Autor: Carlos Eduardo Ferraiol
INTRODUÇAO
O conceito mais tradicional diz que o neonato não sente dor, ou se a sente esta é desprezível. Esta abordagem prevalece mesmo nos últimos tempos, tendo se fundado numa serie de mitos:
Imaturação neurológica do recém nascido: a falta de mielinização das vias transmissoras da dor, sua falta de integração ao córtex cerebral, e por fim, a imaturidade do próprio córtex cerebral.
A ausência de memória do fenômeno doloroso: o recém nascido não parece se lembrar da dor, o que significa a ausência de efeitos adversos a médio e longo prazos, a experiência dolorosa.
CONCEITO
A dor é uma entidade sensorial múltipla que envolve aspectos emocionais, sociais, culturais ambientais e cognitivos. Ela faz parte de um sistema de alarme do corpo, dizendo que existe algo de errado com o organismo, sendo capaz de desencadear uma serie se alterações fisiológicas, tais como: aumento da freqüência respiratória e cardíaca, aumento da pressão sangüínea, alteração da pressão arterial, e etc…
Cientificamente, a dor foi conceituada, em 1986, pela Associação Internacional para o Estudo da Dor( IASP), esta definição diz que, a dor como uma entidade sensorial e emocional desagradável, associada a lesões reais ou potenciais, ou descrita em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva.
Inúmeros avanços no conhecimento da dor foram observados à partir desta definição, mas ainda de forma insatisfatória, pois as expressões subjetivas de desconforto dos recém nascidos ainda não se enquadram nesta definição.
As necessidades físicas e emocionais dos neonatos, são expressas pelos mesmos desde o nascimento, pelo seu comportamento, dependendo da observação, avaliação e habilidade de quem os observa para perceber o alivio seguro e efetivo de seu desconforto.
Os recém nascidos passam a encontrar dificuldade para manter o equilíbrio entre a resposta global e a dor e a sua própria homeostasia; quando se adicionam repetidos procedimentos potencialmente dolorosos e a exposição num ambiente hostil como de uma unidade de tratamento intensivo.
A DOR NO RECEM NASCIDO
Foi relatado que os neonatos sentem dores e que expressam-na através alterações fisiológicas, comportamentais, e mesmo anatômicas na vida adulta, quando submetidos a múltiplos procedimentos dolorosos.
Sabe-se que os neonatos, incluindo os prematuros, apresentam condições anatômicas, neuroquimicas e funcionais para a percepção, integração e resposta aos impulsos dolorosos.
Uma grande dificuldade encontrada pelos profissionais da unidade intensiva de tratamento neonatal, é a interpretação dos sinais oferecidos por estas crianças, entretanto, é possível examinar clinica e laboratorialmente as respostas dos recém nascidos e lactentes à estímulos dolorosos, sendo estas, semelhantes aos adultos no ponto de vista fisiológico, bioquímico e comportamental.
As crianças submetidas a estímulos dolorosos apresentam, do ponto de vista comportamental, alterações da expressão facial, e da maneira de se relacionarem com outras pessoas e com o meio ambiente; do ponto de vista bioquímico, apresentam um aumento das catecolaminas, glicemia e cortisol; e do ponto de vista fisiológico, apresentam taquicardia, sudorese e palidez.
As alterações do padrão de sono, alimentação e controle esfincteriano são evidentes nos recém nascidos e lactentes submetidos a um estimulo doloroso.
NEURO ANATOMIA DA DOR NO PERÍODO NEONATAL
Observaram que elementos anátomo fisiológicos responsáveis pela percepção, transmissão e integração do estimulo nociceptivo ocorre precocemente na gestação, se completando nos primeiros meses de vida intra-uterina.
À partir da sexta semana de gestação, o feto apresenta percepção sensorial de pele e mucosa, e que pela vigésima semana esta percepção sensorial já atingiu todo o tracto cutâneo mucoso. Ocorre também na Sexta semana a formação de sinapses entre as fibras sensitivas aferentes e os neurônios do corno dorsal da medula espinal, se dando assim, a difusão das sensações. Este desenvolvimento se prossegue alcançando a maturidade de algumas regiões da medula espinal à partir da trigésima semana. Na terceira semana já se completou a mielinização espinotalâmica e espinorreticular e as conexões tálamo-corticais completam a sua mielinização até a trigésima sétima semana.
