Autor: Joyce dos Santos Porcino
Introdução
Nível alto de velocidade dos veículos atuais, alta concentração populacional e não obediência às medidas de segurança são alguns dos maiores causadores de T.C.E.
O T.C.E. é a causa mais freqüente de morbidade e mortalidade, a faixa etária mais atingida é entre 2 e 42 anos, mortalidade entre 5 a 50%. 60% das mortes ocorrem dentro das primeiras 24 horas após o trauma.
Alguns dos efeitos secundários são: hipóxia, hipotensão, hipertensão intracraniana e infecções.
Conceito
T.C.E. é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.
Fisiopatologia
Lesões primárias são aquelas determinadas pelo trauma, e secundárias são aquelas alterações estruturais encefálicas decorrentes da lesão primária, ou seja, as conseqüências.
O objetivo de qualquer tratamento realizado com T.C.E. é evitar ou diminuir as lesões cerebrais secundárias.
Lesões Primárias.
Está ligada ao mecanismo do trauma. Há dois tipos de fenômenos biomecânicos:
a. Impacto: energia aplicada sobre pequena área, lesão depende da intensidade e local do impacto.
b. Inércia: aceleração ou desaceleração. Como por exemplo, os traumatismos da base do crânio, que quando sob efeito da aceleração ou desaceleração, ocorre a laceração de artérias e veias.
As lesões primárias podem ser:
Fraturas
Contusões e Laceração da Substância Cinzenta
Lesão Axonal Difusa
Fraturas.
Ocorrem por 2 mecanismos:
Grande energia aplicada em uma pequena área, levando fratura no local do impacto (lesão do mesmo lado do impacto). Quando uma pessoa bate a cabeça, pode ocorrer uma fratura linear na tábua óssea, destruição das meninges e perda de tecido cerebral.
Impacto, que leva a uma fratura distante do local do impacto (lesão do lado oposto ao impacto). Quando uma pessoa, por exemplo, bate a parte lateral da cabeça no solo, na parede, ou ela é atingida por algum objeto volumoso, pode ocorrer uma fratura na porção superior.
Contusões e Lacerações da Substância Cinzenta.
Extravasamento sanguíneo atingindo quase toda circunvolução, ocorrendo múltiplas contusões. Ocorre através do mecanismo de aceleração e desaceleração.
Localização: lobo frontal e pólo temporal anterior, colisão com a asa do esfenóide e teto da órbita.
Contusão:
Compressão Direta. Produz afundamentos e fragmentos que não lesam a dura-máter, apenas há um edema. A tábua óssea permanece íntegra, mas há grande movimentação cerebral, causando um aumento de pressão cerebral e hemorragia intracraniana. Pode ocorrer perda da consciência e estado de coma.
Lesão de Contragolpe. Há um grande impacto de um lado e o pólo oposto que é afetado, provocando o deslocamento de artérias e veias, causando um edema. Ocorre o efeito de massa, que empurra o tecido cerebral para o outro lado, provocando uma deformidade ventricular.
Laceração Cerebral. Fratura de crânio com depressão cerebral, lesa dura-máter e superfície cortical. Ao bater a cabeça, por impacto direto (tiro, pancada), o indivíduo fratura o crânio, destruindo as meninges, e os fragmentos ósseos entram no encéfalo causando hemorragia. Esse quadro evolui para um hematoma intraparencmatoso, no qual é necessária a realização de cirurgia para retirada dos fragmentos ósseos.
Lesão Axonal Difusa.
Extensas degenerações da substância branca, secundária a destruição das fibras mielínicas, associadas a focos de contusão, hemorragia, hipertensão intracraniana ou edemas.
Lesões no corpo caloso e pedúnculos cerebelares. A substância branca e a estrutura fibrilar são umas das mais afetadas.
Hematoma Intraparencmatoso.
Esses são hematomas mais profundos, que acometem toda substância cerebral. Nestes casos, temos focos de laceração e contusão com componentes hemorrágicos. Diferenciamos pela disseminação e infiltração do tecido contuso.
Hematomas Primários: ação direta do agente traumático.
Hematomas Secundários: amolecimento e ruptura posterior dos vasos.
Localização: preferência o lobo temporal, e em seguida, o frontal.
Hipertensão Intracraniana
É a complicação mais freqüente e a principal causa de óbitos no início da evolução do T.C.E.
Mecanismos mais freqüentes de hipertensão intracraniana:
Aumento de Massa Cerebral. Pode ser:
Aumento desproporcional de componentes físico-químicos, sobretudo água: edema cerebral.
Aparecimento de elementos estranhos: exsudados inflamatórios (saem plasmas das artérias e veias).
Aumento do Volume e da Pressão do L.C.R.
Dilatação do sistema ventricular: hidrocefalia obstrutiva (ventrículos produzem L.C.R. e não o drenam).
Coleções anormais: Cistos aracnóideos traumáticos (as próprias meninges os produzem).
Aumento do Volume de Sangue Intracraniano.
Vasoplegia (diminuição do diâmetro) da microcirculação: hiperemia ou congestão da microcirculação.
Fora do sistema vascular: hematomas e hemorragias.
Conseqüências Mecânicas da Hipertensão Intracraniana.
Lesões expansivas capazes de desencadear hipertensão intracraniana.
Tecido cerebral deforma-se criando alterações circulatórias e gradientes de pressão, induzindo o seu deslocamento.
Desvios encefálicos supratentoriais: quando ocorre deslocamento do tecido cerebral por alteração circular e da diferença de gradiente de pressão, ocorre herniação cerebral, que comprime estruturas ósseas.
Hérnia do Cíngulo
Hérnia Transtentorial
Hérnia do Uncus do Hipocampo
Conseqüências Circulatórias da Hipertensão Intracraniana.
Herniações causam complicações vasculares e obstrutivas.
Herniações debaixo da foice, comprimem a artéria cervical anterior acentuando o edema e isquemia.
Lesão Cerebral Isquêmica
Encontramos lesões isquêmicas em regiões pericontusiosas na oclusão da artéria posterior por herniação transtentorial, ou seja, devido ao deslocamento do tecido cerebral e herniação, há a compressão de artérias e veias, causando lesão isquêmica grave.
Gravidade é quando os mecanismos de auto regulação estão lesados, alterando o fluxo e perfuração.
Exames Subsidiários
Exames subsidiários devem ser realizados em todos os pacientes com T.C.E.
RX de Crânio e Coluna Vertebral.
a) Visualizar disjunções traumáticas de suturas.
b) Corpos estranhos – projétil de arma de fogo, fragmentos, ar na cavidade craniana.
O RX de coluna cervical deve ser realizado antes da manipulação do paciente.
Tomografia Computadorizada.
Exame de eleição nos T.C.E. Deve ser realizado sempre que o paciente apresentar distúrbio de consciência, sinal focal, convulsões pós-traumáticas.
Outros Exames.
L.C.R. Meningites e Hemorragias Meníngeas: deve ser realizado após ser afastado quadro de hipertensão intracraniana, senão pode haver movimentação da massa cerebral e formação de hérnias.
Eletro Encefalograma (E.E.G.): difícil realização na fase aguda.
Potenciais Evocados: integridade dos núcleos e fibras é utilizada para diagnóstico de morte cerebral.
Ressonância Magnética: observação mais detalhada de características anatômicas, contusões, pequenas hemorragias, edema hidrocefálico (periventricular) e lesões isquêmicas.