Mensuração de pressão venosa central por meio de cateteres venosos central e periférico: comparação entre os valores obtidos em cães e elaboração de índice de correção.
RESUMO
A Pressão Venosa Central (PVC) é a pressão de retorno do sangue ao lado direito do coração e é um importante parâmetro a ser aferido em numerosas situações clínicas, cirúrgicas e experimentais. Para sua realização, utiliza-se um Cateter Venoso Central (CVC) aplicado na veia jugular. Em virtude de este ser um aparato intravenoso de alto custo, optou-se por testar a validade de se aferir a PVC com um Cateter Venoso Periférico (CVP) aplicado à mesma veia, o qual apresenta custo reduzido. Como resultado, a medida da PVC, tomada com o CVC, deve sofrer um índice de redução, chegando-se, assim, ao valor da PVC que seria obtido com o uso do CVC. Os resultados deste estudo permitem concluir que o CVP é apropriado para a aferição da PVC em cães.
INTRODUÇÃO
A Pressão Venosa Central (PVC) é a medida da pressão sangüínea nas grandes veias de retorno ao átrio direito (WALTON, 1998), ou a pressão de enchimento do ventrículo direito (CLARK, 1992). Representa a medida da capacidade relativa do coração em bombear o sangue venoso. Tais medidas podem ser expressas em mm Hg ou cm H2O, sendo esta última a mais utilizada em Medicina Veterinária (WALTON, 1998). WALTON (1998) cita ainda que o ponto zero da coluna de fluido deve ficar situado no mesmo nível que o átrio direito, sendo a diferença de altura do menisco de fluido, em relação ao ponto zero, a leitura da PVC, no que concorda com HAUPTMAN & CHAUDRY (1998). KUMAR, SOBTI & SINGH (2001) citam, como ponto de referência para a localização do átrio direito, a linha média do esterno, quando o paciente se encontra em decúbito lateral.
Os valores normais da PVC em cães e gatos situam-se entre 0 e 10cm H2O (HENDRIX & RAFFE, 1998; WALTON, 1998). Em contrapartida, HAUPTMAN & CHAUDRY (1998) aceitam como normal a faixa de 0 a 5cm H2O e, para RAISER (1998), o padrão fisiológico situa-se entre –2 e 4cm H2O. ONDA et al. (2003) narraram a ocorrência de uma PVC de 30cm H2O em um paciente humano com tamponamento cardíaco. DUNNING (1998) citou que a aferição da PVC é útil na detecção de efusão pericárdica em cães, podendo alcançar valores acima de 12 cm H2O. Valores abaixo de zero indicam hipovolemia relativa e, acima de zero, hipervolemia relativa. Quatro são os determinantes básicos da PVC: pressão intratorácica, volume intravascular, função ventricular direita e tono venoso (WALTON, 1998; WIESENACK et al., 2001).
Em situações de hemorragia ou traumatismo, o distúrbio primário é a diminuição do volume sangüíneo circulante. Nesse caso, ocorre redução acentuada do retorno venoso, e a PVC estará baixa. Conseqüentemente, o débito cardíaco e a pressão arterial também estarão diminuídos (CLARK, 1992).
Em casos de hérnia diafragmática traumática, a aferição da PVC é um parâmetro útil para avaliação do quadro circulatório e auxilia a definir a velocidade e quantidade de administração de líquido (BOUDRIEAU, 1998). Segundo WIESENACK et al. (2001), a PVC é freqüentemente utilizada na rotina clínica em seres humanos para estimar o volume sangüíneo circulante, a fim de decidir se um paciente necessita de reposição de volume ou apoio inotrópico positivo.
A colocação de um CVC através da veia jugular é um meio útil e comumente empregado que facilita a monitorização hemodinâmica invasiva em seres humanos. É um procedimento seguro, apesar do risco de complicações, como a punção inadvertida da artéria carótida. Tal complicação ocasionou ruptura de artéria carótida com posterior ocorrência de isquemia cerebral em um ser humano (ZAIDI et al., 1998).
