TOXEMIA GRAVÍDICA OU PRÉ ECLÂMPSIA
INTRODUÇÃO
A Toxemia gravídica é doença multissistêmica, ocorrendo habitualmente no final da gravidez e caracterizada por manifestações clínicas associadas e peculiares: hipertensão, edema e proteinúria. Nas suas formas graves, em virtude da irritabilidade do sistema nervoso central, instalam-se convulsões e a doença é denominada eclampsia; ausente de crises convulsivas trata-se de pré-eclampsia.
Juntamente com as hemorragias e as infecções, estão entre as três principais causa de morte materna no ciclo gestatório. Tratamento da hipertensão na gravidez e Tratamento da hipertensão leve na gravidez.
Há evidência considerável que demonstra os defeitos deletérios do aumento súbito do aumento súbito da pressão sanguínea em humanos não grávidos e animais experimentais.
A hipertensão maligna pode ser explicada pela lesão arterial hipertensiva de fatores humorais como hormônio antidiurético.
O efeito da dilatação das arteríolas por pressão é decorrente da perda de controle auteorregulatória com exposição de vasos mais periféricos à hiperperfusão com alta pressão. Experimentalmente e clinicamente isso foi denominado no cérebro e é a causa de enafelopatia hipertensiva e retinopatia.
O mesmo processo se estendido por um longo período de tempo, pode causar microneurismas cerebrais que podem romper e causar hemorragia cerebral.
Na gravidez, mulheres normotensas previamente podem desenvolver rapidamente hipertensão severa a níveis das quais, evidências clínicas experimentais sugerem danos tanto arterial quanto arteriolar.
Eclampsia não simplesmente uma variante da hipertensão maligna. As duas condições são similares e estas incluem:
o Convulsão,
o Morte por hemorragia cerebral,
o Infarto,
o Hipevoleria,
o Proteinúria,
o Uremia progressiva,
o Coagulação intravascular disseminada e
o Hemolise microangiopática.
Mesmo a eclampsia não sendo uma hipertensão maligna ela é uma forma de encefalopatia hipertensiva. A única explicação para as convulsões é que estas resultam de injúria isquêmica causado por trombose microvascular.
Uma proporção grande de mulheres que desenvolvem eclampsia morrem de hemorragia cerebral.
O aumento súbito da pressão sanguínea característica da preeclampsia/eclampsia não é a causa da patologia cerebral e alterações neurológicas.
CONCEITUAÇÃO:
A hipertensão afeta 7-10% de todas as mulheres grávidas e complicam cerca de 20-40% em gravidez que é acompanhada de doenças vascular ou renal. As desordens hipertensivas da gravidez são classificadas em:
HIPERTENSÃO CRÔNICA – Quando a hipertensão existe em paciente não grávida ou está presente antes do meio da gestação. Sua presença é suspeitada quando a paciente desenvolve preenclampsia/eclampsia severa pretermo especialmente antes de 34 semanas de gestação.
PREECLAMPSIA SOBREPOSTA À HIPERTENSÃO CRÔNICA – É diagnosticada quando a doença hipertensiva é agravada por sinais e sintomas que sugerem presença de preeclampsia.
HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ – É definida como PA>140/90mmHg durante a segunda metade da gravidez em uma mulher previamente normotensa. Esta pode ser subclassifica em: preeclampsia moderada à severa, e eclampsia.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL TRANSIETE – É a elevação da pressão sangüinea durante a gravidez ou nas primeiras 24 horas pós parto. Nenhum dos sinais da preeclampsia/eclampsia esta presente neste subgrupo de mulheres.
Critérios característicos de hipertensão induzida pela gravidez são:
o Nuliparidade
o Proteinúrias abundante
o Estória de normalidade cardiovascular e renal
o Idade menor que 25 anos
o Hiperuricemia
As complicações maternas associadas com hipertensão incluem:
o IAM,
o Trombose,
o Cegueira,
o Falencia renal e
o Morte.
