Autor: Andreia Gonçalves Barsand Pinheiro
Introdução
– Fissura bilateral:
Resulta da falta de aproximação e de fusão das massas mesenquimais dos processos maxilares com os processos nasais medianos. Podem ser semelhantes ou diferentes em cada caso, com variados graus de anomalias em cada um deles.
Essa fissura geralmente acompanhada da fissura palatina, mas também pode acompanhar somente o palato primário.
Nos mais graves a fissura atinge uni ou bilateralmente a arcada alveolar, a pré-maxilar é então projetada para a frente, sofrendo ou não a rotação lateral pelo crescimento septal não controlado pela cinta muscular ausente.
O prolábio apresenta volume e tamanhos variados, parecendo estar volume e tamanhos variados, parecendo estar colado à ponta nasal devido ao encurtamento exagerado da columela, narinas achatadas e alargadas em seu diâmetro transversal, mas normalmente simétricas, as cartilagens alares também achatadas são hipo- desenvolvidas . A pré-maxila varia no tamanho e desenvolvimento, contém quatro incisivos, mas geralmente somente dois, havendo ou não colabamento da arcada maxilar, ficando a pré-maxila à frente das arcadas laterais e, sem espaços para acomodar entre elas, o tratamento ortopédico e ortodônico e importante, pois facilita a execução.
O tratamento ortopédico e ortodôntico pré- operatório e importante, pois facilita a execução da cirurgia, fazendo com que a pré-maxila se acomoda entre os dois processos maxilares e se possa a fazer a queilorrafia sem tensão exagerada..
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
O principal músculo do lábio que se dispõe ao redor de toda fenda oral, estando em íntimo contato , anteriormente com a pele e posteriormente com a mucosa oral, que se divide em uma porção superficial e em outra profunda. No lábio superior, as fibras entre cruzamentos se inserem na crista filtral não existe inserção muscular. A porção profunda funciona como verdadeira musculatura contratora da boca.
Os músculos do lábio superior são o elevador do lábio superior e os músculos depressor do septo nasal.
No paciente com fissura labial bilateral, as fibras do músculo orbicular acompanham as bordas a fissura, dirigem-se cranialmente e inserem-se no periósteo da abertura piriforme e nas bordas das asas nasais. Nas fissuras completas, o segmento central do prolábio é composto por tecido conectivo irrigado por uma rica trama vascular proveniente das artérias columelar e septal.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA TÉCNICA
Apesar os problemas sócio econômicos de nosso país, ainda é comum que alguns pacientes atinjam a idade adulta sem nenhum tratamento.
Foi neste tipo de paciente que necessita de tratamento imediato e definitivo que o autor primeiro aplicou a sua técnica em um só estágio.
Já em 1966, o autor dizia que a idéia de levar os tecidos das porções laterais da fissura labial para a porção medial, corrigindo não só o lábio como também o aspecto inestético.
Em 1967, o autor mostra a necessidade de se Ter um alongamento columelar sufi entes com pacientes e virgem de tratamento.
Em 1975, motivado pelos bons resultados estéticos e funcionais obtidos em pacientes obtidos em pacientes adultos o autor passa aplicar a técnica em pacientes mais jovens. Descreve, então a variação técnica para casos de pacientes com prolábio de volume dimensões suficientes que permitisse simular o filtro.
Em 1985, o autor apresenta interessante estudo sobre sus técnica empregada durante mais de 17 anos.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A técnica cirúrgica tem por finalidade a correção da fissura labial bilateral em um só tempo operatório mobilizado os tecidos das vertentes laterais da fissura para a linha média, o prolábio curto e sem fibras musculares ativos é utilizado para o alongamento da columela, a rotação das asas nasais complementa a correção primária.
A marcação da técnica é realizada por meio de dois retalhos, um de cada vertente lateral do lábio.
A marcação da técnica é realizada primeiro com dois retalhos, uma em cada vertente lateral dos lábios, começando na linha cutânea mucosa, no ponto vermelhão que afina-se, daí atinge o assoalho nasal, aproveitando o máximo da pele, do assoalho dirige-se para fora contornado as asas nasais, o atalho estende-se desde o vermelhão afinado até o assoalho da narina, determinado futuro do lábio.
Após a incisão dos lábios, eles são descolados, acima do plano muscular, eles são descolados, acima do plano muscular, não só nas porções laterais do lábio, como também nas regiões vizinhas no contorno das asas nasais.
Na região do prolábio atrofiado, desenha-se dois retalhos, eles tem como base a porção septal da columela curta, eles são completamente descoladas e liberadas até a sua base para permitir a elevação da columela. Ela é preenchida pela união dos dois retalhos na linha média.