A PVC é um importante parâmetro de monitorização nas mais diversas situações clínicas (IMPERATORE et al., 2002; ONDA et al., 2003) e experimentais (PITTARD & VUCEVIC, 1998; DRIESSEN et al., 1999; SEZAI et al., 1999; CASTA et al., 2000; ERB et al., 2000; DRIESSEN et al., 2001; KUMAR, SOBTI & SINGH, 2001; LICK et al., 2001; LOZANO, CASTRO & RODRIGO, 2001; WATTERS et al., 2001; WIESENACK et al., 2001; VOSS et al., 2002). AMAR et al. (2001) citam que pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos não cardíacos freqüentemente requerem monitoração por PVC para se obter informações acerca do estado de volume circulante e função cardíaca. Para a aferição da PVC, é de fundamental importância a verificação de que o CVC não esteja dobrado ou mal posicionado (CROW & WALSHAW, 2000).
O motivo para a realização deste experimento é determinar a relação entre a pressão venosa obtida com o cateter venoso periférico em comparação com o central, cujo custo é cerca de dez vezes maior. Outro fator é a maior facilidade de utilização do cateter periférico, já que o central não é comumente utilizado em Medicina Veterinária.
MATERIAL E MÉTODOS
Para efetuar este experimento, foram utilizados os cães destinados à experimentação no Bloco 5 – Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade Federal de Santa Maria. Em um total de 12 cirurgias de autotransplante renal, foram realizadas 408 pares de aferições, correspondentes ao CVCa e ao CVPb. Os equiposc de mensuração da PVC foram montados em haste de suporte para fluidos, no qual também se afixou a régua com a escala em cm H2O. No lado direito da régua, situava-se o equipo correspondente ao CVC e, no lado esquerdo, do CVP. Para conexão entre frasco de fluido, coluna de H2O e paciente, foi utilizada uma torneira de três viasd. Após o estabelecimento da anestesia, foi efetuada anti-sepsia da região ventral do pescoço, na região das veias jugulares externas, e posicionado um campo plástico fenestrado autoadesivoe. Na veia jugular direita, procedeu-se venopunção com o CVC e, na esquerda, com o CVP – Figura 1
Ambos foram fixados à pele com pontos isolados simples por mononáilon 3-0f. O nível para a fixação do ponto zero da régua foi estabelecido de acordo com os padrões anatômicos determinados para o decúbito dorsal: o manúbrio foi palpado e uma régua nivelada serviu para evitar quaisquer desvios para baixo ou para cima, o que acarretaria em erro de leitura na coluna de líquido.
O fluido (Ringer com lactato de sódiog) foi administrado à velocidade de 10-15 gotas por minuto, em cada um dos dispositivos, com o objetivo de manter a via patente durante todo o procedimento cirúrgico, seja para a obtenção de dados para este experimento, seja para a administração rápida de fluidos em caso de emergência.
As medidas foram tomadas a cada 5 minutos, sendo realizadas simultaneamente, conforme estudo realizado por AMAR et al. (2001), em que se compararam a PVC com a pressão venosa periférica. Com o término da cirurgia, os cateteres foram removidos e a hemorragia resultante controlada por compressão local. Ao final do período de avaliação pós-operatória do experimento do autotransplante renal, com duração de 90 dias, os animais foram doados.
Método estatístico
Os dados da PVC, obtidos com ambos os cateteres, foram analisados por software apropriado, o pacote estatístico SAS, através da aplicação de Teste de Regressão, sendo o nível crítico de significância de 1% (p<0,0001). RESULTADOS E DISCUSSÃO O padrão encontrado com o auxílio do teste de Regressão foi de que existe uma diferença de PVC aferida com CVP em relação ao CVC de 0,51cm H2O. Desta forma, quando da mensuração da PVC, utilizando-se um CVP, deve-se subtrair 0,51cm H2O para se obter a medida equivalente a uma aferição com CVC. Este parâmetro teve correlação altamente significativa (p<0,0001) de acordo com o teste estatístico realizado. Este mesmo teste foi também aplicado em trabalho de comparação entre a PVC e a pressão venosa periférica (AMAR et al., 2001). Os resultados obtidos foram anotados para posterior análise e encontram-se dispostos nas figuras 2 e 3. 
