DERMATOSES OCUPACIONAIS 2/2

3. DERMATITES RELACIONADAS COM OTRABALHO

As Dermatites de contato, também denominadas por”eczema”, são inflamações agudas oucrônicas da pele, caracterizadas clinicamente por eritema,edema, vesiculação, na fase aguda, acompanhadas,freqüentemente por prurido intenso, e nas formascrônicas, por espessamento da epiderme(liquenificação), com descamação efissuras, produzidas por substâncias químicas que, emcontato com a pele, causam irritação oureações alérgicas. Quando causam alergiasão denominadas Dermatites alérgicas de contato.

3.1 Epidemiologia

As dermatites de contato são as dermatosesocupacionais mais freqüentes. Estimam-se que juntas, asdermatites alérgicas de contato e as dermatites de contatopor irritantes, respondam por cerca de 90% dos casos de dermatosesocupacionais. A grande maioria dos agentes de origem ocupacionaltem pouco poder de sensibilização, comexceção de algumas madeiras que podem provocarsensibilização em altas porcentagens (70% a 80%) dostrabalhadores expostos.

As dermatites alérgicas de contato relacionadascom o trabalho podem ser enquadradas nos Grupos I ou III daClassificação de Schilling. O trabalho podeser causa necessária, em trabalhadores nãoalérgicos ou atópicos (Grupo I), ou desencadeador ouagravante, em trabalhadores atópicos, alérgicos,hipersensíveis ou previamente sensibilizados pelos mesmosalergenos e/ou por outros semelhantes (Grupo III).

3.2. Quadro Clínico eDiagnóstico

A dermatite alérgica de contato resulta de umareação cutânea eczematosa, imunologicamentemediada por células-T, com respostaantígeno-específico, tardia, a um antígenohapteno em contato com a pele. Ao se afastar do contato com oalergeno pode haver remissão total do quadro, mas ahipersensibilidade latente permanece e re-exposiçõesvoltam a desencadeá-lo.

O período de incubação,após a exposição inicial, pode variar de 5 a21 dias. No trabalhador sensibilizado, re-exposto ao contato com umagente sensibilizante é previsível o aparecimento deuma dermatite eczematosa no período de 1 a 3 dias, e seudesaparecimento em 2 a 3 semanas, cessada aexposição. Sob exposição intensa ouexposição a agentes sensibilizantes potentes, aslesões podem aparecer mais rapidamente (dentro de 6 a 12horas), e melhoram mais lentamente.

A aparência genérica das dermatites decontato alérgicas não é muito diferente dasdermatites irritativas e, clinicamente, é difícildistingui-las. Tipicamente, o quadro se inicia com o aparecimentode eritema, seguido de pápulas e vesículasúmidas. Nas superfícies palmares e plantares e nasbordas dos dedos da mão e do pé, o primeiro sinalpode ser a presença de numerosas vesículas agrupadas,acompanhadas de intenso prurido. Novas áreas de dermatiteaparecem na vizinhança das lesões originais, comcoalescência posterior e extenso comprometimento. Podemaparecer lesões em locais distantes, não relacionadosà exposição ocupacional, porémexpostas, inadvertidamente, ao alergeno através dasmãos.

Após exposições maciças aantígenos com alto poder de sensibilização,trabalhadores podem mostrar reações imediatas, taiscomo urticária e eritema multiforme. Posteriormente, toda apele pode estar comprometida por um quadro dermatológico delesões úmidas, crostosas e exfoliativas. Os quadroscrônicos são caracterizados por pele espessada, comfissuras, e podem agudizar nas re-exposições aoantígeno ou contato com substâncias irritantes.

O diagnóstico e a caracterizaçãocomo doença relacionada ao trabalho são feitosbaseados na história clínica-ocupacional e no exameclínico. A identificação das substânciasalergenas (para fins de diagnóstico e paraprevenção de novos contatos e dare-exposição) pode ser auxiliada pelos testesepicutâneos ou patch tests.

