I. Anti-Histamínicos
Os anti-histamínicos têm somente indicações nas doenças alérgicas que respondem por mecanismo extrínseco, onde o mediador principal é a histamina. Sua maior utilidade é na urticária e em outras reações alérgicas imediatas onde predomina o prurido. São facilmente absorvidos no trato gastrointestinal e nos locais parenterais de administração. Os efeitos aparecem 15 a 30 minutos após a administração oral, atingindo o ápice em uma hora e perdurando, em média, por três a seis horas.
Os diversos anti-histamínicos têm sua função farmacológica normal variável em intensidade. A hidroxizina tem a maior ação sobre o prurido, sendo também em muitos caso mais efetiva no tratamento sintomático da urticária, abreviando a duração das pápulas.
Os anti-histamínicos compreendem um grupo de substâncias que antagonizam os efeitos farmacológicos da histamina. Ocupam os receptores histamínicos das células efetoras nos tecidos, bloqueando-os através de um mecanismo competitivo e reversível. esta propriedade está relacionada à sua semelhança com a molécula de histamina.
Os receptores da histamina nos diversos tecidos estão divididos em dois grupos: H1 e H2. Os anti-histamínicos classicamente atuam sobre os receptores H1, impedindo o aumento da permeabilidade capilar e a contração da musculatura lisa do aparelho gastrointestinal e respiratório. A contratura demorada da musculatura brônquica está mais na dependência da substância de reação lenta (SRS), razão por que os antihistamínicos têm pequena atuação na asma.
Apenas os mais modernos anti-histamínicos agem sobre os receptores H2, responsáveis pela ação sobre a secreção gástrica e sobre a musculatura dos vasos sangüíneos (exemplos: burimamide, cimetidina, metiamide). Os anti-histamínicos, além de antagonizarem, atuam sobre o sistema nervoso central e têm ação anestésica local mesmo em doses terapêuticas.
São importantes os efeitos colaterais que os anti-histamínicos podem ocasionar: sonolência estado vertiginoso, fadiga, náuseas, vômitos, tremores, irritabilidade, euforia, insônia, anorexia, constipação, retenção urinária, xerostomia e outros sintomas. Os efeitos colaterais variam nos diversos anti-histamínicos. Assim, a prometazina e a difenidramina têm maior ação sedativa, já a ciproptadina estimula o apetite.
Nas crianças o excesso de anti-histamínicos pode provocar fenômenos tóxicos, como excitação, contrações musculares, febre, convulsões e mesmo morte.
Os anti-histamínicos não devem ser associados ao álcool ou outros depressores do sistema nervoso central, porque podem potencializar esta ação depressora.
Principais drogas anti-histamínicas e suas doses terapêuticas:
Na relação anti-histamínicos, que se segue, são indicadas as doses médias diárias para adultos. Para as crianças deve ser calculada a idade e peso dos pacientes. Correspondem em média de 1/4 à metade da dose do adulto.
• Azatadine (maleato), 2 mg
• Bromofeniramina (maleato), 16 mg
• Buclizina (dicloridrato), 75 mg
• Carbinoxamina (maleato), 15 mg
• Ciproeptadina (cloridrato), 12 mg
• Cloroprofenpiridamina (maleato), 12 mg
• Dextrobromofeniramina (maleato), 12 mg
• dextroclorofeniramina (maleato), 6 mg
• Difenidramina (cloridrato), 150 mg
• Doxilamina (succinato), 50 mg
• Feniramina (maleato), 75 mg
• Hidroxizina (hidrocloreto), 80 mg
• Isotipendil (hidrocloridrato), 12 mg
• Meclastina, 2 mg
• Profenpiridamina, 75 mg
• Prometazina (cloridrato), 50 mg
• Triprolidina (cloridrato), 7,5 mg
II. Corticosteróides
Os corticosteróides são produzidos pela córtex da glândula supra-renal. Esta síntese dos corticosteróides é estimulada pelo hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária que, por sua vez, é secretadada pela atuação do fator liberador (HRF), originado no hipotálamo. A secreção do ACTH é também controlada pelo nível de corticosteróides, de origem endógena ou exógena, inibe a produção de ACTH.
O uso do ACTH (corticotrofina) está limitado ao diagnóstico da insuficiência adrenal. Na terapêutica foi substituído pelos costricosteróides porque o ACTH pode ativar os mineralocorticóides, provocando distúrbios eletrolíticos: suas doses são mais difíceis de controlar e, embora raramente, são capazes de provocar choque anaflilático.
