Corrêa da Silva
Revinter Editora
Edição 1 – 2003 – RJ