O diagnóstico diferencial deve ser feito comquadros de dermatites de contato irritativa, psoríase,herpes simples e herpes zoster, reaçõesidiopáticas vesiculares pela presença doTrichophyton nos pés (micides), eczema numular,reações cutâneas a drogas, entre outrasdoenças.

3.3. Tratamento e Outras Condutas

As formas de tratamentos das dermatites de contato secaracterizam em cuidados higiênicos locais para prevenir ainfecção secundária e uso deanti-histamínicos sistêmicos e cremes decorticóides. Em casos mais extensos deve-se empregar acorticoidoterapia sistêmica. O afastamento daexposição é essencial.

Nas formas agudas, sem infecçãosecundária pode-se utilizar compressas comsolução de Burrow 1:20 ou 1:40; curativos fechadoscom cremes corticóides associando-se corticóide viaoral. Quando associada à infecçãosecundária, tratar com compressas ou banhos dePermanganato de potássio (KMnO4) 1:20 mil ou1:40 mil; curativos fechados com cremescorticosteróides e instituir antibioticoterapia.

Nas formas crônicas, utilizar cremes ou pomadasde corticóide na área afetada, cuidando para quenão haja absorção demasiada do medicamento emdecorrência da aplicação em grandesextensões de tegumento. Em áreas liquenificadas,fazer curativo com pomadas ou cremes de corticóide,ocluídos por plástico, durante a noite. Se houverprurido, associar anti-histamínico por via oral. Orientar opaciente para evitar coçaduras. Se houverinfecção secundária, associarantibioticoterapia.

Apesar do manejo difícil, os eczemascronificados de origem ocupacional respondem bem àterapêutica apropriada. Se tal não ocorrer, deve-severificar a ocorrência de uma das seguintespossibilidades:

Trabalhador continua em contato com substânciasirritantes e sensibilizantes;
Áreas de tegumento se mantêm eczematizadas emdecorrência de escoriações produzidas pelo atode coçar; e
Poderá estar ocorrendo autolesionamento (dermatiteartefacta) ou a contribuição importante de fatoresemocionais na manutenção da dermatose.
3.4. Prevenção

A prevenção baseia-se na Vigilânciada Saúde dos trabalhadores. Entre as facilidades parahigiene pessoal a serem providas aos trabalhadoresestão:

Existência e acesso fácil à águacorrente, quente e fria, em abundância, com chuveiros,torneiras, toalhas, e agentes de limpeza apropriados. Chuveiros deemergência devem estar disponíveis em ambientes ondesão utilizadas substâncias químicas corrosivas.Podem ser necessários banhos por mais de uma vez por turno etroca do vestuário em caso de respingos e contato direto comessas substâncias;
Utilização de sabões ou sabonetes neutrosou mais leves possíveis;
Disponibilidade de limpadores/toalhas de mão paralimpeza sem água para óleos, graxas e sujeirasaderentes. Não utilizar solventes, como querosene, gasolina,thinner, para limpeza da pele;
Uso de creme hidratante nas mãos, especialmente seé necessário lavá-las comfreqüência;
Uso de roupas protetoras para bloquear o contato dasubstância com a pele. Os uniformes e aventais devem estarlimpos e serem lavados e trocados diariamente. A roupa deve serescolhida de acordo com o local da pele que necessita deproteção e com o tipo de substânciaquímica envolvida e incluem: luvas de diferentescomprimentos, sapatos e botas, aventais e macacões, demateriais diversos: plástico, borracha natural ousintética, fibra de vidro, metal e combinaçãode materiais. Capacetes, bonés, gorros, óculos desegurança e proteção respiratóriatambém podem ser necessários; e
O vestuário contaminado deve ser lavado naprópria empresa, com os cuidados apropriados. Em caso decontratação de empresa especializada para estalavagem, devem ser tomadas as medidas de proteçãoadequadas ao tipo de substância também para essestrabalhadores.
As medidas de controle ambiental para aeliminação ou redução daexposição aos fatores de risco de naturezaocupacional nos limites considerados “seguros” incluem:

Enclausuramento de processos e isolamento de setores detrabalho;
Uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústriaou, dotar as máquinas e equipamentos de anteparos paraevitar que respingos de óleos de corte atinjam a pele dostrabalhadores;
Adoção de normas de higiene e segurançarigorosas com sistemas de ventilação exaustoraadequados e eficientes;
Monitoramento ambiental sistemático;
Mudanças na organização do trabalho quepermitam diminuir o número de trabalhadores expostos e otempo de exposição;
Fornecimento, pelo empregador, de equipamentos deproteção individual adequados, em bom estado deconservação, nos casos indicados, de modocomplementar com as medidas de proteçãocoletiva.
Recomenda-se a verificação documprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatoresde riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dostrabalhadores prescritas na legislação trabalhista enos regulamentos sanitários e ambientais existentes nosestados e municípios. Os Limites de Tolerância paraexposição a algumas substâncias no ar ambiente,para jornadas de até 48 horas semanais, podem serconsultados na Norma Regulamentadora Nº. 15 (Portaria MTbNº. 12/83). Para o ácido crômico (névoa)é de 0,04 mg/m3 e para o Mercúrioinorgânico e seus compostos tóxicos é de 0,04mg/m³ de ar. Esses limites devem ser comparados com aquelesadotados por outros países e revisados periodicamenteà luz do conhecimento e evidências atualizadas. Temsido observado que mesmo quando estritamenteobedecidos, não impedem o surgimento dedanos para a saúde.

O exame médico periódico visa àidentificação de sinais e sintomas para adetecção precoce da doença. Consta deavaliação clínica, com examedermatológico cuidadoso e exames complementares de acordocom a exposição ocupacional eorientação do trabalhador. Para algumas dassubstâncias químicas envolvidas na gênese dasdermatoses de base, deve ser feito o monitoramentobiológico.

Determinado o diagnóstico e confirmado arelação da doença com o trabalho deve serrealizado:

Informação aos trabalhadores;
Exame dos expostos visando identificar outros casos;
Notificação do caso ao sistema deinformação em saúde;
Caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da PrevidênciaSocial, providenciar emissão da CAT;
Orientação ao empregador para que adote osrecursos técnicos e gerenciais adequados paraeliminação ou controle dos fatores de risco.
3.5. Dermatites de Contato geradas porIrritantes

Dermatites de contato, tambémconhecidas por “eczema”, são a inflamaçõesagudas ou crônicas da pele, caracterizadas clinicamente poreritema, edema, vesiculação, na fase aguda,acompanhadas, freqüentemente por prurido intenso, e nas formascrônicas, por espessamento da epiderme(liquenificação), com descamação efissuras, produzidas por substâncias químicas que, emcontato com a pele, causam irritação oureações alérgicas. Se o contato com a pele -único ou repetido – produzir efeitos tóxicosimediatos ou tardios de irritação local, elasserão rotuladas Dermatites de contato por irritantes.

Ao contrário das dermatites de contatoalérgicas, não é necessária asensibilização prévia. A fisiopatologia dasdermatites de contato por irritantes não requer aintervenção de mecanismos imunológicos. Assim,pode aparecer em todos os trabalhadores expostos ao contato comsubstâncias irritantes, dependendo da suaconcentração e do tempo deexposição.

As dermatites de contato são as dermatosesocupacionais mais freqüentes. Estima-se que juntas, asdermatites alérgicas de contato e as dermatites de contatopor irritantes, respondam por cerca de 90% dos casos de dermatosesocupacionais. As dermatites de contato por irritantes sãomais freqüentes que as dermatites alérgicas. Estudosepidemiológicos realizados em distintos paísesmostram taxas de incidência entre 2 a 6 casos em cada dez miltrabalhadores/ano, o que significa que as dermatites de contatoirritativas são, provavelmente, as doençasprofissionais mais freqüentes.