Para reconhecimento e compreensão dos fenômenos dolorosos notou-se que em torno da trigésima semana fetal, já existem padrões corticais dos potenciais somatosensoriais do córtex visual e auditivo, e que já estão estabelecidos e bem definidos os padrões de sono e vigília à partir da vigésima oitava semana gestacional.
Os primeiros nociceptivos responsáveis pela identificação do estimulo são terminações nervosas livres que se encontram praticamente em todo o corpo humano. Estas fibras aferentes e dividem em:
Fibras aferentes não mielinizadas de pequeno diâmetro ( fibras C ). Estas são responsáveis pela dor crônica ou lenta. A sensação dolorosa será de maior latencia, de longa duração e difusa. Pode ser um tipo de dor que aumenta gradativamente até chegar ao insuportável, ela promove sensações emocionais mais intensas, podendo ser acompanhadas de respostas autonômicas, como sudorese, aumento da freqüência cardíaca e respiratória, alteração da pressão sangüínea e náuseas.
Fibras aferentes mielinizadas de grande diâmetro ( fibras A- delta ). Estas são responsáveis pela chamada dor aguda ou rápida. As sensações são bem localizadas e de breve latencia, tendo menor envolvimento emocional.
FISIOLOGIA DA DOR NO PERÍODO NEONATAL
A liberação de mediadores químicos ocorre durante um estímulo lesivo, estes mediadores ligam-se aos receptores e despolarizam a fibra aferente. Estes mediadores também são liberados em situações patológicas. Com isto o indivíduo apresenta uma dupla resposta a dor, sendo a primeira conduzida até os centros superiores pela fibra A- delta, onde será realizado a sua interpretação. E a Segunda resposta, é a condução pelas fibras C, estimuladas pelos mediadores químicos liberados no local, aumentando a latencia da dor.
Os sistemas adrenérgicos e seritoninérgicos são ativados nos vários circuitos nociceptivos, sendo a sua ação mais conhecida em nível de tratos córtico medulares descendentes. A liberação de adrenalina, noroadrenalina e serotonina por essa via parece inibir a aferência do impulso nociceptivo pela medula espinal. Os tratos córtico medulares descendentes estão anatomicamente formados desde a via fetal, porém, a neurotransmissão não parece ocorrer até a vida pós- natal. Isso significa que há no recém nascido pré- termo ou termo um menor controle endógeno sobre o impulso, o que implica que as reações à dor sendo provavelmente mais intensas, embora mais difusas no período neonatal.
Os opióides endógenos propriamente ditos, endorfinas, encefalinas e dimorfinas, são sintetizados em diferentes populações neuronais, transportados, armazenados em vesículas e liberados através da despolarização da célula sensorial. Todos eles produzem analgesia intensa, porém efêmera, uma vez que sua degradação é bastante rápida. Eles agem em nível supraespinal, através das vias analgésicas descendentes, mediadas pelas endorfinas e ativadas geralmente durante o estresse. Os opióides endógenos parecem bloquear a estimulação nervosa desencadeada pela substancia P; principalmente dos impulsos oriundos das fibras C, em nível espinal. Estes compostos são, portanto, fundamentais na modulação da nocicepcao.
AVALIAÇÃO DA DOR NO PERÍODO NEONATAL
Sabe-se hoje que os recém nascidos expressam a dor através de alterações fisiológicas, comportamentais, anatômicas e psicológicas. À partir destas alterações foram criados modelos e escalas de avaliação comportamental.
A avaliação de dor é dividida em:
Medidas fisiológicas, monitorizando a resposta orgânica do recém nascido frente a um estimulo doloroso;
Medidas comportamentais das crianças, como choro, mímica facial e movimento corporal;
Medidas psicológicas, neste caso a avaliação será em cima do que o paciente relatar, por isso, é necessário um certo grau de desenvolvimento cognitivo, o que não se aplica aos neonatos.
