1. Definição: Ocorrem em esportes como o vôlei, basquete e futebol.
2. Anatomia e Biomecanica:
Ossos: O tornozelo é uma estrutura formada pela união de 3 ossos: tíbia, fíbula e tálus.
Partes Moles: A estabilidade do tornozelo se dá através de ligamentos, que são: Ligamento Colateral Medial – tem no maléolo tibial e inserção nos ossos navicular, tálus e calcâneo: são eles: tibiotalar anterior e posterior, tibiocalcâneio e tibionavicular, que juntos formam o forte ligamento deltóide.
Ligamento Colateral – tem origem no maléolo fibular e inserção nos ossos tálus e calcâneo; são eles: talofibular anterior e posterior e calcâneo fibular. Sindesmose Tibiofibular – tem origem na tíbia e inserção na fíbula: são eles: tibiofibular anterior e posterior e interósseos.
Articulações: O tornozelo é formado por três articulações:
– Articulação Talocrural – formado pela extremidade inferior da tíbia e fíbula com o dorso do tálus;
– Articulação Subtalar – entre o tálus e calcâneo;
– Articulação tibiofibular – formada pela extremidade inferior da tíbia e da fíbula.
Cinesiologia:
Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são:
– Flexão Plantar – movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão, músculos envolvidos neste movimento são: gastrocnêmio e sóleo, a amplitude de movimento é de 0 – 50º;
– Flexão Dorsal – movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça, músculos envolvidos neste movimento são: tibial anterior e extensor longo dos dedos, a amplitude de movimento é de 0 – 20º;
– Inversão – movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, músculos envolvidos são: tibial anterior e posterior, a amplitude de movimento é de 0 – 45º;
– Eversão – movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral da perna. Músculos envolvidos são: extensor longo dos dedos e fibular longo e curto, a amplitude de movimento é de 0 – 30º.
3. Causas:
Mecanismo de Lesão:
As lesões do tornozelo são causadas por uma súbita aplicação de força que exceda a resistência dos ligamentos, rodando o pé em inversão ou eversão.
4. Lesão traumática por entorse:
Definição: A Entorse pode ocorrer por uma sobrecarga grave, estiramento ou laceração de tecidos moles como cápsula articular, ligamentos, tendões ou músculos. Porém esse termo é freqüentemente usado em referência especifica a lesão de um ligamento, recebendo graduação de entorse de grau I, grau II e grau III.
Etiologia: Após o trauma os ligamentos do tornozelo podem ser estirados ou rompidos, o tipo mais comum de entorse no tornozelo é provocado por uma sobrecarga em inversão e pode resultar em ruptura parcial ou total do ligamento talofibular anterior, provocando uma sobrecarga no tornozelo, tornando-o instável. Raramente componentes do ligamento deltóide são sobrecarregados, existe uma maior probabilidade de avulsão ou fratura do maléolo medial com uma sobrecarga em eversão.
5. Tipos de Entorses:
– Entorse em inversão: é quando o tornozelo se desloca para fora, projetando a sola do pé para dentro, em direção ao outro pé. É o tipo mais comum de entorse. Os ligamentos da parte de fora do tornozelo se estendem além do seu comprimento natural, podendo causar lesões e/ou fraturas. Em 90% dos casos, as entorses acontecem dessa forma.
– Entorse em eversão: é quando o tornozelo se desloca para dentro, projetando a sola do pé para fora. Os ligamentos da parte de dentro do tornozelo se estendem além do seu comprimento natural, podendo causar lesões e/ou fraturas.
6. Classificação:
As entorses de tornozelo são classificadas da seguinte maneira:
– Grau I – ligamento preservado processo álgico ligamentar e edema local;
– Grau II – frouxidão ligamentar, dor intensa, edema difuso e hematoma;
– Grau III – ruptura ligamentar parcial ou total, provável fratura por avulsão, dor intensa, instabilidade, edema difuso e hematoma.