As complicaçòes perinatais estão associadas com:
o Prematuridade,
o Falência placentária com baixo fluxo placentário,
o Crescimento intra-uterino retardado.
A fase terminal da preeclampsia geralmente se apresenta no terceiro trimestre de gravidez, como um processo que progride para:
o Proteinúria maciça,
o Trombocitopenia,
o Animaemotítica microangiopática,
o Hemorragia hepática subcapilares,
o Ruptura hepáticas,
o CID,
o Convulsão,
o Morte maternal e fetal.
A hipertensão crônica é um processo que progride lentamente, diferentemente da preeclampsia que custuma progredir rapidamente e esta associada à alta morbidade e mortalidade.
A hipertensão crônica, não complicada pela preeclampsia/eclampsia geralmente não traz grandes complicações para a mãe e a criança. A diferenciação, portanto da hipertensão crônica da preeclanpsia neste âmbito é muito importante.
Mulheres com hipertensão prévia ou doença renal ou ambos, que não desenvolve hipertensão induzida pela gravidez ou preeclampsia, tem uma gravidez melhor que aquela paciente com hipertensão, proteinúria , trombocítopenia durante a gravidez. A hipertensão sozinha desenvolvendo parto do termo, ( depois de 37 semanas), geralmente está associada à bebês grandes.
Gravidez induzida pela gestação é definida como PA>140/90mmHg em pelo menos duas ocasiões após a vigésima semana da gravidez, em mulher sabidamente ser normotensa antes da gestação na qual PA retornou ao normal após a sexta semana pós parto. Quando a proteinúria é > 500mg/l está presente a condição descrita como preeclampsia.
Muitos estudos enfocam como principal alvo a mulher multípara. Com o aumento da paridade, o diagnóstico de hipertensão induzida pela gravidez é mais errôneo e uma doença renal é mais provável de ser a causa. Multíparas que desenvolvem hipertensão relacionada à gravidez têm maior chance de se tornarem hipertensas no futuro.
Uma das dificuldades no estudo das doenças hipertensivas da gravidez é que a hipertensão é a falência clínica evidente de múltiplos órgãos são manifestações tardias de um processo iniciado cedo na gravidez.
A HIPERTENSÃO ARTERIAL
Mesmo reconhecendo-se que qualquer classificação da Hipertensão Arterial é arbitrária, é sabidamente indispensável agrupar os pacientes por critérios que estratifiquem seu grau de risco cardiovascular, não apenas do ponto de vista operacional, como é o caso de programas de grande porte, mas também pela necessidade de dar suporte à abordagem clínica individual.
É hoje consensual a adoção, para fins de classificação da Hipertensão, dos níveis pressóricos sistólicos e diastólicos. Em caso de a PA sistólica de um paciente estar em faixa diferente da diastólica, considerar-se-á, para efeito de classificação, o nível mais alto.
A partir de 2006, a SMS passa a adotar as denominações de classificação da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: estágio 1 (antiga hipertensão leve), estágio 2 (antiga hipertensão moderada) e estágio 3 (antiga hipertensão severa ou grave) Quadro 1.
Além dos níveis pressóricos, a presença de fatores de risco (Quadro 2), lesões de órgão-alvo e doenças cardiovasculares (Quadro 3) devem ser sempre considerados para uma adequada estratificação do risco (Quadro 4).
A classificação deve ser feita no momento da inscrição, pelo clínico, não obrigatoriamente no dia da primeira consulta médica. Recomenda-se que as medidas pressóricas iniciais, nos casos ainda sem uso de medicamentos, sejam repetidas em pelo menos duas consultas consecutivas, nas quais deverão ser realizadas pelo menos duas aferições, com intervalo de 1 a dois minutos entre estas. Em caso de uso de medicação, o nível tensional pode ser inferido pela historia clínica e pelo tipo e doses de medicações necessárias para manter o controle tensional e/ou metabólico.