MEDIDAS FISIOLÓGICAS
Como já foi dito anteriormente, as sensações dolorosas causam alterações das medidas fisiológicas, as quais serão detalhadas abaixo:
Freqüência cardíaca
Após um estimulo doloroso agudo, os recém nascidos apresentam uma leve queda da freqüência cardíaca, seguido de um aumento em relação ao valor de repouso, porem, esta queda é praticamente desconsiderada. Esta resposta pode variar de acordo com a idade gestacional do neonato, saúde geral, padrão de sono- vigília e a experiência previa do estimulo doloroso.
O estado de sono- vigília também desempenha um papel importante quando se refere à dor no neonato pois, os recém nascidos que dormem durante o estimulo doloroso apresentam menor variabilidade na freqüência cardíaca, quando comparados aos neonatos em alerta.
Os neonatos que apresentam problemas clínicos associados respondem a um estimulo doloroso com uma variabilidade considerável na freqüência cardíaca ao contrario do que acontece com os neonatos saudáveis, que acabam voltando aos valores basais rapidamente. Os recém nascidos pré- termo mantém elevada freqüência cardíaca após o termino do estimulo doloroso. E os neonatos criticamente doentes progridem para uma hipoxia pois, logo após o estimulo nocivo apresentam uma bradicardia considerável.
Freqüência respiratória
Autores observaram que alguns neonatos responderam ao estimulo doloroso com o aumento da frequência respiratória, enquanto que outros com a sua diminuição. Mas em geral, considera-se o aumento da freqüência respiratória um coadjuvante na mensuração da dor no recém nascido.
Durante pesquisas, observaram que os neonatos saudáveis, que receberam o mesmo estimulo que os per- termos, apresentaram um aumento efetivo da freqüência respiratória, enquanto que os recém nascidos per- termos apresentaram apnéia. Os neonatos sem patologias pulmonares associadas, apresentaram durante e/ou após o estimulo nocivo um período de hipóxia e hipercapnia, seguido ou não por discreta hiperoxia, necessitando de suplementação de oxigênio.
Pressão arterial
Observa-se que após procedimentos dolorosos, ocorre um aumento da pressão arterial sistólica e/ou media. As conseqüências desta elevação são proeminentes nos prematuros, pois estes apresentam imaturidade fisiológica da autorregulação do fluxo sangüíneo cerebral, favorecendo o aumento da pressão intracraniana e elevando o risco de hemorragia peri e intraventricular.
Pressão transcutânea
Existe uma grande divergência entre autores quando o assunto é pressão transcutânea de oxigênio, mas o mais aceito é que, independentemente da faixa etária ocorre diminuição da oxigenação do sangue arterial durante o estimulo doloroso. Além disso, a variação da pressão transcutânea de oxigênio em resposta à dor pode ser modificada pelo choro, e pela espessura da pele do paciente, essa medida fisiológica de dor parece não se alterar com a idade gestacional do neonato, mas pode ser influenciada pelo estado de sono- vigília, encontrando-se níveis mais elevados após o estimulo doloroso, quando este é realizado durante o sono dos recém nascidos.
Saturação de oxigênio
A saturação de oxigênio é uma medida prática, freqüentemente utilizada, porém não especifica, pois estímulos não dolorosos também promovem alteração nesta variável. A mensuração da saturação de oxigênio é valida para avaliação de dor quando utilizada em conjunto com outras medidas de avaliação.
Sudorese palmar
Pouca se sabe sobre a relação entre a sudorese palmar com a nocicepção, mas parece ocorrer em pacientes com idade gestacional superior a 36 semanas, período no qual é iniciado a secreção pelas glândulas sudoríparas.
Esta sudorese foi observada em conseqüência à estímulos nociceptivos desde o nascimento, nos bebês à termo. Porem, ela também pode ser influenciada por fatores emocionais, como medo, ansiedade, sono e relaxamento.
Pressão intracraniana
Já foi comprovado por sensores acoplados à fontanela anterior do recém nascido que, após o procedimento doloroso há um aumento da pressão intracraniana. Esses valores não se mostram alterados em recém nascidos de muito baixo peso submetidos aos mesmos procedimentos dolorosos.
A grande preocupação é durante o procedimento doloroso, o que pode desencadear o aumento da pressão intracraniana, predispondo o aparecimento de hemorragias intracranianas, especialmente nos prematuros.
