Autor: Joyce dos Santos Porcino
A Deficiência Mental, ou Retardo Mental, de acordo com o DSM – IV, enquadra-se nos Transtornos Geralmente Adquiridos Pela Primeira Vez na Infância ou Adolescência. Esse transtorno caracteriza-se por funcionamento intelectual significativamente abaixo da média (um QI de aproximadamente 70 ou menos), com início antes dos 18 anos de idade e déficits ou prejuízos concomitantes no funcionamento adaptativo. Classifica-se em Retardo Mental Leve, Moderado, Severo e Profundo, e Retardo Mental, Gravidade Inespecificada.
Dentro de uma concepção mais tradicionalista, o Retardo Mental é definido em termos do funcionamento do comportamento adaptativo e da inteligência. É a combinação de problemas de comportamento adaptativo e baixa inteligência.
O comportamento adaptativo é definido em termos da capacidade que cada indivíduo tem em tornar-se independentemente e sociavelmente responsável, tendo como referencial sua idade e grupo cultural.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS.
Existem três critérios fundamentais para classificar uma pessoa como Deficiente Mental, chamados de Critérios Diagnósticos Para Retardo Mental:
Funcionamento intelectual significativamente inferior à média: um QI de aproximadamente 70 ou abaixo, em um teste de QI individualmente administrado;
Déficits ou prejuízos concomitantes no funcionamento adaptativo atual, isto é, a efetividade da pessoa em atender os padrões esperados para sua idade por seu grupo cultural, em pelo menos duas das seguintes áreas: comunicação, cuidados pessoais, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, independência habilidade acadêmica, trabalho, lazer, saúde e segurança; e
Início anterior aos 18 anos.
Não existem aspectos específicos de personalidade e de comportamento associados unicamente com o Retardo Mental. Alguns indivíduos com Retardo Mental são passivos, plácidos e dependentes, enquanto outros podem ser passivos e impulsivos. A falta de habilidades de comunicação pode predispor a comportamentos diruptivos e agressivos, que substituem a linguagem comunicativa. Algumas condições médicas gerais associadas com Retardo Mental se caracterizam por certos sintomas comportamentais. O indivíduo com Retardo Mental pode mostrar-se vulnerável à exploração por outros, ou ter negado seus direitos e oportunidades.
O Retardo Mental pode não ser uma enfermidade única. É um vasto complexo de casos clínicos, cujo único denominador comum é a insuficiência intelectual. Os transtornos mentais associados mais comuns são: Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade, Transtorno do Humor, Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, Transtorno de Movimento Estereotipado e Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral (por exemplo, demência devido a um traumatismo craniano).
Os indivíduos com Retardo Mental devido a Síndrome de Down podem estar em maior risco para o desenvolvimento da Demência do Tipo Alzheimer.
A idade mental é inferior à idade cronológica, isto é, o indivíduo não seguirá as pessoas de sua idade.
O Retardo Mental possui muitas etiologias diferentes e pode ser visto como uma via final comum de vários processos patológicos que afetam o funcionamento do sistema nervoso central.
Para compreendermos melhor o Retardo Mental, devemos ter em mente os conceitos básicos de Quoeficiênte de Inteligência (QI), Idade Mental (IM) e suas relações, assim como os testes psicológicos.
QI: forma de mostrar uma relação quantitativa entre idade mental e idade cronológica. É feito através de testes que mostram uma representação momentânea da pessoa avaliada, e por isso, podem variar de uma testagem para outra.
IM: indica o nível intelectual no qual a criança está funcionando. Por si só, mostra pouco sobre as capacidades intelectuais.
TESTES PSICOLÓGICOS DE QI.
O funcionamento intelectual geral é definido pelo QI e obtido através de testes aplicados por psicólogos.
Para que se diagnostique um Retardo Mental, um só teste não é suficiente, mas uma bateria deles. Também não é importante o quanto o indivíduo respondeu, mas sim o como.
Os testes de QI mais utilizados são: WISC, COLUMBIA, TERMAN – MERRIL, GOOD ENOUGH e STANDFORSD – BINET.
WISC – AVALIAÇÃO QUALITATIVA.
Provas Verbais.