A classificação inicial do paciente não deve ser alterada com o controle terapêutico dos níveis tensionais. Tal conduta tem sido causa freqüente de erros de classificação. Após a classificação inicial, assim definida pelo médico, esta deverá ser mantida sempre que registrado o tipo de hipertensão arterial do paciente nas consultas subseqüentes, inclusive na estatística da clínica médica. Caso a doença evolua para estágios de maior gravidade, poderá o clínico reclassificar o paciente, informando a nova classificação nos documentos do paciente na unidade, incluindo no cadastro do sistema remédio em Casa.
QUADRO 1
• CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (> 18 ANOS).
JOINT 2003 CLASSIFICAÇÃO V DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO (2006)
NORMAL
PAS < 120 e PAD < 80 ÓTIMA
PAS < 120 e PAD < 80
PRÉ – HIPERTENSO
PAS 120 – 139 ou
PAD 80 – 89 NORMAL
PAS < 130 e PAD < 85
LIMÍTROFE
PAS 130 – 139 ou
PAD 85 – 89
ESTÁGIO 1
PAS 140 – 159 ou
PAD 90- 99 ESTÁGIO 1 (LEVE)
PAS 140 – 159 ou
PAD 90- 99
ESTÁGIO 2
PAS = 160 ou
PAD = 100 ESTÁGIO 2 (MODERADA)
PAS 160 – 179 ou
PAD 100- 109
ESTÁGIO 3 (GRAVE)
PAS > 180 ou
PAD > 110
SISTÓLICA ISOLADA
PAS > 140 e PAD < 90 SISTÓLICA ISOLADA
PAS > 140 e PAD < 90 QUADRO 2
• FATORES DE RISCO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL
MAIORES:
o Tabagismo;
o Dislipidemias;
o Diabetes Mellitus;
o Nefropatia;
o Idade acima de 60 anos.
História familiar de doença cardiovascular em:
– mulheres com menos de 65 anos
– homens com menos de 55 anos
OUTROS FATORES:
o Relação cintura / quadril aumentada (F=0,85 e M=0,95);
o Circunferência da cintura aumentada (F=88cm e M=102 cm);
o Microalbuminúria;
o Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada;
o Hiperuricemia;
o PCR ultra-sensível aumentada.
A hipertensão arterial pode ou não surgir em qualquer indivíduo, em qualquer época de sua vida, mas algumas situações aumentam o risco. Dentro dos grupos de pessoas que apresentam estas situações, um maior número de indivíduos será hipertenso. Como nem todos terão hipertensão, mas o risco é maior, estas situações são chamadas de fatores de risco para hipertensão. São fatores de risco conhecidos para hipertensão:
o Idade: Aumenta o risco com o aumento da idade.
o Sexo: Até os cinquenta anos, mais homens que mulheres desenvolvem hipertensão. Após os cinquenta anos, mais mulheres que homens desenvolvem a doença.
o Etnia: Mulheres afrodescendentes tem risco maior de hipertensão que mulheres caucasianas.
o Nível socioeconômico: Classes de menor nível sócio-econômico tem maior chance de desenvolver hipertensão.
o Consumo de sal: Quanto maior o consumo de sal, maior o risco da doença.
o Consumo de álcool: O consumo elevado está associado a aumento de risco. O consumo moderado e leve tem efeito controverso, não homogêneo para todas as pessoas.
o Obesidade: A presença de obesidade aumenta o risco de hipertensão.
o Sedentarismo: O baixo nível de atividade física aumenta o risco da doença.
A ETIOPATOGENIA E A PATOGENESE
Biópsias placentárias mostraram que o desenvolvimento da placenta encontra-se alterada desde o começo em mulheres com hipertensão induzida pela gravidez. O tropdelasto falha em não invadir o útero e arteiras espiraladas dilatam em apenas 40%, o que prejudica o crescimento na perfusão utereplancetária na segunda metade da gravidez. A falência na dilatação sistémicas da doença. Essa falência na dilatação é também encontrada em mulheres com crescimento intra-uterino retardado.