Tônus vagal
O sistema nervoso parassimpático exerce influencias inibitórias sobre o coração, que podem ser avaliadas através do tônus vagal. A mensuração da arritmia respiratória sinusal é tipicamente usada para a quantificação da resposta vagal, sendo feita através do eletrocardiograma.
Durante a inspiração, ocorre um aumento da freqüência cardíaca devido a interrupção da influencia vagal, parassimpática e, durante a expiração ocorre uma diminuição da freqüência cardíaca por aumento da influencia vagal. Valores elevados de tônus vagal produzem freqüências cardíacas lentas e variáveis, com amplas acelerações durante a inspiração. Valores reduzidos de tônus vagal produzem freqüência cardíaca elevada e fixa.
O tônus vagal parece ser um indicador sensível para avaliar a presença de dor no neonato, sendo também especifico, pois distingue a dor de outras situações de estresse.
Medidas endocrino metabólicas de estresse
Os recém nascidos submetidos a procedimentos potencialmente dolorosos apresentam uma resposta global de estresse, com liberação maciça de hormônios que leva a mobilização de substratos e catabolismo.
Durante e após o estimulo doloroso ocorrem modificações hormonais, com grande liberação de adrenalina, noroadrenalina, cortisol, aldosterona, glucagon, hormônio de crescimento e supressão da produção de insulina. Essa resposta produz a quebra de carboidratos e proteínas, com conseqüente super produção de glicose, que se mantém por até seis horas após o estimulo. Ocorre aumento de lactato, piruvato, corpos cetônicos, ácidos graxos não esterificados e substratos glicogênicos. Essas alterações nas concentrações de hormônios e modificações metabólicas indicam catabolismo e metabolização de substratos, podem desencadear complicações clinicas como arritmias cardíacas, insuficiência respiratória, diminuição das respostas imunes, ulceras, acidose com grande dificuldade para estabilização do paciente e consequentemente aumento na morbidade neonatal. O nível de cortisol também se eleva com a aplicação de estímulos não dolorosos.
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
Desde o nascimento, os recém nascidos expressam suas necessidades físicas e emocionais através do comportamento. Eles comunicam que estão sentindo dor através do choro, movimentação corporal, alterações no estado de sono- vigília, e expressões faciais. Deve-se ressaltar que o comportamento da criança não é um indicador simples e imediato da qualidade e intensidade dolorosa. A resposta comportamento a um estimulo nociceptivo reflete a totalidade da experiência dolorosa, incluindo os aspectos sensoriais e emocionais intrínsecos a dor, alem de diferenças individuais na expressão destas respostas.
Choro
O choro é considerado como uma manifestação importante dentro do repertório de expressão não verbal, sendo a principal modalidade de comunicação entre o recém nascido e quem dele cuida.
Em 1969, Woff descreveu três tipos de choro: fome, raiva, dor, e caracterizou o choro de dor como de inicio subto, sem a antecedência de gemidos, apresentando uma longa duração e seguido por um período de apneia. Há novos estudos que analisam a intensidade, duração, freqüência e tonalidade do choro como possíveis indicadores de dor nos recém nascidos e lactentes.
As características do choro podem ser influenciadas por alguns fatores, como a gravidade da doença, os neonatos criticamente doentes apresentam um choro de duração mais curta, tonalidade mais aguda e com latencia mais prolongada. A idade gestacional também parece influir no padrão melódico do choro, pois prematuros tem um choro desarmônico, de duração mais curta e tonalidade mais aguda.
Um dos problemas que mais limita o uso d choro para avaliação da dor é o fato de que, na maioria dos estudos, cerca de cinqüenta por cento dos recém nascidos não choram durante o procedimento doloroso.
Mímica facial
A expressão facial se modifica à medida que a criança interage com o meio ambiente social e físico, com alterações rápidas e sutis, fornecendo informações detalhadas sobre o estado psicológico do indivíduo frente a um estimulo nocivo.
A observação da expressão facial é um método não invasivo de avaliação de dor, sensível e útil na clinica diária. A atividade facial de lactentes pré- verbais é expressiva e parece fornecer ricas informações sobre o estado emocional da criança alem da dor.
