SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA
“Uso do Misoprostol em Ginecologia e Obstetrícia”
Dr. Jefferson Drezett, Dr. Anibal Faundes, Dra Gisele O’Dwyer e Dra Leila Adesse (2005)*
Fonte: Revista de Saúde Sexual e Reprodutiva – Edição Set/Out 2005
* Relatório Final do Consenso do Rio de Janeiro de junho de 2005
USO DO MISOPROSTOL EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
A obstetrícia e a ginecologia vivenciam a crescente utilização do misoprostol para
indução do parto a termo, para o abortamento retido e feto morto, e para outras
indicações, como o abortamento previsto em Lei e hemorragia pós-parto. A literatura
médica aponta questões referentes à dose, vias de utilização, indicações e contra
indicações. Embora grande conhecimento científico tenha sido acumulado nos últimos
anos, a saúde pública ainda assiste às graves complicações advindas do uso
inapropriado do misoprostol.
Para uma reflexão consciente e consistente que envolva um grupo de atores com
excelência no uso do misoprostol, o Ipas Brasil, e a Secretaria Estadual de Saúde do
Rio de Janeiro promoveram um evento no dia 3 de junho de 2005 no Rio de Janeiro.
Participaram do evento: Dr. Aníbal Faundes (Comissão de Direitos Sexuais e
Reprodutivos da FIGO); Dra. Anna Christina Willemsens (Coordenadora do Serviço de
Aborto Legal da Maternidade Fernando Magalhães); Dr. Alexandre Baptista Trajano
(Professor Titular de Obstetrícia da UERJ); Dra Gisele O’Dwyer (ENSP/FIOCRUZ); Dr.
Luiz Guilherme Pessoa da Silva (Chefe da Maternidade Pro-Matre); Dr. Marcus Dias
(Coordenador de Saúde da Mulher do Município do Rio de Janeiro); Dr. Jefferson
Drezett (Hospital Pérola Byington – SP), Dra. Leila Adesse (Diretora de Ipas Brasil).
O evento contou com 3 mesas-redondas, na parte da manhã, que apresentaram os
seguintes temas: 1) Misoprostol no abortamento previsto por lei, aborto retido e
abortamento incompleto; 2) Misoprostol na indução do parto a termo; 3) Misoprostol na
profilaxia e tratamento do sangramento pós-parto. Na parte da tarde, os convidados
foram divididos em 3 grupos que discutiram e elaboraram um relatório final, denominado
Consenso do Rio de Janeiro.
Consenso do Rio de Janeiro – Relatório Final
Introdução
O misoprostol se destaca como um importante elemento dentro da atual ginecologia e
obstetrícia. Nas situações de abortamento previsto por Lei, o misoprostol representa
uma alternativa para garantir o abortamento em condições seguras e acessíveis para a
mulher em situação de violência sexual, ou para a gestante com risco de morte ou que
vivencia a gestação com anomalia fetal grave e incompatível com a vida. No aborto
retido ou no óbito fetal intra-uterino as aplicações são igualmente importantes. Mais
recentemente, deve-se reconhecer a aplicabilidade e a segurança do misoprostol na
indução do parto a termo e seu papel potencial na redução das taxas de cesáreas.
Contudo, a grande diversidade de esquemas de administração do misoprostol, bem
como a falta de um protocolo de utilização de consenso, tem levado a situações cada
vez mais freqüentes de uso inapropriado. A situação se agrava na medida que se
verifica que parte dos profissionais de saúde ainda tem escasso conhecimento ou
pouca capacitação para utilizar o medicamento. Além disso, algumas aplicações do
misoprostol em ginecologia e obstetrícia ainda demandam maiores investigações para
serem incorporadas (ou não) nas rotinas dos serviços de saúde.
Este consenso teve como objetivo reunir os principais atores envolvidos com a prática
clínica de utilização do misoprostol em ginecologia e obstetrícia. A discussão proposta
pretendeu abordar dois aspectos da utilização do misoprostol: um aspecto técnico e
científico referente às indicações, doses, vias e tempo de utilização; e um aspecto
contextual referente aos limites e possibilidades de uso do medicamento. Para cumprir
esse objetivo foram incluídos no grupo de participantes, além de especialistas e chefes
de serviços, gestores municipais e estaduais (da saúde da mulher e da vigilância
sanitária) e pesquisadores do misoprostol.