O vermelhão é preservado e será utilizada para a reconstituição do vestíbulo labial e da porção central do vermelhão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram avaliados 255 pacientes portadores da fissura labial bilateral na Enfermaria da Casa de saúde da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e da Clinica Ivo Pitanguy no período compreendido de 1965 a 1992.
Em nosso meio a fissura labial tem incidência bastante elevada em relação a publicada e a sua incidência é bem maior para o sexo masculino..
Na maioria dos casos a técnica foi utilizada para menores de um ano de idade, e somente 10% para maiores de idade.
A técnica foi desenvolvida, a princípio, para adultos com fissura labial bilateral não operados, que devido a problemas sócio econômicos tinham que ser tratados em um único tempo operatório, sem os devidos cuidados pré operatórios da ortondontia e da ortopedia maxilar.
Verificou-se que estes pacientes não podiam sofrer um reposicionamento adequado da pré-maxila, principalmente por razões econômicas..
Após adotarmos técnicas, tivemos a oportunidade de verificar que estes pacientes na idade adulta apresentaram um reposicionamento da arcada muito satisfatório, mesmo aqueles pacientes que por problemas econômicos não puderam ter seu tratamento cirúrgico complementado por um tratamento ortopédico e ortodôntico apropriado.
TRATAMENTO DA FISSURA LABIAL UNILATERAL
As fissuras labiais se apresentam sob as formas mais variadas: desde uma simples falha no vermelhão até as fissuras completas, que rompem a continuidade do assoalho narinário.
As técnicas mais comumente empregadas para tratamento das fissuras labiais unilaterais são as que usam retalhos quadrangulares, como a de LeMesurier, as que empregam retalhos triangulares, como a técnica de Tennison e suas variantes, descritas por Hagerty, Randall e Cronim, a técnica de rotação e avançamento de Millard e as técnicas que empregam Z-plastias, como as de Lemos e Spina.
Há vantagens e desvantagens em cada método de reparo, e o jovem cirurgião deve sempre escolher um método, adquirir experiência e empregá-lo em todos os tipos de fissura unilateral.
No planejamento cirúrgico, o cirurgião deve estar particularmente atento a determinados aspectos, enfatizados por Steffensen, tais como:
perfeita união de pele, músculo e mucosa;
simetria dos assoalhos narinários;
vermelhão sem distorção;
eversão labial adequada;
cicatrizes mínimas, sem retrações.
As técnicas cirúrgicas negligenciam por muitos anos o tratamento do músculo orbicular dos lábios. Muita atenção foi dada a cicatrizes e pouca a outros importantes aspectos funcionais. Como se move a região operada? Como é o sorriso do paciente? Como contrai a musculatura orbicular dos lábios após a cirurgia?
Dois parâmetros devem ser bem definidos na moderna queiloplastia: a melhor incisão cutânea e a reconstrução funcional do lábio superior.
ANATOMIA DO MÚSCULO ORBICULAR
A direção das fibras musculares do orbicular dos lábios nas fissuras foi mostrada pr Fara, Pennisi et al. A musculatura apresenta-se paralela ao bordo da fenda, sendo deslocada para a direção cranial. A musculatura se torna atrófica, inserindo-se medialmente na base da columela e lateralmente na base de asa nasal.
Até recentemente, nada foi realmente realizado para redirecionar as fibras deste músculo alterado. O movimento labial se torna inábil e a musculatura impropriamente posicionada.
Na descrição inicial da técnica de rotação e avançamento, a musculatura orbicular do lado medial é mobilizada para uma posição mais horizontal, porém, a musculatura na porção lateral da fenda é simplesmente transposta da base da narina, lateralmente, para a base da columela, medialmente. Millard, em artigos posteriores, defende mobilizações musculares maiores e outros recursos táticos, de modo a melhorar os resultados estéticos e funcionais tardios.
ÉPOCA IDEAL PARA O TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
A grande maioria dos cirurgiões opera os pacientes portadores de fissuras labiais por volta dos três meses de idade. Nesta época, a criança já atingiu o peso adequado, cerca de 6kg, e a região labial apresenta estruturas com dimensões anatômicas corretas para serem manipuladas cirurgicamente. É comum, entre os cirurgiões americanos, a adoção da regra dos 10, isto é, a época ideal para tratamento cirúrgico coincide com idade acima de 10 libras de peso.
Cuidados especiais devem ser tomados quando se trata de crianças prematuras, cujo desenvolvimento físico é geralmente mais lento.
O preparo pré-operatório é extremamente importante. O paciente deve ser examinado pelo pediatra para ser considerado apto para a cirurgia. A identificação de outras possíveis lesões congênitas dever ser cuidadosamente feita.