Formação: avalia a informação do mundo em que o indivíduo vive. Para ser bem sucedida nesta prova, o indivíduo precisa ter aprendido as informações do meio, e tê-las conservado em sua memória para uso posterior.
Compreensão: utiliza experiência passada e as informações contidas nela (generalização e abstração). Fazer julgamento de valor e tomar decisões.
Aritmética: capacidade de atenção, lidar com os signos. Memória imediata.
Números: capacidade de atenção. Memória auditiva imediata. Influenciado negativamente pela fadiga, falta de atenção ou problemas auditivos.
Semelhanças: formar conceitos. Capacidade de abstração. Boa memória remota.
Provas de Execução.
Completar Figuras: avalia capacidade perceptiva básica e capacidade de conceitualização do indivíduo. Atenção e concentração na tarefa.
Arranjo de Figuras: avalia percepção visual básica, seqüência temporal (noção de tempo, ordenação). Noção de causa – efeito.
Cubos: avalia coordenação viso-motora. Bom desempenho depende da capacidade de percepção, de análise, de síntese e da possibilidade de reproduzir os desenhos por ação motora.
Armar Objetos: avalia percepção e coordenação viso-motora.
Código: avalia boa capacidade viso-motora, concentração e atenção.
Na bateria de exames, além de testes de inteligência, devemos contar com avaliações de personalidade e habilidade psicomotora. Os testes mais utilizados são:
CAT / TAT / PFISTER ] Personalidade.
BENDER ] Teste motor para investigar alteração neurológica.
PIAGET – HEAD / REY ] Teste psicomotor.
Outros fatores levados em consideração são problemas emocionais, e relações observadas no dia-a-dia do indivíduo.
Outras escolhas de avaliação são as escalas de desenvolvimento, que verificam se o indivíduo possui habilidades adequadas para sua idade.
A escolha dos instrumentos de testagem e a interpretação dos resultados devem levar em conta fatores capazes de limitar o desempenho no teste, por exemplo: a bagagem sócio-cultural do indivíduo, língua materna, e deficiências comunicativas, motoras e sensoriais associadas.
CLASSIFICAÇÃO DOS RETARDOS MENTAIS.
Baseado no QI podemos classificar os Retardos Mentais em quatro níveis de gravidade:
Retardo Mental Leve Nível de QI 50-55 a aproximadamente 70.
Retardo Mental Moderado Nível de QI 35-40 a 50-55.
Retardo Mental Severo Nível de QI 20-25 a 35-40.
Retardo Mental Profundo Nível de QI abaixo de 20 ou 25.
Temos ainda o Retardo Mental, Gravidade Inespecificada, que pode ser usado quando existe uma forte suposição de Retardo Mental, mas a inteligência da pessoa não pode ser testada por métodos convencionais, por exemplo: em indivíduos com demasiado prejuízo ou não-cooperativos, ou em bebês.
Retardo Mental Leve.
Os indivíduos deste grupo representam 85% dos casos. Eles desenvolvem habilidades sociais e de comunicação durante os anos pré-escolares (0 a 5 anos), têm mínimo prejuízo nas áreas sensório motoras, e com freqüência não são facilmente diagnosticados até uma idade mais tardia.
Podem atingir habilidades acadêmicas equivalentes aproximadamente à sexta série escolar. Podem adquirir habilidades sociais e profissionais, mas podem precisar de supervisão, orientação e assistência.
Com apoios adequados, podem viver sem problemas na comunidade, de modo independente ou em contextos supervisionados.
Retardo Mental Moderado.
Os indivíduos deste grupo representam 10% dos casos. A maioria adquire habilidades de comunicação nos primeiros anos da infância. Beneficiam-se de treinamento profissional, e com moderada supervisão, podem cuidar de si mesmos.
Eles também podem beneficiar-se do treinamento em habilidades sociais e ocupacionais, mas provavelmente não progredirão além do nível de segunda série em termos acadêmicos. Podem aprender a viajar sozinhos em locais que lhes sejam familiares. Suas dificuldades no reconhecimento de convenções sociais podem interferir no relacionamento com seus pares.
A maioria é capaz de executar trabalhos não qualificados ou semiqualificados sob supervisão, e adapta-se bem à vida na comunidade, geralmente em contextos supervisionados.