O ACTH já foi usado com a finalidade de estimular a supra-renal durante o uso prolongado de corticosteróides. Abandonou-se tal orientação porque pode acontecer o contrário: um aumento de supressão da supra-renal.
Não está bem definido o mecanismo de ação dos glicocorticóides. Sabe-se, entretanto, que muitos dos efeitos desses esteróides estão ligados à síntese das proteínas, envolvendo material genético DNA e RNA.
Os glicocorticóides apresentam ações fundamentais que se inter-relacionam:
– Reduzem a inflamação, aumentando a resistência da parede capilar, diminuindo a sua permeabilidade, reduzindo assim a passagem de líquidos e impedindo o acesso de neutrófilos e macrófagos ao sítio da inflamação.
– Impedem o acúmulo de histamina no local de reação. Parecem não ter ação na formação ou liberação desta substância.
– Diminuem a produção da prostaglandina F2 alfa.
Os glicocorticóides provocam reações adversas que obrigam a uma prévia e criteriosa avaliação do seu uso. Essas reações adversas podem ser de tal gravidade que implicam até suspensão da terapêutica corticosteróide.
Efeitos adversos provocados pelos corticosteróides são observados mais comumente quando em tratamento prolongados. O uso de medicamento em período curto, mesmo em altas doses, não acarreta reações apreciáveis.
Os principais efeitos colaterais dos corticosteróides são divididos segundo sua via de administração.
a) Aplicados por via sistêmica:
– Aparência cushingóide.
– Obesidade
– Diabete
– Parada do crescimento
– Suscetibilidade às infecções
– Diminuição da atividade antiinfecciosa dos leucócitos
– Interferência no mecanismo da vitamina D
– Osteoporose
– Aumento do apetite
– Edema
– Hirsutismo
– Distúrbios mentais
– Púrpuras
– Amenorréia
– Fatigabilidade
– Irregularidade menstruais
– Distúrbios da coagulação
– Equimoses
– Dispepsias
– Distúrbios emocionais
– Irritabilidade
– depressão
– Úlceras no aparelho digestivo
– Trombose
– Pancreatite
– Hipertensão arterial
– Atrofia supra-renal
– Retardamento da maturação sexual
– Catarata subcapsular posterior
– Tromboembolismo
– Sangramento gastrointestinal
b) Aplicados em aerossol:
– Suscetibilidade a infecções na boca e faringe.
c) Aplicações cutâneas:
– Estrias cutâneas
– Recrudescimento de infecções
– Glaucoma
– Dermatite de contato
Na maioria dos casos esses efeitos indesejáveis são reversíveis com a parada da medicação, não trazendo seqüelas para o organismo. Os efeitos colaterais dos glicocorticóides podem ser diminuídos pela administração dos esteróides de curta ação em dias alternados, mesmo quando as doses nesses dias sejam o dobro daquelas tomadas diariamente.
A posologia sistêmica dos corticosteróides é extremamente variável, dependendo do composto empregado, da síndrome, da intensidade dos sintomas, da via de aplicação, etc.
Em relação às síndromes alérgicas, algumas considerações de ordem prática devem ser observadas:
1. As doses iniciais devem ser altas e mantidas por pouco tempo (um a três dias).
2. O tratamento deve ser de pouca duração.
3. Se houver necessidade de um tratamento prolongado, as doses devem ser diminuídas progressivamente até um mínimo que mantenha o paciente livre de sintomas.
4. Dê preferência, no período de manutenção os corticosteróides devem ser administrados em dias alternados.
5. Para as crianças, quando houver indicação formal as doses iniciais devem ser altas, aproximadamente iguais às do adulto.
As doses terapêuticas usuais dos corticosteróides são:
Corticosteróides em aerossol. Os aerossóis de beclametasona devem ser aplicados:
Adultos- 50 a 100 mmg, três a quatro vezes ao dia. A dose diária máxima permissível é de 1mg.
Crianças- 50 mmg, duas a três vezes por dia. Dose máxima permissível é de 0,5 mg por dia.
Corticosteróides injetáveis. Por via injetável deve-se empregar dose única. Se necessário, repetir três a quatro horas após.
Hidrocortisona:
– Adultos- 25 a 50 mg/Kg
– Crianças- 10 mg/Kg (máximo de 200 mg_
Betametasona:
– Adultos- 4 a 8 mg por dose
– Crianças- 0,2 mg/Kg por dose
Corticosteróides orais. Os corticosteróides orais são prescritos em quatro, duas e preferencialmente uma dose diária. A dose única deve ser ministrada pela manhã.
