Autoria: Mirian Raquel
Tétano
HISTÓRICO
NOME: R.L S.
DATA DE NASCIMENTO: 08/06/1970
IDADE: 33 anos
COR: Branca
SEXO: Masculino
NATURALIDADE: Pernambuco
NACIONALIDADE: Brasileiro
PROFISSÃO: Bombeiro Hidráulico
ESTADO CIVIL: Solteiro
ENDEREÇO: Bairro Senador Câmara
ENFERMARIA: UPG
LEITO: Cinco
REGISTRO: 95525
DATA DE ADMISSÃO: 05/08/2003
PROCEDÊNCIA: Hospital Estadual Albert Schwstzer
DIAGNÒSTICO MÉDICO: Tétano;
ANAMNESE
Paciente, proveniente do Hospital Estadual Albert Schwstzer; com relato de perfuração em 1º pododáctilo direito com vergalhão seis dias, sem ter procurado assistência médica. Dois dias após iniciou com febre e sinais flogísticos no local do ferimento, tendo feito uso de Espectrim D um comprimido de 12/12. A mais ou menos 30 horas acordou com dor rigidezes em musculatura cervical e dificuldade para abrir a boca (trismo). Seis horas após evoluiu com agravo. Deu entrada por volta das três horas da manha do dia 05/08/2003 no Hospital Estadual Albert Schwstzer e de lá encaminhado para o Hospital de Infectologia São Sebastião. Queixa principal: Dor e rigidez no pescoço.Exame Físico: Paciente proveniente de outro hospital, sem acesso venoso com cânula de guedel introduzida na boca somente 1/3 proximal com trismo, rigidez paravertebral, abdominal em MMII, corado, hidratado, eupneico, afebril, acianótico, extremidades aquecidas.FR= 16 irpm, FC= 92 bpm, PA 130x80mmhg. Segue sob observações da Enfermagem.
FISIOPATOLOGIA
É uma toxinfecção grave causada pela toxina do bacilo tetânico,introduzido no organismo através de ferimentos ou lesões de pele.
O tétano acidental se manifesta por hipertonia mantida dos músculos masseteres (trismo e riso sardônico) e dos músculos do pescoço (rigidez de nuca), ocasionando dificuldade de deglutição (disfagia), que pode chegar à contratura muscular generalizada (ópistótono); rigidez muscular progressiva, atingindo os músculos reto-abdominais (abdome em tábua) e o diafragma, levando à insuficiência respiratória; e crises de contraturas desencadeadas por estímulos luminosos, sonoros ou manipulação do doente.
O tétano é doença grave, que determina elevada letalidade. Esta é maior, entretanto, entre recém- nascidos e indivíduos idosos.
Quase sempre a doença se instala sem manifestação prodômicas e evolui com febre baixa, permanecendo o doente consciente.
Além do tétano generalizado, existem formas localizadas, dentre as quais destacam-se o tétano cefálico de Rose. Essa forma evolui em indivíduo que sofreu ferimento no segmento cefálico e que adoece, após período de incubação, com trisma, paralisia facial do tipo periférica e disfagia.
O agente etiológico é o clostridium tetani,que é um bacilo gram positivo, anaeróbio esporulado, produtor de várias exotoxinas, sendo a poderosa tetanopasmina a responsável pelo quadro clínico.
O reservatório do bacilo encontra-se no trato intestinal do homem e dos animais, solos agriculturados, pele e qualquer instrumento perfuro- cortante contendo poeira ou terra.
O modo de transmissão ocorre pela introdução dos esporos em uma solução de continuidade (ferimento), geralmente do tipo perfurante, contaminado com terra, poeira, fezes de animais ou humanas. Queimaduras podem ser a porta de entrada devido à desvitalização dos tecidos. A presença de tecidos necrosados favorece o desenvolvimento do agente anaeróbico.
O período de incubação varia de 2 a 21 dias, geralmente em torno de 10 dias; e quanto menor o tempo de incubação , maior a gravidade.
Nas formas mais benigmas esses índices são maiores, ocorrendo espasmos freqüentes e intensos, ao lado de febre elevada, disfagia e crises de apnéia, caracterizam as formas graves de tétano, acompanhadas de elevada letalidade.
O período de transmissibilidade não existe, pois o tétano não é uma doença contagiosa, portanto não é transmitida diretamente de um indivíduo a outro.