Retardo Mental Severo.
Os indivíduos deste grupo representam 3-4% dos casos. Durante os primeiros anos da infância, estes indivíduos adquirem pouca ou nenhuma fala comunicativa. Durante a idade escolar podem aprender a falar e ser treinados em habilidades elementares de higiene, mas se beneficiam apenas em um grau limitado da instrução em matérias pré-escolares, tais como familiaridade com o alfabeto e contagem simples, embora possam dominar habilidades tais como reconhecimento visual de algumas palavras fundamentais à “sobrevivência”.
Podem ser capazes de executar tarefas simples sob estreita supervisão. A maioria adapta-se bem à vida em comunidade, em pensões ou com suas famílias, a menos que tenham alguma deficiência associada que exijam cuidados especializados de enfermagem ou outra espécie de atenção.
Retardo Mental Profundo.
Os indivíduos deste grupo representam apenas 1-2% dos casos. A maioria tem uma condição neurológica identificada como responsável pelo Retardo Mental. Apresenta prejuízos consideráveis no funcionamento sensório-motor, durante os primeiros anos da infância.
Um desenvolvimento mais favorável pode ocorrer em um ambiente altamente estruturado, com constante auxílio e supervisão, e no relacionamento individualizado com alguém responsável por seus cuidados.
O desenvolvimento motor e as habilidades de higiene e comunicação podem melhorar com treinamento apropriado. Alguns desses indivíduos conseguem executar tarefas simples, em contextos abrigados e estritamente supervisionados.
BASES ETIOLÓGICAS.
Fatores Genéticos.
Específicos: que são fáceis de visualizar por exames clínico e genético. Por exemplo: síndromes, hereditariedade.
Não-Específico: que apesar de haver distúrbio genético, este não é detectado clinicamente.
Fatores Pré-Natais (Gestacionais).
Metabólicos: alterações no metabolismo materno.
Infecciosos: qualquer doença infecciosa adquirida pela mãe durante a gestação.
Mecânicos.
Medicamentosos.
Químicos.
Fatores Natais.
Mecânicos: por exemplo, o uso inadequado de fórceps.
Complicações peri-natais: hipóxia.
Fatores Pós-Natais.
Infecções.
Intoxicações.
Subnutrição.
Ambientais.
Observações:
5 a 8% da população brasileira é Deficiente Mental, só não mais devido à alta taxa de mortalidade infantil. Mas este fato não impede uma vida normal, pois a maioria é de grau leve.
Retardos Mentais Moderado, Severo e Profundo normalmente são devido a problemas genéticos e/ou hereditários, ou por problemas peri-natais graves que comprometem o feto desde o início. Por exemplo: infecções.
O Retardo Mental Leve possui etiologias de diversas origens, basicamente derivadas dos comprometimentos nos dois primeiros anos de vida.
RETARDO MENTAL & FONOAUDIOLOGIA.
Como já vimos, Retardo Mental é o distúrbio do desenvolvimento, cuja característica principal corresponde a alteração no funcionamento intelectual, o qual está comumente associado aos outros déficits nas condutas verbais e sociais.
O desenvolvimento da linguagem é algo complexo, e que depende, de certa forma, do desenvolvimento de habilidades cognitivas e sócio-adaptativas. As crianças que são lentas em todas as fases de desenvolvimento, também serão lentas na aquisição de habilidades de linguagem. O desenvolvimento lento afeta o modo como as crianças com Retardo Mental aprendem sobre seu mundo e as pessoas e objetos nele. A maioria das crianças com retardo são lentas em todas as áreas do desenvolvimento: habilidades motoras, socialização, autocuidados e linguagem.