Betametasona:
– Adultos- dose inicial: 2 a 3 mg por dia; dose manutenção: 0,5 a 1 mg por dia.
– Crianças- dose inicial 1 a 2 mg por dia; dose manutenção: 0,25 a 1 mg por dia.
Tabela de equivalência da atividade terapêutica.
• Betametasona, 0,5 mg
• Cortisona, 25 mg
• Dexametasona, 0,75 mg
• Fluorcortolona, 5 mg
• Hidrocortisona, 20 mg
• Metilprednisolona, 4 mg
• Parametasona, 2 mg
• Prednisolona, 5 mg
• Prednisona, 5 mg
• Triancinolona, 4 mg
III. Agonistas Beta-Adrenérgicos
As principais drogas que possuem propriedades broncodilatadoras disponíveis e freqüentemente utilizadas são os agonistas beta-adrenérgicos (simpáticomiméticos) e os inibidores da fosfodiesterase. Outros broncodilatadores, como anticolinérgicos, bloqueadores alfa-adrenérgicos, prostaglandinas, são de pouco uso clínico.
As aminas simpaticomiméticas têm a propriedade de reproduzir no organismo as ações e efeito do neuro-hormônio adrenérgico. Atuam através de dois mecanismos: fixando-se e estimulando o receptor adrenérgico, ou produzindo a liberação na terminação adrenérgica pós-ganglionar.
A broncodilatação obtida por essas substâncias é devida à atuação sobre os receptores do tipo beta-2 situados na musculatura dos bronquíolos. Quanto mais seletiva para os receptores beta-2 melhor será a droga adrenérgica, pois apresenta menos efeitos sob o sistema cardiovascular, ou seja, sobre os receptores beta-1-cardiovasculares.
Essa substância mais específica para os receptores beta-2 produzem, porém, queda de pressão arterial, podendo desencadear uma taquicardia sinusal reflexa.
A ação benéfica dos agonistas beta-adrenérgicos no tratamento da asma brônquica depende não apenas do efeito relaxante sobre a musculatura brônquica, mas também da ação inibidora sobre a reação alérgica.
Os principais adrenérgicos e suas doses terapêuticas são as seguintes aminas simpaticomiméticas.
• Adrenalina: administrada por via parenteral, subcutânea ( 0,01 mg/Kg cada quatro horas, repetindo se necessário cada 1/2 hora) ou endovenosa ( 0,025 a 0,25 mg, injeção lenta), ou por via oral, nebulizações (0,2 a 0,3 mg por dose).
• Isoproterenol: sublingual (5 a 20 mg cada quatro a seis horas), inalação (0,08 a 0,40 mg por dose, uma a três inalações no máximo oito vezes por dia). Em crianças a sublingual é administrada 0,3 mg/Kg cada quatro a seis horas.
• Metaproterenol: via subcutânea e intramuscular (0,5 a 1 mg cada quatro a seis horas. Crianças 0,015 mg/Kg cada quatro a seis horas), via endovenosa (0,5 mg cada seis horas. Crianças 0,01 mg/Kg cada seis horas), via oral ( 10 a 20 mg cada seis horas. Crianças 0,4 mg cada seis horas).
• Terbutalina: via subcutânea (0,25 a 0,5 mg quatro vezes por dia), via oral ( 2,5 a 5 mg duas a três vezes por dia), nebulizações ( 0,25 mg por inalação, oito vezes ao dia. Na crianças um nebulização a cada seis horas).
• Salbutamol: via intramuscular ou subcutânea (0,5 mg), via endovenosa (0,25 mg), via oral (2 a 4 mg três ou quatro vezes ao dia. Crianças 0,1 a 0,15 mg/Kg cada oito horas), nebulizações (0,01 mg/ inalação, uma ou duas inalações cada quatro horas)
• Fenoterol: via oral (2,5 a 5 mg três vezes ao dia. Crianças 0,2 mg/kg cada oito horas), nebulizações (0,2 mg/inalação, três inalações por dia no período de três horas)
• Trimetoquinol: via oral (3 a 6 mg três vezes por dia. Crianças 1 mg por ano de idade por dia)
• Efedrina: via oral (25 a 30 mg cada quatro a seis horas. Crianças 0,6 mg/kg cada quatro a seis horas)