Autoria: Alexsandra Luzia
TUBERCULOSE
Neste trabalho, iremos abordar a tuberculose,uma doença altamente contagiosa, habitualmente comlonga duração que tem um elevado índice de mortalidade principalmente em países de baixa renda.
A doença pode ter uma evolução rápida fulminante,podendo levar o doente a morte.
Porém, vamos abordar alguns meios de contágio,prevenção, tratamento desta doença, visando compreendera melhor a sua forma de disseminação e erradicação.
Todavia, estaremos abertos a criticas e sugestões.
Elas certamente, poderão dar novas cores à nossa abordagem e tornar esse trabalho mais útil e atraente.
Tuberculose Pulmonar
* Definição:
Doença infecto-contagiosa de evolução subaguda ou crônica que, primariamente afeta o parênquima pulmonar, com os sintomas insidiosos ou intensos podendo apresentar períodos de relativo bem-estar fazendo com que o paciente relaxe no tratamento e desenvolva a doença com maior agressividade e se não for tratada eficazmente pode levar ao óbito. Foi descoberta por Robert Koch em 1892, que isolou e descreveu o bacilo e definiu a base fundamental para o diagnóstico da tuberculose. É causada por um bacilo que ataca com maior freqüência os pulmões, mas que pode também se disseminar para outras partes do organismo humano. É uma doença comum que através dos séculos ainda consegue obter um índice grande de mortalidade entre a população mundial, e atualmente com a ascendência da AIDS ou SIDA, a tuberculose voltou a ser uma das doenças com maior índice de mortalidade, apesar de todos os medicamentos e tratamentos atuais. Atualmente o Brasil tem o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), implantado pelo Ministério da Saúde, que vem sendo aplicado como programa descentralizado e hierarquizado que se define como: “conjunto de ações integradas desenvolvidas pelos diferentes níveis do governo, com a participação da comunidade, visando modificar a situação epidemiológica através da redução da mortalidade e atenuar o sofrimento humano causado pela doença, mediante o uso adequado dos conhecimentos técnicos e científicos e dos recursos disponíveis e mobilizáveis”.
* Agente etiológico:
Bactéria Mycobacterium tuberculosis, também chamado de Bacilo de Koch. É uma bactéria aeróbica, ácido-resistente, que cresce lentamente, possuindo uma cápsula que o protege dos agentes químicos, mas que é facilmente destruído pelos agentes físicos como as radiações ionizantes, calor e luz solar.
É aeróbico estrito preferindo os pulmões principalmente pela presença de oxigênio o que facilita a sua multiplicação lenta na divisão celular, resultando em bacilos mutantes resistentes e na transmissão da doença por causa da ligação dos pulmões com o externo. O espirro de uma pessoa infectada joga no ar cerca de dois milhões de bacilos que permanecem em suspensão durante algumas horas.
* Tipos de resistência:
1. Resistência adquirida: Por seleção de germes resistentes por quimioterapia de baixa potência, irregularidade ou abandono ao tratamento;
2. Resistência primária: Transmissão de bacilos selecionados por resistência adquirida para pacientes sem tratamento anterior;
3. Multirresistência: Resistência a mais de uma droga. No Brasil ocorre resistência a três das mais importantes drogas usuais dificultando o tratamento;
4. Resistência natural: Por mutação genética.
* Fonte de infecção:
O principal reservatório é o homem infectado ou o gado bovino infectado.
* Incidência:
1. O Brasil ocupa o sexto lugar no mundo em número de casos pela OMS;
2. Pessoas que tem um nível sócio-econômico mais baixo;
3. Entre 5 a 10% dos infectados pelo bacilo de Koch, contraem a doença;
4. Com o aparecimento da aids, a tuberculose voltou ao topo das doenças que mais causam mortes no mundo;
5. Crianças até 3 anos, adolescentes e adultos jovens;
6. Maior em pessoas imunodeprimidas, pessoas desnutridas, alcoólatras, viciados em drogas e fumantes.
* Período de incubação:
Em média de 6 meses a anos, sendo que o primeiro ano constitui o período de maior risco.
* Fisiopatologia:
Os bacilos de Koch quando são aspirados para dentro do organismo, seguem imediatamente para os alvéolos pulmonares, onde sofre a ação dos macrófagos alveolares resultando no processo de fagocitose, que consegue destruir uma parte dos bacilos, sendo que outra parte permanece viva, se replicando e multiplicando dentro dos macrófagos ou livres na cavidade alveolar. A multiplicação dos bacilos provoca a morte do macrófago e destruição residual, causando uma reação inflamatória e posteriormente necrose tecidual na região do parênquima pulmonar, dando origem a um granuloma que constitui a lesão inicial da doença, chamado de cancro de inoculação.