O otorrinolaringologista deve ser consultado para diagnosticar prováveis otites. Secreções nasais ou alterações gastrointestinais são fatores de adiamento da cirurgia. Todo material clinico e laboratorial é examinado pelo anestesista.
ANESTESIA
As crianças são operadas sob anestesia geral com intubação orotraqueal. O tubo endotraqueal deve permanecer fixo na linha média do lábio inferior, a fim de evitar distorções nos cantos da boca, interferindo nas marcações dos retalhos. Rotineiramente, infiltramos as bordas lábias com solução anestésica de vasoconstrição (xilocaina a 1% com adrenalina na proporção 1:200.000), a fim de diminuir o sangramento.
Os pacientes adultos suportam bem anestesia loca sob sedação.
TÉCNICA CIRÚRGICA
FISSURA INCOMPLETA – MILLARD I
Inicialmente, marcamos um ponto correspondente ao centro do arco de cupido. Evidenciamos a junção da crista filtral do lado são com a linha cutaneomucosa e marcamos um segundo ponto. Transferimos a distância entre estes dois pontos A.
Este ponto representa a posição do tubérculo filtral do lado fissurado.
Em seguida, delineamos a linha cultaneomucosa que acompanha a borda da fissura. Traçamos, então, uma linha curva que em principio se estenderá do ponto A até aproximadamente o meio da base da columela, ponto B. Esta distância AB deverá corresponder ao cumprimento da crista filtral normal, determinará a altura do lábio do lado fendido e será posicionada exatamente sobre a nova crista filtral. A curvatura desta linha será ditada pelo cumprimento exigido; desta forma, curvamos mais ou menos, tornando-a maior ou menor de acordo com a necessidade do caso. Quando for necessária uma grande curvatura, esta linha AB poderá sobrepor-se a linha cutaneomucosa, numa determinada extensão, próxima ao ponto A. Chamamos de C o ponto de junção das duas linhas, sendo que este determinará a extremidade do retalho medial.
Lateralmente, marcamos um seguimento na linha cutaneomucosa, que irá do final da fissura (ponto D) até o ponto E, de modo que à distância DE seja exatamente igual à distância DE seja exatamente igual AB.traçamos uma segunda linha, que inicia no ponto D, passará pela base da narina e circundará a asa nasal no ponto F.
Inicialmente, incisamos a linha cutaneomucosa medial, transfixando o lábio e formando um retalho de mucosa e músculo. A seguir, incisamos a linha AB e dissecamos o retalho medial que será transposto posteriormente.
Passamos para a vertente lateral, incisando sobre a linha cutaneomucosa e posteriormente sobre a linha DF, formando um retalho lateral.
A seguir, liberamos a musculatura orbicular, que apresenta as fibras verticalizadas, acompanhando a borda da fissura.
Separamos o músculo da pele e da mucosa e o suturamos na posição horizontal normal.
É necessária, em alguns casos, a liberação do músculo orbicular do quadro do lábio superior do lado fendido junto à base da asa nasal.
Fazemos uma incisão de relaxamento para permitir melhor avançamento dos tecidos no sulco gengivolabial somente no lado comprometido, nunca medialmente, para não haver mobilização e distorção das estruturas que devem permanecer no centro do lábio.
Iniciamos a sutura pela mucosa, mobilizando-a no sentido da fissura, para avaliar a tensão ao nível da sutura central.
Realizamos rotineiramente a zetaplastia na ferida vertical da mucosa, pois temos observado retrações tardias, causando encoche no vermelhão .
A musculatura orbicular é horizontalizada e suturada entre si.
Os retalhos cutâneos são transpostos à maneira de uma zetaplastia assimétrica, de tal forma que o ponto D seja unido ao B e o ponto C ao F. Não há necessidade absoluta de que o ponto C atinja exatamente o ponto F, pois nas fissuras mais amplas a maior curvatura da linha AB determina o ponto C mais alto e, conseqüentemente, o retalho medial fica mais curto. Os segmentos BC e DE são saturados entre si, como também AB e DE.
Fazemos uma pequena incisão de cerca de 2mm, próximo ao ponto E, para criar um pequeno retalho que se encaixa no ponto A, de modo a evitar a continuidade em linha reta da cicatriz da pele e mucosa.
Os retalhos da mucosa e da musculatura da borda da fissura são descortiçados e mobilizados em direção à linha média para dar maior projeção ao tubérculo mediano.