As complicações que podem ocorrer são parada respiratória ou cardíaca, disfunção respiratória, infecções secundárias, diasautonomia, crise hipertensiva, taquicardia, fratura de vértebras, hemorragia intracraniana, edema cerebral, flebite e embolia pulmonar.
O diagnóstico do tétano é clínico, incluindo-se os dados epidemiológicos.
Do ponto de vista evolutivo, os indivíduos que se curam apresentam primeiro o desaparecimento dos espasmos, para só tardiamente apresentarem relaxamento muscular. A morte, muitas vezes, é devida à insuficiência respiratória, ou a toxemia atribuída a complicações por infecções bacterianas da árvore respiratória.
O diagnóstico diferencial é o trismo e tetania por outars causas, raiva, histeria.
As características epidemiológicas do tétano é mais comum em países subdesenvolvidos, com baixa cobertura vacinal, ocorrendo em área urbana e rural.sua ocorrência está relacionada com as atividades profissionais ou de lazer, mas pode afetar todos os indivíduos não vacinados.
FARMACOLOGIA
O paciente fez uso dos seguintes medicamentos:
Midazolan:
Nomes comerciais: Dormire, Dormonid.
É um indutor do sono.
Indicado para distúrbios do ritmo do sono; insônia; sedação pré-cirúrgica.
Diazepan:
Nomes comerciais: Diazepan, Dienpax, Kiatrium, Valium.
É um tranquilizante; ansiolítico.
Indicado para ansiedade, crise convulsiva, estado epilético, sedação antes de exames ou procedimentos médicos e espasmos musculares.
Atracúrio:
Nomes comerciais: Pancuram, Curari, Tracrium, Pancurônio.
É um bloqueador neuromuscular não-despolarizante de duração intermediária para administração intravenosa.
Indicado para ser utilizado durante procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos, e na terapia intensiva. É utilizado como adjuvante da anestesia ou na sedação na unidade de terapia intensiva, para relaxar os músculos esqueléticos e facilitar a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica.
Dipirona:
Nomes comerciais:Baralgin, Anador, Analgex, Novalgina, Nevralgina.
É um analgésico antipirético e antitérmico.
Indicado para febre e dor.
Penicilina G cristalina:
Nome comercial: Megapem.
E um antibiótico, antiinfeccioso.
Indicado para infecção moderada e severa.
Oxacilina:
Nomes comerciais: Oxacilina, Staficilin-N.
E um antibiótico antibacteriano.
Indicado, Infecção por Stafilococos.
Ranitidina;
Nomes comerciais: Antak, Label, Logat, Zylim.
E um Antiulceroso.
Indicado para Esofagite de refluxo, ulceras de estomago e ulcera duodenal.
Prometazina:
Nome comercial: Fenergan, Pamergan, Prometazina.
E um antiemético, antivertiginoso, anti –histamínico.
Indicação enjôo, náuseas, renite alérgicas, sedação e vômitos.
Furosemida:
Nomes comerciais: Lasix, Rovelan, Lasix Long.
E um diurético anti hipertensivos e diurético de alça.
Indicado para crise hipertensivas e edema.
EVOLUÇÃO
Paciente sedado, com traqueostomia acoplada ao ventilador mecânico com grande quantidade se secreção viscosa, purulenta e fétida pela TQT, pelas cavidades nasal e oral, também há secreção do mesmo aspecto. Encontra-se com dissecção venosa em MSE, abdomem normo tenso, com sonsa vesical de demora com diurese presente com aspecto concentrado, fezes ausente até o momento. Realizado banho no leito, curativo feito em região escapular bilateral lesão com presença de cicatrização, ferida em 1º pododáctilo cicatrizada. Apresentando contrações involuntária da musculatura independente do manipulação, Afebril, PA oscilado em picos hipertensivos. Segue sob observações da Enfermagem.
EXAMES
GASOMETRIA
pH
7,55
pO2
125
pCO2
32,5
HCO3
28,3
BE
6,4
HEMOGRAMA
Hemoglobina
14,2
Hemácias
4,38
Hematócrito
37,8
Plaquetas
39,9
Leuco. Totais
24,9
Basófilos
0
Eosinófilos
2
Bastões
14
Segmentados
76
Linfócitos
14
Monócitos
2
BIOQUÌMICA
Na+
126
K+
3,9
Ca++
1,1
Uréia
73
Creatinina
1,8
Glicose
102
TGO
117
TGP
171
Bilir. Total
0,7
Bilir. Conj.