Entre os agentes causais destacam-se os ácidos eálcalis fortes que, dependendo da concentraçãoe do tempo de exposição, também produzemqueimaduras químicas e sabões e detergentes.

As dermatites de contato por irritantes, relacionadascom o trabalho, devem ser enquadradas no Grupo Ida Classificação de Schilling, sendo otrabalho considerado causa necessária.

3.5.1. Diagnostico e QuadroClinico

O quadro clínico varia de acordo com oirritante, podendo aparecer sob a forma de dermatitesindistinguíveis das dermatites de contato alérgicasagudas, até ulcerações vermelhas profundas,nas queimaduras químicas.

A dermatite irritativa cumulativa é maisfreqüente que a “aguda” ou “acidental”. Agressõesrepetidas, por irritantes de baixo grau ocorrem ao longo do tempo.Nestes casos, a secura da pele e o aparecimento de fissurassão freqüentemente os primeiros sinais, que evoluempara eritema, descamação, pápulas,vesículas e espessamento gradual da pele.

As dermatites de contato irritativas podem serfacilmente diagnosticadas pela históriaclínica-ocupacional, e com freqüência ocorremcomo “acidentes”.

Os testes epicutâneos ou patch testnão estão indicados para o diagnóstico dedermatites irritativas. Eventualmente, as mesmas substânciasirritativas, mas em concentrações muito mais baixas,poderão ser testadas para fins de esclarecimentoetiológico da dermatite de contato alérgica.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com osquadros de dermatites de contato alérgicas, psoríase,herpes simples e herpes zoster, reaçõesidiopáticas vesiculares pela presença doTrichophyton nos pés (micides), eczema numular, ereações cutâneas a drogas, entre outrasdoenças.

3.5.2.Tratamento

O tratamento é feito com cuidadoshigiênicos locais para prevenir a infecçãosecundária e uso sintomático deanti-histamínicos. Cremes de corticóidestambém podem ser usados .

4. CONCLUSÕES

Através deste trabalho, pode-se concluirque:

Os diversos produtos químicos, podem trazervários problemas para a saúde dos trabalhadores,sendo que os mais comuns são as dermatoses ocupacionais, asquais podem aparecer na barriga, braços, mãos, e emoutros membros do corpo humano que estejam em contatocontínuo com este óleo de corte;

Embora as dermatites apareçamfreqüentemente nos trabalhadores, estas podem ser evitadas seas condições ideais de higiene forem seguidas pelaspessoas que manuseiam estes tipos de produto (fluidos de corte,óleos minerais, etc.).

É importante salientar que a dermatite decontato não tem cura definitiva sendo fundamental afastar-sedo agente causador (contactante).

5. REFERÊNCIAS

ALI, S.A. Dermatoses Ocupacionais.São Paulo, Fundacentro, 1994.

________Dermatoses Ocupacionais. In:MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu,1995.

________Dermatoses ocupacionais.Revista Meio Ambiente Industrial, ano III, edição 14,nº. 13, Editora Tocalino, julho/agosto, p. 92-93. 1998

ATSDR – Agency For Toxic Substances AndDisease Registry. Profile for Lead. Atlanta, 1993.

BIRMINGHAM, D. J. Overview: Occupational SkinDiseases. In: Encyclopedia of Occupational Health andSafety (Stellman, J. M., ed.) pp.12.1-12.6, 4 th ed. Geneva:International Labors Office. 1998.

BERNSTEIN, D.I. – Allergic reactions to workplace allergens.JAMA, 278:1907-13,1997.

BRASIL. Legislação sobre ocontrole de doenças na área da dermatologiasanitária. Ministério da SaúdeFundação Nacional de Saúde.Coordenação Nacional de DermatologiaSanitária. Brasília (DF): O Ministério;1992.

CARRER, P.; MARONI, M.; ALCINI, D.; CAVALLO, D.Allergens indoor air: environmental assessment and healtheffects. Science Total Environ., 270:33-42,2001.