Em geral, as crianças com retardo são lentas em adquirir habilidades de comunicação. Mesmo no estágio pré-lingüístico, alguns bebês e crianças pequenas com retardo são menos interativos e usam menos formas de comunicação não-verbal do que seus colegas de idade com desenvolvimento normal. Contudo, crianças com tipos diferentes de Retardo Mental apresentam maior dificuldade em determinadas áreas de desenvolvimento de linguagem do que em outras. Por exemplo: algumas crianças com Síndrome de Down parecem experimentar problemas particulares com sintaxe e morfologia (Stoel-Gammon, 1990). Em contraste, as crianças com Síndrome de Wilians, em geral, são proficientes em sintaxe e morfologia, apesar de apresentares habilidades semânticas deficientes (Bullugi e cols., 1998). As crianças com Síndrome de X frágil tendem a experimentar problemas particulares com habilidades pragmáticas verbais e não-verbais (Scharfenaker, 1990). Dentro de qualquer grupo de crianças com Retardo Mental, há grande variabilidade individual na aquisição de habilidades de linguagem. Com orientação, as crianças com retardo podem desenvolver habilidades de comunicação até os limites do seu potencial cognitivo e sócio-adaptativo.
Basicamente, as características mais marcantes são as não-verbais e as lingüísticas.
Características Não-Verbais.
Pode resultar de uma grande variedade de causas.
Problemas comumente encontrados: anomalias físicas, déficits motores gerais, problema neurológicos, perdas auditivas e visuais.
Tendência a serem amigáveis: procuram contatos sociais.
Distúrbios comportamentais associados: infantilidade, desatenção, hiperatividade e comportamentos estereotipados.
Características Lingüísticas.
Quanto mais acentuado o comprometimento intelectual, mais limitado tenderá a ser o desenvolvimento da linguagem.
A variação no desenvolvimento da fala e da linguagem entre os portadores de tal deficiência é maior que aquela observada em crianças normais.
Os problemas articulatórios podem ser significativos, principalmente nos níveis de deficiências mais acentuados. Tais problemas resultam de atrasos no desenvolvimento neuromuscular, de dificuldades de coordenação motora, de perdas auditivas, de obstruções nasais crônicas e mesmo de possíveis deformidades orofaciais. Temos aqui fatores neurogênicos e condição músculo-esqueletais determinando tais padrões de alteração.
Mesmo na ausência de alterações neurológicas ou de malformações orofaciais, podem ocorrer distúrbios articulatórios, neste caso caracterizando os desvios fonêmicos.
Podem ocorrer disfluências.
O ritmo de desenvolvimento da linguagem é lento, tendendo a seguir o mesmo curso apresentado pelas crianças normais, caracterizando-se como um atraso.
Vocabulário tende a ser limitado e a construção de estruturas frasais mais elementares.
As dificuldades de linguagem tendem a ser duráveis, evidenciando déficits permanentes de linguagem.
O uso da linguagem pode lembrar padrões típicos de crianças mais novas.
Há um interesse pela comunicação.
TERAPIA.
A terapia do Deficiente Mental dependerá muito das alterações fonoaudiológicas que ele apresentar.
Relataremos apenas a terapia de linguagem, pois todo Retardo Mental acompanha uma alteração, um Retardo de Linguagem.
Após avaliarmos e classificarmos o Retardo de Linguagem do indivíduo, devemos nos concentrar menos na sua patologia médica, o Retardo Mental, e nos focarmos mais em suas alterações fonoaudiológicas e nos seus limites e capacidades.
Existem várias teorias sobre terapia de linguagem, seguiremos a abordagem pragmática, funcional ou interacional, que enfatiza o papel das interações e experiências da criança no desenvolvimento da linguagem. A terapia é baseada na réplica de cenários familiares, trabalha-se primeiro com o concreto para depois introduzirmos o abstrato.
Nesta abordagem a narrativa do interlocutor é importante para enfatizar formas ou combinações específicas. O paciente não é requerido diretamente para a emissão da fala, mas sim, é conduzido gradativamente ao seu papel de interlocutor na narrativa. A principal meta é desenvolver a competência comunicativa. Faz uso de situações comunicativas no mundo real, sob forma de diálogos, e não dirigidas.
A vantagem é que o terapeuta tem a visão da linguagem na linguagem, e por causa disso, necessita de uma visão ampla e profunda da linguagem, sem estratificação.
O PAPEL DO FONOAUDIÓLOGO.
O papel do fonoaudiólogo numa terapia de linguagem é ser: interlocutor, investigador e terapeuta.
INTERLOCUTOR.
Neste caso o fonoaudiólogo atua numa conversa espontânea, não programada e sem planejamento prévio.