Ficou evidenciado que os valores do CVP foram mais altos que os do CVC, o que está de acordo com os resultados obtidos por AMAR et al. (2001), os quais verificaram que quanto mais distante fosse o local de aferição da pressão venosa periférica, em relação ao átrio direito, maior era a pressão.
Os valores da PVC aferidos neste experimento encontraram-se dentro do padrão considerado normal por HENDRIX & RAFFE (1998) e WALTON (1998) (0 e 10cm H2O); HAUPTMAN & CHAUDRY (1998) (0 a 5cm H2O) e RAISER (1998) (–2 e 4cm H2O), o que demonstra que os pacientes estavam em situação hemodinâmica estável.
As mensurações obtidas, a partir de cirurgias de tórax aberto, proporcionaram elevadas leituras de PVC, razão porque não foram incluídas na presente determinação. Isto refletiu a variação da pressão intratorácica, que é um dos determinantes básicos da PVC (WALTON, 1998; WIESENACK et al., 2001).
Da mesma forma que o pneumotórax instaurado em uma toracotomia, a presença de efusão pleural ou hérnia diafragmática tende a dificultar o retorno venoso pelo efeito de ocupação de espaço. Com isso, a PVC também terá valores elevados em função de uma pressão intrapleural aumentada (RAISER, 1998).
A punção com o CVP deu-se sempre na veia jugular esquerda e de forma que a sua extremidade ficasse situada já no interior do tórax; porção esta do vaso que já sofre ação mais intensa da pressão negativa intrapleural, o que também ocorre na entrada e/ou no interior do átrio direito. Sendo assim, a diferença entre as aferições foi de apenas 0,51cm H2O. Em oposição ao que narraram ZAIDI et al. (1998), não foram verificadas complicações durante a venopunção da veia jugular, principalmente da magnitude por eles citada.
A velocidade da fluidoterapia instituída não foi responsável por quaisquer alterações na PVC, uma vez que foi de apenas 10-15 gotas/minuto.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos neste estudo permitem concluir que, ao se subtrair 0,51cm H2O da leitura da Pressão Venosa Central efetuada com o Cateter Venoso Periférico, tem-se o valor correspondente ao que seria obtido pela aferição com um Cateter Venoso Central, em cães normais. O Cateter Venoso Periférico mostrou-se, então, adequado para aferir a Pressão Venosa Central em cães.
FONTES DE AQUISIÇÃO
a – Mononáilon – Shalon – Av. Hermógenes Coelho, 3523 – São Luís de Montes Belos – GO
b – BD Insyte – Becton, Dickinson Ind. Cirúrgicas LTDA. – Av. Pres. Juscelino Kubitschek, 273 – Juiz de Fora – MG
c – Equipo macrogotas – Medplast Ind. Prod. Hospitalares LTDA. – Rod. Curitiba-Piraquara, km 10 – Piraquara – PR
d – Torneira de três vias – Biojet Komponent do Nordeste Ind. e Com. LTDA. Rod. BR 324 – km 523 – Feira de Santana – BA
e – Intra-Catheter – Sondaplast – Materiais Médicos e Hospitalares Ltda. –R. D. Pedro Henrique de Orleans e Bragança, 974 – V. Jaguará – SP
f – Campo Cirúrgico 1020 – 3M do Brasil Ltda. – Via Anhanguera km 110 – Sumaré – SP
g – Solução Injetável de Ringer com Lactato de Sódio – Indústria Farmacêutica Texon LTDA. – Rua José Garibaldi, 1230 – Viamão – RS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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