7. Cicatrização do Ligamento: Os ligamentos tendo vascularização regular cicatrizam lentamente, sendo o reparo feito por tecido fibroso e colágeno. Os ligamentos com ruptura total devem ser saturados cirurgicamente.
8. Diagnóstico: Nos entorses de tornozelo o diagnóstico é feito através de exames radiológicos, ultra-sonografias e testes de instabilidades.
9. Avaliação: testes especiais
Sinal de Gaveta do Pé: Procedimento – Com o paciente em decúbito dorsal, estabilizar o tornozelo com uma mão, com a mão oposta, exercer uma pressão empurrando sobre a tíbia. A seguir, pegar a face anterior do pé, e para teste posterior pegar a face posterior da tíbia e puxar.
Fundamento: Se ocorrer secundário a trauma quando a tíbia é empurrada, uma ruptura do ligamento talofibular anterior estará sendo indicada. Se o espaçamento ocorrer quando a tíbia é puxada, será indicada uma ruptura do ligamento talofibular posterior.
Teste de Estabilidade Lateral: Procedimento – Com o paciente em decúbito dorsal, invertê-lo o pé passivamente.
Fundamento: Se estiver presente um espaçamento secundário a trauma, suspeitar uma ruptura do ligamento talofibular anterior e/ou ligamento calcaneofibular.
Teste de Estabilidade Medial: Procedimento – Com o paciente em decúbito dorsal, evertê-lo o pé passivamente.
Fundamento: Se estiver presente um espaçamento secundário a trauma, suspeitar de uma ruptura do ligamento deltóide.
10. Exame Físico:
– Análise da dor – paciente relata dor ao subir e descer escada ;
– Análise da palpação – em palpação profunda da região maléolo lateral, paciente relata dor;
– Análise do edema – em região do maléolo medial e maléolo lateral edema do tipo quente e duro;
– Análise da crepitação;
– Análise da pele;
– Análise do tônus muscular;
– Análise da marcha – paciente de marcha claudicante;
– Análise de cacifo.
11. Objetivos de tratamento:
– Restaurar a amplitude de movimento;
– Fortalecer os músculos do tornozelo;
– Melhorar o equilíbrio e coordenação;
– Diminuir dor e edema;
12. Tratamento:
– Grau I – Crioterapia + compressão + elevação + fortalecimento muscular + propriocepção;
– Grau II – imobilização de 3 a 4 semanas. Após 20 dias faz-se: crioterapia + fortalecimento muscular + propriocepção;
– Grau III – cirúrgico;
Fase aguda (1 á 3 dias):
– PRICE;
– Corrente diadinâmica de Bernardi (DF/MF/CP) eletrodo positivo na lesão e eletrodo negativo na proximal de eversores;
– Laser de 1 á 2 j/cm2;
– Ondas curtas pulsado freqüência < 125 hz;
– Bandagem compressiva;
– Alongamento (IT/TS);
Fase subaguda (3º ao 10º dias):
– Ultra som pulsado 20%, dose de 0,7 w/cm2;
– Exercício isotônico concêntrico e excêntrico, em eversores e dorsiflexores;
– Corrente diadinâmica de Bernardi (DF/MF/CP) eletrodo negativo na lesão e bandagem funcional;
– Laser de 3 á 5 j/cm2;
– Alongamentos;
– Propriocepção estática bipodal.
Fase crônica (10º á 20º dias):
– Exercícios isotônicos concêntricos e excêntricos (4×8) repetições com theraband em dorsiflexores e eversores e (3×8) repetições com theraband em flexores plantares e inversores;
– Alongamentos;
– Propriocepção dinâmica: gestos esportivos na quadra, simulação com bola;
– Exercícios pliométricos: saltos e deslocamentos laterais e corridas;
– Bandagem funcional.
REFERÊNCIAS
Aula de Traumatologia e Reumatologia, ministrada em sala
Joseph J. CIPRIANO,D.C.Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. SÃO PAULO;Manole,3ªedição
www.crefito5.com.br
www.santafisio.com