Na interlocução há o emissor e o receptor que interagem na busca da compreensão da linguagem. Para que isto ocorra, vias comunicativas, de emissão e recepção devem estar íntegras.
Regras de Interlocução.
Tomada de Turno: quando um fala o outro escuta. O paciente tem que assumir o papel de interlocutor, tomar seu turno dialógico e preenche-lo. Respostas não-verbais também indicam tomadas de turno.
Coerência Contextual: não basta tomar seu turno dialógico e preenche-lo com frases sem coerência e coesão.
Inteligibilidade: fala, gestos e expressões devem ser inteligíveis.
Espontaneidade: não significa falar muito ou ser desinibido para falar, mas sim, assumir seu papel de interlocutor sem que programe isso.
INVESTIGADOR.
O terapeuta deve ter toda a teoria da linguagem internalizada para poder “busca-la” sempre que necessário. Quando há alguma novidade durante a atividade dialógica, o fonoaudiólogo “sai” e busca recursos em sua teoria internalizada para agir de forma correta. Neste momento, o fonoaudiólogo está sendo investigador.
TERAPEUTA.
No momento em que o fonoaudiólogo está numa atividade dialógica, surge uma novidade, e ele busca recursos na teoria para aplica-la na prática, ele está fazendo o papel de terapeuta. Ser terapeuta nada mais é do que aplicar na prática a teoria.
OBJETIVO GERAL.
Desenvolvimento da Linguagem, dependendo de cada capacidade e limite individual.
OBJETIVO ESPECÍFICO.
Quando trabalhamos com linguagem fica difícil pensarmos num objetivo específico, pois não temos um planejamento prévio e fiel da nossa terapia.
Nestes casos, o objetivo específico é promover a construção da linguagem através da linguagem.
É claro que cada terapeuta deverá enfatizar a área da linguagem deficitária em seu paciente, por exemplo: desenvolvimento do nível sintático, semântico, fonético, fonológico, pragmático, de argumentação, de escrita, etc.
ESTRATÉGIAS.
Para cada um dos níveis da linguagem existem inúmeras maneiras de trabalharmos em terapia, mas depende de cada indivíduo e do seu grau de dificuldade e de capacidade.
Mas em todas as terapias de linguagem podemos utilizar as seguintes estratégias:
1) Atividade Dialógica.
Propicia situações favoráveis para o vínculo entre interlocutores, importante para a instalação dos processos dialógicos. O vínculo entre terapeuta / paciente é importante para estabelecer e instalar as regras de interlocução mais rapidamente.
Uma criança pequena normal realiza especularidade, complementaridade e reciprocidade, e na terapia utilizaremos o mesmo método.
Especularidade: a criança tem seu turno dialógico, mas não sabe como preenche-lo, então pega a fala do emissor, recorta e reproduz. Por isso é importante darmos modelos de frases para o paciente.
Complementaridade: a criança ainda faz especularidade, mas ao reproduzir a fala, introduz mais elementos, palavras, complementando a fala.
Reciprocidade: a criança não necessita mais da fala do outro para recorte, ela cria suas próprias frases e respostas, nas precisa de ajuda.
Trabalhar com isso em terapia é agir como a mãe em sua casa, quando a mãe faz isso com a criança em sua casa, sem saber ela estimula a linguagem. A diferença é que a terapeuta tem que ser investigadora e a mãe não.
Mesmo que a criança não verbalize, você tem que continuar, complementando e criando situações em que a criança tenha que verbalizar. Esse processo é lento.
2) A Linguagem das Ações.
Aqui, a terapia ocorre nas próprias ações, no brincar. Quanto mais complexa for a ação da criança, mais complexa será a sua linguagem.
Quatro pontos são principais nesta estratégia:
Reconhecer e preencher o turno dialógico.
Desenvolvimento dos traços semânticos componenciais.
Organização temporal do discurso.
Possibilidades lingüístico-cognitivas.
3) “Espelho”: O Recorte da Emissão da Criança.
Possibilidade de ouvir a própria fala.
Perceber a (re) construção do outro.
(Re) Construir sua própria emissão.
4) A Linguagem das Narrativas.
Organização do discurso (fonológico, sintático, semântico e pragmático).