0,6
Bilir. Não-conj.
0,1
TRATAMENTO
É dividido em específico, sintomático e intensivo.
O tratamento específico inclui o debridamento do foco tetânico, o uso de antibióticos e a imunização passiva.
Debridamento do foco tetânico- deve- se debridar o foco suspeito, aplicando-se previamente ao redor do local cerca de 5 a 10.000 UI de soro antitetânico.
Realiza- se a limpeza com líquidos oxidantes, tais como água oxigenada ou permanganato de potássio a 1/5.000.
Antibióticos- o antibiótico de escolha é a penicilina G cristalina.
Para indivíduos adultos, utilizar 2.000.000 UI, diluídos em 250 ml de solução glicosada a 5%, pela via intravenosa, de 4 em 4 horas, durante 10 dias.Em casos de alergia à penicilina, utilizar o clorafenicol nas doses de 0,5 a 1,0 g de 6 em 6 horas, pela via intramuscular ou endovenosa, durante 10 dias.
Soroterapia específica- pode ser efetuada com soro homólogo ou heterólogo.o soro antitetânico heterólogo está indicado na dosagem de 20.000 UI para adultos pelas vias subcutânia, intramuscular ou endovenosa, escolhida após teste de sensibilidade. Quando se utiliza a via intravenosa, dissolver a dose prescrita em 200ml de soro glicosado a 5%, que será administrado gota a gota.
O soro homólogo( gamaglobulina hiperimune antitetânica) é utilizado na dose de 5.000 UI para adultos, pela via subcutânia ou intramuscular.
Tratamento sintomático- neste inclui-se a sedação, o relaxamento muscular e as medidas gerais.
A sedação e o relaxamento muscular são feitos de preferência com a associação de hidrato de cloral e benzodiazepínicos que tem efeito principal no relaxamento muscular.a dose usual de diazepínicos varia de 1 a 10 mg/kg/dia. As doses iniciais são de 2mg/kg/dia. Essas doses são aumentadas de acordo com a resposta terapêutica e a gravidade do caso. A aplicação deve ser pela via endovenosa, diluído em 250ml de solução glicosada a 5%, aplicada lentamente, pela via endovenosa, até que cessem os espasmos.
Em indivíduos idosos, deve-se ter o cuidado de não se induzir o coma prolongado, em virtude de dose excessiva aplicada.
O hidrato de cloral tem excelente efeito sedativo, além de potencializar os efeitos dos diazepínicos. A aplicação deve ser na forma de clister, de 4a 6 vezes ao dia.
Os barbitúricos e a clorpromazina também podem ser utilizados como sedativos. Os barbitúricos podem deprimir o centro respiratório, porém estão indicados no controle de emergências, principalmente espasmos violentos e apnéias transitórias. Na prática são utilizados os de ação lenta, tais como o fenobarbital, nas doses de 10 a 20mg/kg/dia.
A clorpromazina apresenta sinergismo com outros depressores do sistema nervoso central. Entre os inconvenientes que causam, podem ser citados: taquicardia, palidez, hipotensão arterial, glicosúria, icterícia e sudorese. As doses preconizadas variam de 5 a 10 mg a cada 6 a 8 horas, pelas vias intramuscular ou endovenosa para adulto.
Tratamento intensivo- quando se trata de tétano grave, com espasmos incontroláveis ou presença de depressão respiratória além da traqueostomia deve ser indicada a respiração assistida.
Para tanto, se faz necessário a curarização, seguida da supressão do estado de consciência do doente.
Entre os curares, dar preferência ao cloreto de aucurônio, porém pode ser usado também o pancurônio ou a galamina.
Após a curarização, deve-se suspender as drogas anteriormente citadas e fazer uso dos tiobarbitúricos, afim de suprimir o estado de consciência do doente. Para tanto, utilizar 100mg de tionembutal diluído em 50ml de solução glicosada a 5%, pela via endovenosa, lentamente. Para a fase de manutenção, utilizar 900mg diluídos em 500ml de solução glicosada a 5%, nas 24 horas. Não se deve ultrapassar a dose de 1g por dia.
A curarização deve ser feita e orientada por anestesista.