FISSURA COMPLETA – MILLARD II
A marcação é semelhante à técnica de Millard I, sendo apenas apenas acrescentado um prolongamento para baixo da linha AB até o ponto G, para permitir maior rotação da parte central do lábio e um alongamento da linha correspondente à nova crista filtral.
Desta forma resultam os segmentos AG = DE.
PÓS-OPERATÓRIO
A posição no leito é muito importante, sobretudo, nas primeiras horas. O paciente deve ser mantido durante este tempo em decúbito lateral, para permitir que as secreções drenem para fora da orofaringe, evitando aspiração e complicações sérias. Uma pequena quantidade de liquido serossanguinolento é sempre esperada durante as primeiras 24 horas, e não deve ser constituir motivo de preocupação.
Empregamos analgésicos e antibióticos rotineiramente. É importante a vigilância rigorosa do paciente no pós-operatório, para evitar traumatismo ao lábio. Os braços das crianças podem ser mantidos em extensão, imobilizados a articulação do cotovelo.
Não usamos curativos sobre as áreas operadas. Recomendamos limpeza cuidadosa das ferida operatória uma ou duas vezes ao dia, como também desobstrução das narinas para evitar acúmulo de secreções. Pode ser usada vaselina ou pomada de antibiótico sobre a ferida operatória.
Os pontos são retirados geralmente no sétimo dia. A sucção deve ser evitada durante um período de aproximadamente duas semanas. A alimentação é administrada com colher.
RESULTADOS E CONCLUSÕES
O tratamento cirúrgico das fissuras lábias é bastante complexo, exige do cirurgião um conhecimento muito grande da técnica empregada, alem de uma obrigatoriedade em simular, o mais precisamente possível, a anatomia normal do lábio superior, que se encontra bastante alterada nos pacientes fissurados.
Deve ser seguida uma rotina, compreendendo : idade adequada para o tratamento cirúrgico e uma série de medidas pré-operatórias que facilitarão o ato cirúrgico em si e, conseqüentemente, produzirão um resultado mais satisfatório.
As complicações das queiloplastias decorrem geralmente da má-utilização da técnica. Um mau resultado pode ser conseqüência de uma preparação pré-operatória inadequada, ou de um tratamento ortodôntico e ortopédico mal conduzido, ou mesmo não realizado que leva a um aumento de tensão ao nível da sutura. Existem outros fatores, vezes evitáveis, que podem ser os causadores ou podem coadjuvar o aparecimento de seqüelas: infecções, hipodesenvolvimento das estruturas labiopalatinas, mau estado geral do paciente, etc.
As técnicas que empregam retalhos triangulares ou quadrangulares apresentam uma altura normal do lábio no pós-operatório imediato. No entanto, com o desenvolvimento do paciente, existe tendência ao crescimento desproporcional que produzira um alongamento do lábio superior. Não há previsão específica de quanto o lábio alongará com o crescimento do paciente. Musgrave acredita que os tecidos que estavam em posição vertical e assume a posição horizontal com a cirurgia, o crescimento contínuo nesta região, tendem a alongar o lábio.
Damos preferência as técnicas descritas por Milllard em que as cicatrizes simulam as cristas filtrais, sem introduzir retalhos ou cicatrizes na região central que poderiam deformar o filtro. A técnica de Millard, quando bem compreendida e aplicada, apresenta um número reduzido de pequenas complicações, que com o tempo e a experiência do cirurgião podem ser evitadas. O aspecto pós-operatório se mantém, não se alterando com o desenvolvimento do paciente, e as complicações, quando ocorrem, são de fácil correção.
O Papel do Foniatra no Tratamento dos Pacientes com Fissuras
Introdução:
O aparelho fonador se forma acusta de partes dos aparelhos digestivo e respiratório. Na realidade, nada em relação à fala é simples. A finalidade de um tratamento de fissura vai desde a restauração até a reabilitação e a reintegração. Não basta fechar o buraco na boca de uma criança, reabilitá-la quanto à voz e a fala; é preciso integra-la na sociedade, faze-la aceitar-se e ser aceita.
Noções sobre o aparelho fonador são imprescindíveis. Existe um sincronismo funcional das partes do aparelho fonador, e deste dentro do organismo, da pessoa, do mundo. Falamos na realidade, com organismo inteiro. O emissor codifica o que vai dizer (nível psicolingüístico) e emite o que pretende falar (nível acústico). A mensagem é transmitida, corretamente, através do ar, e vai sofrer operação inversa pelo ouvinte, pelo receptor, pelo decodificador.