Possibilidades de relações lingüístico-cognitivas.
Movimento das ações gráficas.
5) A Linguagem da Argumentação.
Negociação explícita e implícita de sentido.
Possibilidade de ajustes cognitivos / semânticos através de negociações discursivas.
TERAPIA EM CRIANÇAS SEM LINGUAGEM ORAL.
Em primeiro lugar devemos avaliar os comportamentos comunicativos intencionais (CCI), que precedem a linguagem oral em seu desenvolvimento normal.
CCI Regulatório: regula a ação do outro indivíduo. É o mais primitivo porque não exige uma interação grande. O indivíduo que apresenta um comportamento regulatório tem intenção comunicativa.
CCI de Atenção Conjunta: é o comportamento de um indivíduo para chamar a atenção do outro para uma determinada ação. Olha para o interlocultor, olha para o objeto, aponta e pede.
CCI de Interação: chama a atenção do interlocutor para uma determinada ação própria. A criança usa dos comportamentos que aprendeu para chamar atenção.
Todos esses comportamentos são linguagem, só que de uma forma mais primitiva. Enquanto não fala, utiliza esses comportamentos.
DESENVOLVIMENTO DA INTERAÇÃO SOCIAL.
Como a criança interage com a outra. Habilidades para interação social surgem desde o nascimento. Essas habilidades de interação vão transformando-se uma a uma em habilidades de comunicação. Comunicação é uma atividade social.
ASPÉCTOS DA INTERAÇÃO SOCIAL.
Observar com o outro uma mesma ação / objeto (atenção conjunta).
Tomada de turnos durante a atividade (esperar e agir na sua vez).
Tomada de turno durante a comunicação.
Iniciar interação ao invés de esperar passivamente.
Manter a interação e dar continuidade a atividade iniciada, por iniciativa do paciente.
Persistência, nunca desistir.
Esclarecimento, tentar de outra maneira.
ERROS QUE TEMOS COMETIDOS.
Freqüentemente nós enfocamos habilidades muito elevadas com a criança, e nos perguntamos porque ela não é capaz de reter ou transferir o conteúdo enfocado. Por isso é muito importante termos a certeza de que a criança tem habilidade pré-lingüística, antes de iniciar um enfoque com a linguagem.
Nós, fonoaudiólogos, pais e mestres, temos sido muito “denominadores”. Temos a tendência de sempre iniciarmos os contatos, atividades, ao invés de darmos preferência as iniciativas da criança. Precisamos dar oportunidades para a criança resolver seus próprios problemas com a linguagem, a comunicação.
TÉCNICAS PARA A TERAPIA FUNCIONAL.
Siga os passos do desenvolvimento pré-lingüístico.
Ensine cognição, comunicação e interação social num conjunto e, somente dentro de um contexto funcional e com significado.
Mantenha coisas de interesse da criança em locais visíveis, mas fora do alcance, de forma que ela tenha necessidade de se comunicar.
Crie regras, como: ninguém pode se levantar e sair sem antes comunicar suas intenções.
Se faça de “bobo”, peça esclarecimentos, evite comandos do tipo “diga pato”, pois quanto mais pressionada, pior.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
Spinelli, M. – Foniatria, 2a edição, SP, Editora Moraes, 1983.
Boone, D. R., Plante, E. – Comunicação Humana e seus Distúrbios. Editora Artes Médicas, Porto Alegre, 1994.
Aimard, P. – O Surgimento da Linguagem na Criança. Editora Artes Médicas, São Paulo, 1996.
Zorzi, J. L. – A Intervenção Fonoaudiológica nas Alterações da Linguagem Infantil. Editora Revinter, Rio de Janeiro, 1999.
Casanova, J. P. – Manual de Fonoaudiologia. 2a edição, Editora Artes Médicas, São Paulo, 1994.
Junqueira, P., Dauden, A. T. B. C. – Aspectos Atuais em Terapia Fonoaudiológica. 2a Edição, Pancast Editora, São Paulo, 1997.
Marchesan, I. Q., Zorzi, J. L., Gomes, I. V. C. – Tópicos em Fonoaudiologia, Volume III. Editora Lovise, São Paulo, 1996.