Quando o doente estiver sentindo dor intensa, principalmente se foi submetido a cirurgia, utilizar a meteridina, nas doses que variam de 50 a 100mg, diluída em 10ml de solução glicosada a 5%. Aplicar 2ml, pela via endovenosa, dessa mistura quando necessário.
Cuidados gerais- o doente deve ser internado em ambiente confortável e desprovido de iluminação intensa e direta. O local deve ser silencioso e deve-se manipular o doente o mínimo possível. É importante que se dê preferência à via endovenosa para infusão de medicamentos. Dissecar uma veia periférica para posterior instalação de pressão venosa central. Estar atento ao ritmo respiratório, a fim de surpreender uma possível crise de depressão ou parada respiratória. Não esquecer que o tetânico permanece consciente durante todo o tratamento, devendo- se evitar discussões prognosticas na sua presença. Quando sentir vontade, o doente deve urinar e evacuar no próprio leito. De modo geral os tetânicos tem obstipação intestinal.
A alimentação deve basear- se na infusão pela via endovenosa, de 500ml de solução glicosada a 5%, de 12 em 12 horas, para um indivíduo adulto. Quando o tratamento for prolongado(acima de 10 dias), avaliar a necessidade de nutrição perenteral total. A hidratação com solução fisiológica deve ser adequada, devidoa grande perda de líquidos pela sudorese intensa, decorrente da própria doença. A avaliação hidreletrolítica, com determinação de sódio, potássio e cálcio, deve ser diária ou a cada 2 dias.
A traqueostomia está indicada quando ocorrer crises de apnéia, disfagia com acúmulo de secreções traqueobrônquicas, espasmos freqüentes e duradouros, insuficiência e parada respiratória.
VIGILÄNCIA EPIDEMIOLOGICA
Possui notificação compulsória. Todo paciente que apresenta trismo ou contraturas musculares localizadas ou generalizadas, que não se justifiquem por outras etiologias, devem ser suspeito de tétano, particularmente na ausência se história vacinal adequada. A falta de ferimento sugestivo de porata de entrada não afasta a suspeita, pois nem sempre se detecta a porta de entrada do bacilo.
Medidas de controle – vacinação e profilaxia
vacinação: manutenção de níveis adequados de cobertura vacinal da população, e crianças e adultos da 3a idade ou pessoas portadoras de úlceras de pernas crônicas, mal perfurante plantar decorrente da hanseníase e os trabalhadores de risco, tais como agricultores e operários da construção civil.
Esquema vacinal de rotina: usar vacina DTP no 2a, 4a e 6a meses, com reforço aos 15 meses e aos 10 anos. Posteriormente, os reforços serão feitos a cada 10 anos com a vacina DT.
UNIÄO SOCIAL CAMILIANA
FACULDADE DE ENFERMAGEM LUIZA DE MARILLAC
PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM
NOME: _____R.L.S________ Enf.:______HPG________ Leito:______05______
Problemas
Necessidades Básicas Afetadas D Prescrição de Enfermagem Aprazamento
Trismo
Equilíbrio respiratório
T
Fazer exercícios respiratórios, manter decúbito elevado, aspiração das vias aéreas superiores.
M – T – N
Contratura muscular
Integridade muscular
T
Administrar medicação conforme prescrição medica, fazer exercícios passivos com o cliente dentro de suas possibilidades.
M – T – N
Hipertensão
Circulação, e equilíbrio metabólico
T
Administrar medicação conforme prescrição medica
SOS
Febre
Regulação térmica
T
Controlar temperatura e administrar de antitérmico prescritos
SOS
Ferimento em 1º pododáctilo
Integridade cutânea e da mucosa
T
Realizar curativo
M
CONCLUSÃO
Essas três semanas de estagio no Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião foi de estrema importância, onde adquirimos uma experiência no seguimento de doenças infecciosas e parasitarias, aprendemos que um simples ferimento não cuidado pode levar o paciente a uma longa internação e até mesmo a óbito. Tivemos a oportunidade de observar, aprender a nos proteger deste tipo doença.
BIBLIOGRAFIA
Disponível na internet via correio eletrônico www.aguaviva.mus.br/enfermagem/patologias.com.br. Consultado em 2003
Disponível na internet via correio eletrônico http;// members.tripod.com/medlife ue. Consultado em 2003.
BRUNNER&STUDDART. Tratado de enfermagem medico-cirúrgica. 9ª ed. Guanabara Koogan. 2000.