CAUSAS DE DOENÇAS HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
Mulheres têm uma predisposição genética em desenvolver preeclampsia. O gene preeclampsia é provável de estar nos cromossomas 1,3,9, ou 18 Ward et al descreveram uma mutação no gene da angiotensina que parece estar associado à tendência aumentada a preeclamsia.
PEROXIDAÇÃO DOS LIPÍDIOS
Radicais livres de oxigênio no corpo causam uma série de danos, incluindo peroxidação lipídica e conseqüentemente dano celular e à proteína e acido nucléico. Peroxidação de lipídios também pode ser produzida enzimaticamente. Em gravidez com preeclampsia estabelecida a peroxidação de lipídios está aumentada. Células a tecidos estão geralmente protegidos dos efeitos da peroxidação lipídica por antioxidantes naturais. Esta atividade antioxidante esta diminuída na preeclapsia.
Um balanço entre a geração e remoção dos peroxidos contida a atividade da ciclooxigenase e a geração de prostapladinas. Peroxidos inibem a síntese de prostacidina, mas não influência a simtese de tromboxona. Na fase precoce da gravidez a excreção de protacidina aumenta maciçamente, mas isto não ocorre na preeclapsia. O efeito, portanto é uma diminuição do efeito vasodilatados.
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Lesão do endotélio leva a plaquetaria maior, mais fibronectina e fator VIII, perda da capacidade de vasodilatação, maior resposta a angiotensina II e noradrenalina. Inperóssido, produzido na lesão endotelial, destroi oxido nítrico que é importante vasodilatador.
INTEGRIDADE DA MEMBRANA
Mudança na membrana celular que afetam o funcionamento de receptores pode ser um fator importante não causador de hipertensão induzida pela gravidez e preeclapsia.
A fluidez da membrana está alterada na hipertensão induzida pela gravidez e preeclapsia; a concentração plasmática de acidos graxos poloinsaturados é menor que na gravida normal e esta pode alterar a quantidade de sítios receptores de angrotensína II e consequentemente a vasocontração.
CÁLCIO
A peroxidação lipídica aumenta a permeabilidade no cálcio. Sendo que esta concentração esta significativamente aumentada em mulheres com preeclapsia. Isto pode explicar a eficácia de bloqueadores de canal de cálcio no tratamento da hipertensão na gravidez.
Há uma queda do cálcio urinário proporcional á severidade da hipertensão induzida pela gravidez e na preeclapsia. A queda na razão cálcio urinário no segundo tem-se mostrado bom índice preditos de hipertensão relacionada e gravidez e preeclampsia.
SISTEMA CARDÍACO
Tanto na gravidez normal, quanto na gravidez com crescimento intra-uterino retardado quanto na preeclampsia há uma ativação inicial do sistema CV. Na preeclampsia há diminuição do índice cardiaco e aumento RVS. O volume plasmático está contraído nas doenças estabelecida.
DESCRIÇÃO DA DOENÇA HIPERTENSIVA
A hipertensão ocorre quando os níveis da pressão arterial encontram-se acima dos valores de referência para a população em geral.
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) os valores admitidos são: 120x80mmHg, em que a pressão arterial é considerada ótima e 130x85mmHg sendo considerada limítrofe.
Valores pressóricos superiores a 140x90mmHg denotam Hipertensão.
Conforme a IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, compreende em estágios: 1 (leve – 140x90mmHg e 159x99mmHg), 2 (moderada – 160x100mmHg e 179x109mmHg) e 3 (grave – acima de 180x110mmHg).
Qualquer indivíduo pode apresentar pressão arterial acima de 140x90mmHg sem que seja considerado hipertenso. Apenas a manutenção de níveis permanentemente elevados, em múltiplas medições, em diferentes horários e posições e condições (repouso, sentado ou deitado) caracteriza a hipertensão arterial.
Esta situação aumenta o risco de problemas cardiovasculares futuros, como Infarto agudo do miocárdio e Acidente Vascular do tipo Cerebral, por exemplo. A possibilidade destes problemas é log-linear, ou seja, cresce de maneira contínua em uma escala logarítmica.