Como produto do trabalho obteve-se uma recomendação clínica de utilização do
misoprostol nas situações e problemas a serem enfrentados. Em relação a esse cenário
a ser modificado, duas recomendações se destacaram durante o consenso. Primeiro,
que os hospitais que atendem o maior volume de violência sexual contra a mulher e
oferecem o abortamento previsto por Lei, a maioria estabelecidos nas cidades do Rio de
Janeiro e São Paulo, não podem sofrer desabastecimento do misoprostol nem restrição
de apresentações. Segundo, o diagnóstico de que a ausência de farmacêutico como
responsável técnico em hospitais e maternidades, principalmente nas cidades do
interior, têm restringido o acesso ao misoprostol e estimulado a compra irregular tanto
por pacientes como por gestores e profissionais de saúde. Este relatório final representa
a síntese dos principais temas discutidos.
1. Uso do misoprostol no abortamento previsto por Lei, abortamento retido e
abortamento incompleto.
1.1. Indicações nas situações de abortamento
As seguintes situações de abortamento têm indicação do uso do misoprostol: a)
abortamento previsto em Lei; b) abortamento retido; c) abortamento inevitável. Os casos
de abortamento previsto em Lei devem atender ao previsto pelo Decreto-Lei 2848,
incisos I e II do Artigo 128 do Código Penal Brasileiro, que incluem a interrupção da
gravidez decorrente de violência sexual e nos casos de risco de morte para a gestante.
Não existe suficiente evidência científica para recomendar, até o momento, o uso do
misoprostol para tratamento de casos de abortamento incompleto.
1.2. Vias, doses, intervalos e tempo de utilização.
Embora se reconheça a efetividade do misoprostol quando administrado por via oral,
sublingual ou retal, as evidências científicas apontam a via vaginal como forma
preferencial, aplicando-se os comprimidos nos fundos de saco laterais. As doses a
serem utilizadas dependem da idade gestacional. Até 12 semanas de idade gestacional
recomenda-se a dose total de 800 microgramas (mcg) em 24 horas, durante até dois
dias, em um dos seguintes esquemas: 800 mcg dose única; ou 400 mcg cada 12 horas;
ou 200 mcg cada 6 horas. Entre 13 e 16 semanas recomenda-se a dose total de 400
mcg em 24 horas, durante até dois dias, 200 mcg cada 12 horas. Entre 17 e 22
semanas a dose deve ser reduzida para 200 mcg em 24 horas, durante até dois dias,
100 mcg cada 12 horas. Após os dois dias de uso do misoprostol deve-se aguardar 72
horas pelo abortamento. Caso ele não ocorra, pode-se repetir o mesmo esquema de
misoprostol, considerando-se as condições clínicas e a concordância da mulher para
manter o tratamento.
1.3. Critérios de acompanhamento e de interrupção do misoprostol.
As doses de misoprostol devem ser progressivamente reduzidas quanto maior a idade
gestacional procurando-se adequar a menor dose efetiva possível. Recomenda-se que
o misoprostol seja utilizado em regime de internação hospitalar. A interrupção do
misoprostol pode ser feita em qualquer momento, caso seja esse o desejo da mulher.
Nesses casos, assim como nas falhas de tratamento, deve-se oferecer e garantir o
acesso a outros métodos de interrupção da gravidez, como a aspiração manual intrauterina
(AMIU) ou a dilatação e curetagem para os abortamentos de até 12 semanas de
idade gestacional.
1.4. Indicação para a maturação do colo de útero.
O misoprostol pode ser utilizado para a preparação do colo de útero antes do
procedimento de AMIU ou de dilatação e curetagem. Nesses casos, deve ser
administrado entre 4 e 6 horas antes do procedimento, na dose única de 400 mcg via
vaginal.
1.4. Recomendação e cuidados.
A decisão do misoprostol como método de abortamento deve ser compartilhada entre
profissionais de saúde e a mulher, sempre respeitando sua autonomia de decidir de
forma livre, consciente e informada. A mulher também deve ser esclarecida sobre os
eventuais efeitos desconfortáveis com o uso do misoprostol, particularmente no que se
refere a dor, e sobre as alternativas disponíveis de controle e redução desses efeitos.