Fala na Fissura
Todos sabemos da importância da voz e do que ela representa como veículo da emoção. As alterações vocais e da fala do paciente com fissura labial criam impedimentos de naturezas várias. É básico que estamos tratamento de pessoas, o defeito que se apresenta de um detalhe do tratamento global. Cada tratamento é individual e deve ter em conta que defeito de estrutura dá, muitas vezes, função anormal,, e a função anormal agrava o defeito de estrutura. Corrigido o físico, melhorada a aparência, tratada a fissura, o aspecto que mais solicita atenção é o da voz e o da fala. É preciso dotar este individuo de condições ideais de comunicação oral dentro de suas possibilidades. E o ponto de partida é, dede o inicio, dar aos pais uma orientação que lhes permita abandonar a rejeição que foi mascarada, oportunamente, pela superproteção, mostrar-lhes o que podem fazer pelo filho e aceitar os percalços a enfrentar, para que a criança possa aceitar-se igualmente.
Nem sempre é fácil estabelecer condições absolutas em relação aos requisitos da estrutura para a obtenção de uma boa fala. Não deve surpreender que tanta coisa esteja sempre em discussão, uma vez que não se trata de uma fissura, mas de um ser humano com sua vida afetiva, social e intelectual. A complexidade da questão resulta do fato da confluência da digestão, da respiração e da fonação trazer contingentes próprios e dificuldades multiplicadas.
Na criança em questão, teríamos prejudicado o lábio, a reborda alveolar, o palato e o véu. Isto seria o problema visto muito limitadamente, porque outras alterações estão presentes, outras disgenesias ocorrem, não se limitando à região enfocada. É a sucção que não se faz, é o alimento que reflui, é a respiração alterada, é a facilidade da infecção respiratória. Esta fissura, que se apresenta debaixo da mucosa, de coloração diferente, fácil de ver, transluminar e palpar, acompanhada de véu curto, úvula bífida, em criança que teve reflexo de alimentos pelo nariz, que custou aceitar a comida sólida, é , por vezes examinada e operada de amigdalas e adenóides, resultando uma sonoridade nasal, uma hiper rinofonia de difícil solução. Estes casos deveriam ser sempre discutidos com o foniatra e, sempre que possível, evitar amigdalectomia e, especialmente, a adenoidectomia. O obstetra entrega a criança ao pediatra, que, a seu tempo, a entrega ao cirurgião plástico para, de comum acordo, fechar o lábio, favorecendo a estética a alimentação. Os pontos de crescimento da área fazem com que se espere alguns anos ou não, variando os critérios, para fechar o palato e opinar como complementa-lo.
O escape de ar que favorece a inércia dos órgãos articuladores não esta apenas relacionado com vulto da má formação, mas com as condições de abertura da passagem oral ou nasal. Quanto mais a boca esta aberta, menor a nasalidade. Abrir mais a boca, falar mais devagar, procurar altura e intensidade mais adequadas, melhoram a voz, a ressonância e a inteligibilidade.
Vamos ver como variam as condições pós-operatórias. Existem casos bonsem que não só as estruturas se aproximam do considerado normal, como a função se realiza de forma positiva. Há casos que, apesar da oclusão realizada, existe grande tensão do tecido e o comprimento velar é insuficiente. Há casos em que se limitou o fechamento. E assim por diante.
As perspectivas de melhora se delineam com os casos de fonação praticamente normal e de articulação bastante razoável ou boa; casos em que a articulação é algo deficiente, mas o escape nasale pequeno com quase nenhuma rinofonia. Casos há de fala incompreensível e voz nasal muito intensa. Passar de uma etapa a outra melhor traduz-se, muitas vezes, em tornar compreensível uma fala totalmente indecifrável.
O exame do paciente com fissura começa com um bom relacionamento. Uma coisa é o diálogo natural, em condições lúcidas, e outra, completamente diferente, é faze-lo nomear ou repetir. Tudo se deve anotar, devidamente, para um equacionamento do tratamento. Na cirurgia se recuou o véu, se avançou a parede posterior, se realizou uma faringoplastia…se fez o melhor dentro do que cada cirurgião é capaz. Quando se trata de reabilitação foniátrica, então, temos que lograr a oralização e a anteriorização da articulação. Exercícios de lábios, língua, véu, relaxação, respiração, obviamente. Mas o importante é salientar, sempre, que cada caso é um caso.
Exames Foniátricos:
Ação do Esfíncter Velar: O grau de oclusão velofaringeana depende da consoante, de seu acompanhamento fonético, da velocidade da fala e do acento silábico. Continuamos frisando que os itens só estão dissociados para uma melhor apreciação de minúcias. O véu é, antes de mais nada, uma parte estrutural e funcional da faringe. Sua alteração muda à respiração, a deglutição e a fala.