Depois de vários processos a lesão original se expande, formando cavidade e outras lesões secundárias por contigüidade. Todo esse processo pode dá origem ao complexo primário que dependendo da sua evolução e tamanho pode torna-se visível no RX. Dependendo da imunidade e suscetibilidade do hospedeiro a doença poderá ou não se desenvolver.
* Vias de disseminação:
São quatro as vias pelas quais o bacilo de Koch, pode alcançar outros órgãos a partir do pulmão:
1. Via linfo-hematogênica;
2. Via hematogênica;
3. Via por contigüidade;
4. Via intracanicular.
* Transmissão:
1. Direta: de pessoa a pessoa através de perdigotos (saliva), tosse, escarro de pessoas portadoras da doença;
2. Indireta: pela ingestão de alimentos contaminados, uso de talheres, pratos e copos infectados; em escolas e creches é transmitida pelos bicos, mamadeiras e brinquedos contaminados, que as crianças podem levar à boca. Pode ser transmitida para o filho pela mãe tuberculosa através da placenta sendo esse tipo de transmissão é chamada de congênita;
3. A principal via de entrada é a via respiratória; a via digestiva ocorre quando se ingere um produto de um animal infectado pelo bacilo Mycobacterium bovis.
* Período de transmissibilidade:
Enquanto um paciente eliminar os bacilos de Koch.
* Fatores de risco para adquirir a tuberculose:
1. Pessoas desnutridas;
2. Profissionais que trabalham com tuberculosos;
3. Idosos doentes e acamados;
4. Indivíduos com o vírus da aids, diabetes, insuficiência renal crônica (IRC);
5. Pessoas que fazem uso de medicações imunodepressoras;
6. Pessoas que fumam e tem problemas respiratórios com freqüência;
7. Pessoas com a imunidade baixa;
8. Pessoas que bebem (etilismo ou alcoolismo);
9. Pessoas que vivem em moradias inadequadas e com superpopulação;
10. Viciados em drogas:
11. Indivíduos que passam muito tempo em instituições fechadas: presidiários, doentes mentais que vivem em sanatórios, idosos que vivem em abrigos, crianças que vivem em orfanatos ou creches.
* Sinais e sintomas:
1. Principal sinal é a tosse seca continua no início produtiva por mais de 4 semanas, evoluindo na maioria das vezes, para uma tosse com uma expectoração purulenta ou sanguinolenta com coloração vermelho-brilhante;
2. Fadiga excessiva;
3. Febre baixa geralmente à tarde;
4. Sudorese noturna;
5. Inapetência;
6. Anorexia e perda ponderal;
7. Palidez;
8. Emagrecimento acentuado;
9. Rouquidão;
10. Astenia (fraqueza muscular);
11. Adinamia.
Casos graves:
1. Dispnéia;
2. Dor torácica pode aparecer quando há comprometimento da pleura;
3. Hemoptise com maior quantidade de sangue (escarro com sangue);
4. Alectasia.
* Diagnóstico:
1. Exame físico;
2. Exame clínico;
3. Exames laboratoriais;
4. Exame de escarro preferencialmente pela manhã;
5. Radiografia do pulmão;
6. Ultra-sonografia do tórax;
7. Teste de mantux (teste tuberculínico cutâneo).
* Tratamento:
1. Específico: tratamento com medicação padrão antituberculosa sob indicação médica;
2. Repouso absoluto quando o paciente está na fase crônica: tosse com expectoração sanguinolenta, febre, perda de peso acentuada;
3. Enquanto o exame de escarro for positivo (bacilíferos) o paciente deve ficar em isolamento respiratório (IRE) no hospital;
4. Quando o tratamento é interrompido pelo doente, os bacilos rapidamente evoluem para cepas resistentes aos medicamentos utilizados, sendo esse processo chamado de resistência adquirida ou multirresistência às drogas. Quando o doente adoece de novo e reinicia o tratamento, os bacilos já estão resistentes àqueles medicamentos anteriores, necessitando então de medicamentos potentes e por vezes mais caros;
5. O tratamento da tuberculose pode ser classificado em duas etapas: fase de ataque no início do tratamento; fase de manutenção, prevenir recaídas, recidivas e a eliminação total dos germes persistentes;
6. Paciente deve ser orientado quando em tratamento ambulatorial, para tomar a mediação corretamente e procurar o posto de saúde imediatamente quando houver intercorrências;
7. Controle do tratamento ambulatorial deve ser mensal, com fornecimento da medicação e exames de avaliação para verificar se o tratamento está ou não surtindo efeito, sendo interessante que esse tratamento seja supervisionado pelo posto de saúde ou hospital, para que o doente não abandone o tratamento;
8. Dieta com suplementos nutricionais líquidos e refeições com quantidade pequena e freqüente é indicado;
9. Tomar suplementos vitamínicos sob indicação médica;
10. Doença que exige a assistência de uma equipe multidisciplinar composta de médicos especialistas, enfermeiras, técnicos e auxiliares de enfermagem, assistentes sociais, atendentes e apoio se possível e/ou psiquiatras;
11. Em alguns casos, é necessária a intervenção cirúrgica, principalmente nos casos de TBMR (tuberculose multirresistente).