Essas medidas são fundamentais para aceitação do método e para o preparo
psicológico da mulher antes de se iniciar o procedimento. Nas usuárias de DIU o
mesmo deve ser retirado antes de iniciar a administração da primeira dose de
misoprostol. São contra-indicações para o uso do misoprostol: cesárea anterior,
cicatriz uterina prévia; abortamento infectado; e gravidez ectópica (suspeita ou
confirmada).
2. Uso do misoprostol na indução do parto.
2.1. Indicações para a indução do parto e para o amadurecimento do colo de útero.
O uso do misoprostol pode ser feito nas situações de indicação obstétrica de
interrupção da gravidez com feto vivo e sem comprometimento imediato da vitalidade.
Também pode ser utilizado para a indução de parto com feto morto de termo ou prétermo.
2.2. Critérios de elegibilidade maternos.
Ausência de cicatriz uterina prévia ou de cesárea anterior. Contra-indica-se o
misoprostol em casos de grande multiparidade.
2.3. Vias de administração, doses, intervalos e tempo de utilização.
Recomenda-se utilizar 25 mcg de misoprostol cada 6 horas, via vaginal. A
administração deve ser iniciada pela manhã e mantida até 20 horas (8-14-20 horas).
Não se recomenda iniciar ou manter a indução do parto com misoprostol após as 20
horas, pela maior dificuldade de manter rigoroso controle da atividade uterina e da
vitalidade fetal no período noturno. Caso não se obtenha sucesso, pode-se repetir o
mesmo esquema de tratamento no segundo dia. Se ainda assim não houver resposta
deve-se avaliar a possibilidade de manter esquema ou interromper a gravidez por outro
método, sempre considerando as condições materno-fetais e a concordância da mulher
em manter o procedimento. A dose de 25 mcg pode ser insuficiente para a interrupção
de gestações com menos de 30 semanas de idade gestacional. Nesses casos, a dose
pode ser elevada para 50 mcg se não houver resposta satisfatória, mantendo os
mesmos horários de administração. Em se tratando de feto morto, a dose inicial de
misoprostol deve ser de 50 mcg via vaginal, cada 6 horas.
2.4. Critérios de acompanhamento, recomendações.
Ocorrendo o início das contrações uterinas efetivas não se deve administrar novas
doses de misoprostol. A associação concomitante do misoprostol com ocitócitos não
deve ser realizada. O uso de ocitócitos, quando necessário, deve ser iniciado após 6
horas da última dose de misoprostol. A monitorização fetal, se possível eletrônica
(cardiotocografia) é fundamental. Deve-se avaliar cuidadosamente os parâmetros de
contratilidade uterina e atuar rapidamente nos casos de hiperatividade (decúbito lateral,
tocólise, oxigenioterapia), de acordo com a rotina de cada serviço. As mulheres em
indução de parto com misoprostol devem receber as mesmas rotinas estabelecidas pelo
serviço para a assistência ao parto das demais mulheres.
3. Uso do misoprostol na profilaxia e tratamento do sangramento pós-parto.
Não existe suficiente evidência científica para recomendar, até o momento, o uso do
misoprostol para o tratamento ou profilaxia do sangramento pós-parto. As medidas
preconizadas de diagnóstico etiológico e as ações de intervenção imediata
permanecem como elementos fundamentais na abordagem e tratamento do
sangramento pós-parto.
4. Outras recomendações.
Além das recomendações sobre o uso do misoprostol em ginecologia e obstetrícia
algumas considerações foram apontadas:
4.1. Considera-se necessário o estabelecimento de protocolos comuns para o uso do
misoprostol frente a diferentes formas de utilização;
4.2. Identifica-se a necessidade de capacitação dos profissionais dos serviços de saúde
que utilizam misoprostol em suas rotinas.
4.3. Gestores de saúde devem assegurar a disponibilidade do misoprostol nas
dosagens apropriadas para cada situação, 25mcg para uso em obstetrícia e 200 mcg
para uso em ginecologia.
4.4. Os procedimentos administrativos estabelecidos pela Lei para a aquisição
regular do misoprostol devem ser amplamente conhecidos pelos gestores de saúde.
4.5. O Estado deve procurar rever os mecanismos para a aquisição do misoprostol.
Cumpridas as exigências pelos serviços de saúde, a autorização deve ser concedida no
menor prazo possível.
4.6. Para os hospitais e maternidades e que não disponham de profissional
farmacêutico responsável pelo misoprostol, sugere-se que compra e a distribuição do
medicamento seja realizada pelo Estado.