Escape de ar Nasal: Está na dependência da função velofaringeana. Um metro tubo otoscópio, com uma na narina do paciente, na emissão de sons orais (i-a) e outra no ouvido do examinador, nos dão contra o escape. O próprio paciente pode, ter uma das ogivas do fonendoscópio em uma narina e outra no ouvido. A emissão continuada do i-a-i-a-i-a com oclusão intermitente das narinas também nos mostra se a modificação sonora é alternadamente produzida. O mero espelho diante das narinas na emissão de vogais também é revelador.
Paracinesias: Para que o ar não fuja pelas narinas, o paciente realiza uma espécie de “careta”, com que as narinas impeçam aquele escape.
Hipoacusia-Discriminação prejudicada: As infecções do ouvido médio, as otites serosas são de boa freqüência nas fissuras palatinas. A ventilação do ouvido está prejudivada.
Engramas Distorcidos, moldes corticais viciados: Desde a s primeiras semanas de vida o córtex vai registrando, gravando, engramando emissões anormais. Quando alcançam a fala, muitas vezes, os pais já estão, assim como os irmãozinhos, tão habituados na tradução do que a criança diz, que não notam, honestamente, a normalidade. Uma tarefa árdua que enfrentamos na reabilitação é justamente a convicção que a criança tem de que está falando normalmente sendo os pais, como vimos, péssimos juizes, pois concordam em boa parte com ela. Ao entrar na escola, com a participação com uma maior número de crianças de jogos, de brinquedos, se surpreende com a incompreensão do grupo, com a crítica dos coleguinhas. Voltamos a insistir aqui na importância do tratamento auditivo ao lado do tratamento de qualquer problema do ouvido, eventualmente presente.
Tratamento Foniátrico
Há pessoas com uma capacidade de compensação fora do comum. É preciso anotar, porém, que nem todos os defeitos da fala se relacionam diretamente com a estrutura oral viciosa. A correção do erro de estrutura, já foi dito, não implica obrigatoriamente a correção da função. Muitos pacientes procuram manter seus defeitos e aa motivação é vital.
Ter sempre em conta que lidamos com uma pessoa. O melhor exercício da fala é, antes de tudo, falar. E a aprendizagem vai depender do tipo da deformidade original.
Quando se deve iniciar o tratamento Foniátrico? Eu diria que antes da operação, após a primeira intervenção odontológica ou plástica. O resultado do tratamento dependerá muito do grau de oclusão velar.
Um detalhe de tratamento precário é o fato de a criança ser solicitada de maneira inadequada, em exercícios monótonos, repetitivos, insistentes; realizar os sons e a fala, durante os exercícios, de maneira apropriada e, ao sair deles, voltar a todos os esquemas errados. É que o esforço necessário, a conscientização constante antes da possível automação, requer muito dela; em uma fase em que tudo devia ser alegria, jogos, brinquedos, só com um trabalho muito bem programado se obtém uma colaboração eficaz, quando o relacionamento terapeuta paciente é realmente de participação numa tarefa comum, num alvo, numa meta dos dois. Trabalhar a incompetência velar é de valor decisivo. O fechamento velofaringeano não pode deixar um hiato maior de 5mm, para que não apareça a nasalidade. Como se realiza a compensação velar? Há um movimento da parede posterior da faringe, movimento das paredes laterais, aumento da pressão respiratória, prolongamento da oclusão velofaringeana. É preciso trabalhar muito bem estes elementos, alcançar melhor deslocamento velar. O véu se ergue em quatro etapas, a saber:
1 – Posição de repouso
2 – Elevação para consoantes
3 – Elevação para oclusivas e constritivas surdas
4 – Elevação para vogais
Nos problemas articulatórios, deve-se recordar que o próprio evoluir da capacidade articulatória meramente motora é retardado. Temos aqui dois problemas motores associados. Mas, falando de articulação, é preciso lembrar o inconveniente de incorrer na superarticulação.
A emissão de sons isolados é mais fácil do que a que se realiza na linguagem fluente. E aqui apontamos o que realizamos no tratamento. Em vez do que se faz comumente, de tratar inicialmente a articulação, de corrigir os sons da fala, nos preocupamos com a oralização.