FONSECA, A. Manual de dermatologia ocupacional.Rio de Janeiro: Colina; 1985.

LILJA, G. & WICKMAN, M. Allergy, atopy,hypersensitivity – a matter of definition.Allergy, 53:1011-2, 1998.

MALTEN, K. E.; FREGERT, S.; BANDMANN, H-J. et al.Occupational dermatitis in five European dermatologydepartments. Berufsdermatosen, 11: 181-244. 1963.

MATHIAS, C. G. T. Prevention of occupationalcontact dermatitis. Journal of the American Academy ofDermatology, 23: 742-8. 1990.

________________OccupationalDermatoses. In: Occupational Medicine (Zenz, C., org.),pp. 93-131, St. Louis: Ed. Mosby Year Book. 1994.

MUNGUBA, M.C. Videogame: estratégias deaprendizagem, visão do terapeuta ocupacional para oséculo XXI – aporte para terapeutas ocupacionais,educadores e pais. Fortaleza (CE): Universidade de Fortaleza;2002.

PEREZ, J. C. F. Cremes Protetores para aPele. Revista Meio Ambiente Industrial, ano III,edição 14, nº. 13, Editora Tocalino,julho/agosto, p. 63-65. 1998.

REVISTA MEIO AMBIENTE INDUSTRIAL.Proteção da Pele. Revista MeioAmbiente Industrial, ano III, edição 14, nº. 13,Editora Tocalino, julho/agosto, p. 90-91. 1998.

SÂO PAULO. Universidade de São Paulo(USP). Terapia Ocupacional. São Paulo: AUniversidade; 1997.

VON MUTIUS E. The Environmental Predictors ofAllergies Disease. J. Allergy Clin. Immunol. 2000.

Anexo I

Lista de Doenças da Pele e TecidoCutâneo Relacionadas com o Trabalho segundo a Portaria MS/Nº. 1.339/GM de 18 de novembro de 1999

Dermatoses Pápulo-Pustulosas e suasComplicações Infecciosas Relacionadas com o Trabalho(L08.9)
Dermatites Alérgicas de Contato Relacionadas com oTrabalho (L23.-)
Dermatites de Contato por Irritantes Relacionadas com oTrabalho (L24.-)
Urticária Relacionada com o Trabalho (L50.-)
Queimadura Solar Relacionada com o Trabalho (L55.-)
Outras Alterações Agudas da Pele devidas àRadiação Ultravioleta Relacionadas com o Trabalho(L56.-): Dermatite por Fotocontato (L56.2); Urticária Solar(L56.3); Outras Alterações Especificadas (L56.8);Outras Alterações Não Especificadas(L56.9)
Alterações da Pele devidas àExposição Crônica àRadiação Não-Ionizante, Relacionadas com oTrabalho (L57.-): Ceratose Actínica (L57.0); DermatiteSolar, “Pele do Agricultor”, “Pele do Marinheiro” (L57.8)
Radiodermatite: Aguda, Crônica e Não EspecificadaRelacionada com o Trabalho (L58.-)
Outras Formas de Acne Relacionadas com o Trabalho: “Cloracne”(L70.8)
Outras Formas de Cistos Foliculares da Pele e do TecidoSubcutâneo, Relacionadas com o Trabalho:”ElaioconioseFolicular” ou “Dermatite Folicular” (L72.8)
Outras Formas de Hiperpigmentação pela Melanina:”Melanodermia” Relacionada com o Trabalho (L81.4)
Leucodermia, Não Classificada em Outra Parte,Relacionada com o Trabalho (inclui “Vitiligo Ocupacional”)(L81.5)
Porfiria Cutânea Tardia Relacionada com o Trabalho(E.80.1/L81.8))
Ceratose Adquirida (Ceratodermia) Palmar e Plantar Relacionadascom o Trabalho (L85.1)
Úlcera Crônica da Pele Relacionada com o Trabalho(L98.4)
Geladuras (Frostbite) Relacionadas com o Trabalho(T33-T35)