Atividade motora
O estudo da atividade motora evidencia que o recém nascido, depois do estimulo doloroso, apresenta uma resposta consistente e organizada para tentativa de evitar a fonte de dor. Pesquisadores observaram que o recém nascido apresenta a resposta em menos de dois segundos, onde inicialmente retira o lado oposto ao estimulo, seguido pela retirada no local do estimulo e choro. Também foi observado que lactentes de dois à quatro meses de vida, antes do estimulo doloroso apresentavam tronco, os braços e as pernas relaxadas, então durante e após o estimulo aplicado, elas demonstravam rigidez ou arqueamento do tronco e movimento a retirada dos membros.
COMO AVALIAR A DOR DO RECÉM NASCIDO?
Como se depreende da discussão acima, nenhuma medida de dor é isoladamente valida e confiável. As escalas são a tradução da tentativa juntar diferentes variáveis, para formar uma medida final válida, confiável e, mais ainda, aplicável na pratica clinica, ou seja, uma escala de dor para o período neonatal deve indicar ao clinico não só se o recém nascido esta sentindo dor, mas também se a decisão de aliviar a dor, baseada nos parâmetros observados, resultou em modificação dos mesmos. As escalas atualmente disponíveis para o uso no paciente pré-verbal são:
CRIES
Utilizada para avaliação neonatal no pós operatório. Ela analisa o choro, a necessidade de oxigênio para manter a saturação acima de noventa por cento, a freqüência cardíaca, a pressão arterial, a expressão facial, e o estado de sono- vigília.
Tabela 1- CRIES
0
1
2
Sono Ausente
Alta tonalidade
Inconsolável
FiO2 para SatO2>95% 0,21
0,21 – 0,30
>0,30
FC e/ou PA(comparar ao pré-operatório) Sem aumento FC e PA
Aumento de até 20% FC ou PA
Aumenta mais de 20% FC ou PA
Expressão facial Relaxada
Careta esporádica
Contraída
Sono Normal
Intervalos curtos
Ausente
Para cada item é dado um escore de zero à três, com pontuação máxima de dez. Aplicar a cada duas horas, nas primeiras vinte e quatro horas após o procedimento doloroso e depois a cada quatro horas por pelo menos mais quarenta e oito horas. Quando a pontuação é maior ou igual a cinco, sugere-se a administração de medicações para o alivio da dor.
IPEC
A IPEC é utilizada para a avaliação do uso de analgésicos no pós-operatório. Ela analisa a pressão arterial diastólica, a pressão média das vias aéreas, a freqüência cardíaca e respiratória, a saturação de oxigênio, o choro, a presença de palidez ou cianose, caretas, olhos abertos e exprimidos e irritabilidade. O seu uso ainda não foi estabelecido na pratica clinica, pois não temos relatos à respeito da sua eficácia.
WOOP
Não existem dados na literatura para avaliar a validade e confiabilidade dessa escala de mensuração de dor, que avalia: a respiração, a circulação, a expressão facial, a presença de vocalização, a agitação do lactente pré-verbal.
ATTIA
Esta escala foi construída pela avaliação pós-operatória de crianças menores de um ano, ela avalia o sono, o choro, a face, a sucção, a presença de agitação, a flexão dos dedos dos pés e das amos, a presença de hipertonia, a reatividade, a consolabilidade e sociabilidade do lactente.
Tabela 2 – ATTIA
0
1 ponto
2 pontos
Sono ( hora anterior) —
sonecas
> 10 minutos
Choro grito
modulado
ausente
Face crispada constante
intermitente
ausente
Consolabilidade —
> 1 minuto
< 1 minuto Sociabilidade ausente
difícil
fácil
Sucção ausente
intermitente
rítmica
Agitação constante
intermitente
ausente
Flexão dos dedos intensa
moderada
nula
Hipertonia intensa
moderada
nula
Reatividade espontânea
à estimulação
ausente
Esta avaliação de dor apresenta uma correlação inversa com os níveis de catecolaminas e endorfinas, ou seja, quanto maior for a pontuação, maior o conforto do recém nascido, e menor a concentração desses hormônios, no entanto os resultados não são consistentes quando aplicados no período neonatal.