Oralização
Dirigir a coluna sonora para a boca, de maneira a retirar o possível da nasalidade. A criação da nova imagem vocal é decisiva. Os exercícios iniciais, depois de uma fase de relaxação e correção respiratória, visam à vocalização oral, em que mediante contraste entre sons orais e nasais, vamos fazer crescer aqueles. Os exercícios tendem a criar uma emissão oro e não nasofaringea, com equilíbrio de altura e timbre. Deve-se ter em conta o reflexo cócleo-recurrencial, o sistema regulador da voz. O reflexo é, também, logicamente, cócleo-vocal, não se limitando à laringe. Consideramos que o sopro, com oclusão das duas narinas, depois de uma só narina e, finalmente, sem oclusão alguma, vai encontrar seu caminho, continuando-se pela vocalização em “aaaaa” prolongado. A vocalização se processa, depois, com todas as vogais e a combinação de vogais e, é lógico, que os órgãos articuladores são trabalhados igualmente: os lábios se mobilizam de acordo com cada necessidade e caso; a língua realiza movimentos de protusão, retração, lateralidade, elevação, abaixamento, realização de vibrantes etc. A criança precisa encontrar sua voz, alcançar uma identidade vocal.
O simular um A cantado faz com que o timbre melhore. O canto propriamente dito, em vogais, também.
Prosseguindo o tratamento, podemos realizar pusing com a emissão de “apa, ape, apo” o que favorece a anteriorizacao sonora. Juntar mais tarde o “api e o apu”. Sopro e sucção são coisas validas. Instrumentos de sopro, eliminando, gradativamente, a participação nasal, são coisas praticas.
Tudo isto, porém, deve ter caráter lúdico, uma ,ativação real, positiva, verdadeiramente estimuladora. Busca-se o máximo de oralidade, ao mesmo tempo que se recebe através de um treinamento auditivo os sons corretos emitidos e aplicados pelo terapeuta.
DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO EM PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATINAS
Comunicação e linguagem
Comunicação significa trocas de informações. Ela pode ser utilizada para qualquer sistema que contenha um emissor, um receptor, transmissão de mensagens e que pode ser quantificado e modificado. O termo linguagem é utilizado para os tipos de comunicação que são codificados, ou seja, constituído por um conjunto de símbolos que são sistemáticos e arbitrários. Embora utilizado para designar vários sistemas de códigos, é aplicado principalmente para o sistema de códigos vocais humanos.
A linguagem depende de aprendizagem, e seu desenvolvimento exige participação integrada dos sensos auditivo e somestésico; das percepções; dos desenvolvimentos cognitivo, linguístico, motor, emocional e social.
A observação das condutas das crianças mostra que elas buscam interação social durante o primeiro ano de vida, no dia-a-dia, a criança e os pais compartilham experiências contribuindo para a formação de conceitos básicos para o uso das primeiras palavras.
A primeira manifestação vocal é o choro, que é reflexo e resulta de uma expiraçãp forte e adução das pregas vocais.
Do 2 ao 3 mês acriança produz alguns sons diferentes do choro e alguns parecidos às vogais.
Do 6 ao 7 mês começa a usar um balbucio de duas sílabas, reconhece o nome dos familiares, responde com gestos a algumas palavras.
Do 11 ao 12 mês demonstra compressão para vários tipos de comandos verbais de três ou mais vocabulários.
Em decorrência do desenvolvimento motor oral e da maturação da função auditiva, a criança vai obtendo também habilidade para aquisição dos sons da fala.
Mecanismo de produção dons da fala
A produção dos sons da fala exige uma complexa movimentação de grupos musculares. A vibração das pregas vocais produzidas pelo ar expiratório produz um som complexo. Este ar sonorizado desloca-se em sentido cefálico, modifica-se pela ação das cavidades ressonanciais e atinge a cavidade oral
O segmento situado entre a glote e a porção mais anterior da boca (nível dos lábios) constitui o tubo fonatório, que pode comportar-se de diferentes maneiras no momento da articulação. Ao manter-se aberto, não interpondo nenhuma barreira a passagem do ar sonorizado, dá origem à produção das vogais.
Quando há impedimento de diferentes tipos de e em diferentes pontos do tubo fonatório, produzem-se os sons consonantais.
O impedimento pode ocorrer por um fechamento parcial, como por exemplo o contato entre os dentes superiores e o lábio inferior, possibilitando uma fricção do ar, e neste caso teremos a produção de uma fricativa labiodental surda /f/ ou sonora /v/. O local onde ocorre o impedimento define o ponto de articulação da consoante: labiais, dentais, palatais, velares.
Distúrbio da comunicação
Distúrbios da comunicaçào verbal são encontrados em crianças com más formações do lábio e palato. Vários podem influenciar a incidência de prejuízos da fala e da linguagem neste grupo.
O tipo de fissura pode determinar a presença ou não de dificuldades na fala.
O acesso ao tratamento cirurgico em tempo, as correções dentárias e as reabilitações através do tratamento fonoaudiológico são fatores de crucial importância na persistência ou não de distúrbios da comunicação, bem como na intensidade destes distúrbios.