SÍNDROME DA BATA OU JALECO BRANCO
Síndrome da bata branca ou normotensão do avental branco é a situação na qual a média da pressão arterial determinada através de Monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA) ou Monitorização residencial de pressão arterial (MRPA) está normal e a medida de pressão arterial em consulta médica está elevada. A hipertensão de bata branca é o oposto de hipertensão mascarada.
HIPERTENSÃO MASCARADA
É o fenómeno oposto à hipertensão de bata branca e é também designada por hipertensão isolada no consultório. Inclui indivíduos que apresentam valores de Tensão arterial (TA) normais no consultório e valores elevados em casa ou ambulatório. A prevalência é semelhante à hipertensão de bata branca e calcula-se que afecte 1 em 7 ou 8 indivíduos com TA normal no consultório. Apesar de ainda pouco esclarecida os indivíduos afectados parecem apresentar maior dano de órgão.
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA HIPERTENSIVA
Um esfigmomanômetro e um estetoscópio, equipamentos utilizados para aferir a pressão arterial.
A medida da pressão arterial deve ser realizada apenas com aparelhos confiáveis.
Para medi-la, o profissional envolve um dos braços do paciente com o esfigmomanômetro, que nada mais é do que uma cinta larga com um pneumático interno acoplado a uma bomba de insuflação manual e um medidor desta pressão. Ao insuflar a bomba, o pneumático se enche de ar e causa uma pressão no braço do paciente, pressão esta monitorada no medidor. Um estetoscópio é colocado sobre a artéria braquial (que passa na face interna medial do cotovelo). Estando o manguito bem insuflado, a artéria estará colabada pela pressão exercida e não passará sangue na artéria braquial. Não haverá ruído algum ao estetoscópio. Libera-se, então, a saída do ar pela bomba, bem devagar e observando-se a queda da coluna de mercúrio no medidor. Quando a artéria deixa de estar totalmente colabada um pequeno fluxo de sangue inicia sua passagem pela artéria provocando em ruído de esguicho (fluxo turbilionar). Neste momento anota-se a pressão máxima (sistólica). O ruído persistirá até que o sangue passe livremente pela artéria, sem nenhum tipo de garroteamento (fluxo laminar). Verifica-se no medidor este momento e teremos a pressão mínima (pressão diastólica). Em geral, medimos a pressão em milímetros de mercúrio (mmHg), sendo normal uma pressão diastólica (mínima) entre 60 e 80 mmHg (6 a 8 cmHg) e pressão sistólica entre 110 e 140 mmHg (11 a 14 cmHg) (cmHg = centímetros de mercúrio).
SINTOMATOLOGIA DA DOENÇA HIPERTENSIVA
A hipertensão arterial é considerada uma doença silenciosa, pois na maioria dos casos não são observados quaisquer sintomas no paciente. Quando estes ocorrem, são vagos e comuns a outras doenças, tais como dor de cabeça, tonturas, cansaço, enjôos, falta de ar e sangramentos nasais. Esta falta de sintomas pode fazer com que o paciente esqueça de tomar o seu medicamento ou até mesmo questione a sua necessidade, o que leva a grande número de complicações.
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA HIPERTENSIVA
A finalidade de classificações de pressão arterial é determinar grupos de pacientes que tenham características comuns, quer em termos de diagnóstico, de prognóstico ou de tratamento. Estas classificações são embasadas em dados científicos, mas são em certo grau arbitrárias. Numerosas sociedades científicas têm suas classificações próprias.
CLASSIFICAÇÃO DAS SOCIEDADES EUROPÉIA DE HIPERTENSÃO E SOCIEDADE EUROPÉIA DE CARDIOLOGIA.
Categoria PA diastólica (mmHg) PA sistólica (mmHg)
Pressão ótima < 80 BIBLIOGRAFIA pt.wikipedia.org/wiki/Hipertensão_arterial
European Society of Cardiology – www.escardio.org
www.redemegafarma.com.br