NPAS
A NPAS foi projetada com base na escala ATTIA, modificando-a para atender a faixa neonatal. Ela avalia o sono, o choro, a expressão facial, a atividade motora espontânea, o tônus, a consolabilidade, a freqüência cardíaca, a pressa arterial, a respiração e a saturação de oxigênio. Não existem ainda dados na literatura para avaliação de suas propriedades e para determinar sua utilidade na avaliação da dor nos neonatos.
DSVNI
Esta escala tem a finalidade de avaliar a dor dos recém nascidos em ventilação mecânica, submetidos a procedimentos invasivos da cor da pele. As modificações na freqüência cardíaca, pressão arterial, oxigenação, temperatura, a idade gestacional, o tipo e duração da ventilação, o tipo de procedimento invasivo realizado e o numero de tentativas são anotados, porém não fazem parte do escore. Ainda não se dispõem de dados na literatura para a analise de sua validade como método de avaliação.
NIPS
Segundo seus autores, trata-se de uma escala valida, pois a avaliação da dor através do seu uso baseia-se nas alterações comportamentais e fisiológicas frente ao estimulo doloroso, ela tem mostrado-se útil na avaliação da dor. Ela avalia a expressão facial, o choro, os movimentos de barcos e pernas, o estado de alerta, e o movimento respiratório.
Tabela 3 – NIPS
NIPS 0 ponto
1 ponto
2 pontos
Expressão facial relaxada
contraída
—
Choro ausente
“resmungos”
vigoroso
Respiração relaxada
diferente do basal
—
Braços relaxados
fletidos/estendidos
—
Pernas relaxadas
fletidas/estendidas
—
Estado de consciência dormindo/calmo
desconfortável
—
Nesta tabela, a pontuação varia de zero à sete, definindo-se dor para valores maiores ou iguais a quatro pontos.
PIPP
O PIPP foi desenvolvido especialmente para avaliar a dor aguda de recém nascidos prematuros e termos. Ela avalia os seguintes parâmetros: a magnitude de freqüência cardíaca e da queda de saturação de oxigênio, o percentual de tempo em que o recém nascido permanece com a testa franzida, olhos espremidos e aprofundamento do sulco naso labial, idade gestacional no momento da avaliação, e o estado de alerta do paciente.
Tabela 4 – PIPP
Parte I Indicadores
0
1
2
3
Observar RN 15Seg Anotar FC/Sat O2 basais
IG ( sem.)
Estado de alerta
Maior ou igual 36
Ativo
Acordado
Olho aberto, movimentos faciais +
32 – 356/7
quieto
acordado
olho aberto, sem mímica facial
28 – 316/7
ativo
dormindo
olho fechado, movimentos faciais +
Menor 28
Quieto
Dormindo
Olho fechado, sem mímica facial
Parte 2 Indicadores
0
1
2
3
Observar RN 30 seg FC Máxima
SO2 Mínima
Testa franzida
Olhos esprimidos
Sulco nasolabial
Aumento de 0 – 4 bpm
Diminuição de 0 – 2,4%
Ausente
Ausente
Ausente
Aumento de 5 – 14 bpm
Diminuição de 2,5 – 4,9%
Mínimo
Mínimo
mínimo
Aumento de 15 – 24 bpm
Diminuição de 5,0 – 7,4%
Moderado
Moderado
moderado
Aumento > ou = 25 bpm
Diminuição > ou =7,5%
Máxima
Máxima
máxima
Define-se como ausente zero a nove por cento do tempo de observação com a alteracao comportamental pesquisada, mínimo de dez a trinta e nove por cento do tempo, moderado quarenta a sessenta e nove por cento do tempo e máximo com mais de setenta por cento do tempo de observação com a alteração facial em questão. Nesta tabela, a pontuação varia de zero a vinte e um. Escores menores ou iguais a seis indicam ausência de dor ou dor mínima, escores superiores a doze indicam a presença de dor moderada a intensa.
O PIPP reflete acuradamente diferenças entre estímulos dolorosos e não dolorosos, em toda faixa etária neonatal. Esta escala valoriza o prematuro e leva em conta que ele pode expressar menos dor, parecendo ser um instrumento útil, específico e sensível para a avaliação da dor no paciente neonatal.
Atualmente as escalas de dor que vem sendo mais estudadas, e utilizadas são a Escala de Avaliação de Dor – NIPS, e a Escala de Dor do Prematuro –PIPP.