Vamos considerar a comunicação verbal em termos de linguagem, articulação e voz.
O termo linguagem está sendo utilizado para designar as habilidades de como usar regras gramaticais da língua, seu acervo de códigos e a aquisição dos sons utilizados na língua, referindo à sintaxe, `semântica e à fonologia.
O termo articulação refere-se à capacidade para produzir ou articular os sons através dos complexos movimentos dos órgãos periféricos da fala.
O termo voz indica as características do som produzido na laringe e modificado pelas cavidades ressonanciais, expressas como intensidade, altura e qualidade.
Distúrbios do desenvolvimento da linguagem
Distúrbios da articulação
Distúrbios da voz.
Problemas associados
Alterações na morfogênese das arcadas dentárias
Dificuldades respiratórias – Colapso das asas do nariz, desvios do septo nasal, hipertrofia dos cornetos, hipertrofia de adenóides, rinopatia alérgica são algumas das causas de obstrução nasal. Provocam respiração bucal com prejuízo para as funções respiratórias vital e fonatória. A respiração para a fonação pode ser ruidosa, irregular, ineficiente, com consequente redução do tempo máximo de fonação. Os cuidados com esta função através dos tratamentos médico e fonoaudiológico são de vital importância para a melhora das alterações articulatórias e vocais.
Dificuldades alimentares – É uma das preocupações mais frequentes dos pais, ainda hoje por falta de formação de profissionais, bebês fissurados através de sonda nasogástrica. A alimentação deste bebê deve seguir os mesmos passos utilizados em bebês normais, com alguns cuidados suplementares sobre a posição da criança, os tipos de bicos e mamadeiras mais adequados,a consistência alimentar. Hábitos alimentares bem conduzidos são importantes pois: proporcionam um momento de relação afetiva que é importante para o desenvolvimento emocional da criança, mantém a criança em adequado estado nutricional e favorecem o desenvolvimento das funções motoras orais que serão mais tarde importantes para a fala.
Distúrbios da audição
Avaliação
Deve levar em conta a complexidade das alterações da comunicação e o conjunto das funções envolvidas no processo de desenvolvimento da voz, da fala e da linguagem.
Histórico do caso
É a atividade responsável pelo primeiro contato com os pais, através do qual o terapêuta pode iniciar o vínculo caracterizado por sentimentos de confiança e de segurança com a família. São obtidos dados específicos sobre a fissura, a época e o tipo dos procedimentos cirúrgicos, as condições gestacionais e de nascimento, desenvolvimento neuropisicomotor, hábitos e habilidades alimentares, doenças intecorrentes, características das relações familiares, nível de aceitação do problema e sentimentos presentes, meios de estimulação, comportamento social da criança.
A articulação dos sons da fala deve ser avaliada cuidadosamente e uma descrição das alterações articulatórias deve ser obtida. Estas dificuldades são registradas em em termos de omissão, substituição, co-articulação ou distorção. A gravação desta avaliação poderá servir da base para a comparação com levantamentos após a terapia, para determinar os resultados e definir mudanças nos procedimentos terapêuticos.
Fundamentos terapêuticos
O tratamento deve atender a todas as áreas da comunicação alteradas e, portanto, estar fundamentado em uma perfeita avaliação diagnóstica.
Procedimentos terapêuticos
Relacionados à comunicação oral
É muito importante que se estabeleça um adequada conduta a alimentar para a criança através de orientações sobre amamentação, sobre o uso de mamadeiras e como utilizá-los de acordo com as necessidades da cada criança.
O objetivo do tratamento precoce é desenvolver, o mais cedo possível, uma fala normal.
A terapia articulatória tem como objetivos a obtenção de um correto direcionamento do fluxo aéreo expiratório para a cavidade oral, eliminação dos distúrbios articulatórios compensatórios e dos distúrbios para a emissão dos sons da fala de outras origens.
Considerações finais
Resultados obtidos na recuperação de sujeitos portadores de fissuras labiopalatinas são influenciadas por uma extensa variedade de fatores que devem ser considerados durante a montagem dos programas da terapia.
A participação da família no processo de recuperação é de fundamental importância. As orientações aos pais começam ao nascimento, progridem pelo tempo necessário a cada caso e devem estar a cargo de equipe multidisciplinar responsável pelo atendimento.
“Se é importante corrigir as características anormais da fala dos fissurados labiopalatinos em algum momento da vida de nossos pacientes, é ainda mais importante que isto seja feito antes que as cicatrizes da rejeição ou os sentimentos de anormalidade e diferença estejam formados em suas personalidades em desenvolvimento” (Keneth R. Bzock)