Obs: Os efeitos colaterais da mediação antituberculose são de freqüência variável e em situações mais graves dependendo da sintomatologia, exige a necessidade da interrupção ou troca da droga antituberculose específica, mas sempre com o cuidado de pelo menos testar a mudança de horário ou interagir as drogas com outros medicamentos, porque quando se modifica a droga em alguns casos o tratamento pode se prolongar por mais tempo. Os efeitos colaterais geralmente são: reações cutâneas, intolerância digestiva, artralgias, reações neurológicas, anemia hemolítica, alterações renais, elevação da taxa de glicemia, formigamento circumoral, ginecomastia; nos casos mais graves podem ocorre a hepatoxidade que é rara, mas que deve ser diagnosticada o mais rápido possível porque pode levar o paciente ao óbito.
* Complicações:
1. recidivas de tuberculose pode levar ao câncer pulmonar;
2. Lesões hepáticas graves;
3. Lesões renais graves;
4. Lesões pulmonares graves;
5. Alterações respiratórias graves;
6. Se não for tratada precocemente a tuberculose pulmonar pode infeccionar outros órgãos.
* Profilaxia:
1. Notificação Compulsória às Autoridades Sanitárias;
2. Vacinação da população infantil logo após o nascimento BCG, sendo que a criança soropositivo ou recém-nascida que apresentam sinais ou sintomas de aids não deve receber a vacina BCG;
3. Quimioprofilaxia dos comunicantes principalmente os intradomiciliares;
4. Pessoas que trabalham em hospitais que recebem pacientes tuberculosos devem fazer o teste tuberculínico uma vez por ano;
5. Ambientes devem ser mais ventilados com as janelas abertas principalmente para entrar a luz solar;
6. Educação sanitária ao público;
7. Pessoas com tosse e expectoração por quatro semanas ou mais devem ser investigadas;
8. Comunicantes intradomiciliares de focos bacilíferos positivos devem ser investigados sendo que os testes para tuberculose devem ser feitos imediatamente;
9. Devem ser feitos procedimentos de biossegurança e vigilância, para os profissionais de saúde que trabalham com os portadores de tuberculose e conscientizar os profissionais a utilizar a máscara especial.
* Hospitais de referência:
1. Postos de Saúde;
2. Ambulatório do Hospital das Clínicas da UFPE;
3. Fundação Oswaldo Cruz;
4. Hospital Albert Sabin;
5. Hospital Getulio Vargas;
6. Hospital Geral Otavio de Freitas;
7. Hospital Geral de Jaboatão dos Guararapes;
8. Hospital Geral do Paudalho;
9. Hospital Geral de Limoeiro;
10. Santa Casa de Misericórdia do Recife;
11. Casa de Saúde Santa Efigênia – Caruaru.
Entre outros.
* Vacinação:
A vacina contra a tuberculose, denominada BCG, é produzida a partir de cepas atenuadas do Mycobacterium bovis. A produção no Brasil é na forma liofilizada, devendo ser mantida em geladeira, entre +2 e +8oC, e ao abrigo da luz solar direta, pois é inativada pelos raios solares. A reconstituição de cada frasco com 50 doses devem ser feita com 5 ml de solução fisiológica, de maneira delicada e cuidadosa e sem agitação. Após a reconstituição, a vacina deve ser usada no mesmo dia (até 6 horas), podendo ser aplicada no mesmo ambiente onde se aplica a demais vacina, pois a luz artificial não lhe causa danos.
As crianças podem e devem ser vacinadas a partir do nascimento, de preferência no berçário, por via intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide, sem o emprego prévio de anti-sépticos e com seringa e agulhas apropriadas e descartáveis. Quando o local da aplicação estiver sujo, deve-se lavar com água e sabão.
A dose preconizada para todas as idades é de 0,1 ml de uma só vez, sendo a população prioritária os menores de um ano de idade. Havendo condições operacionais, indica-se a realização da reação de Mantoux (PPD) prévia, em crianças com mais de três meses. Sendo negativa, aplicamos o BCG intradérmico.
O BCG bem aplicado leva à viragem do PPD em cerca de 75 a 80% dos casos e isto pode ser confirmado realizando-se a reação de mantoux após seis meses da aplicação do BCG. Nos casos que se mostram negativos, o reforço deve ser realizado apenas se a primeira aplicação foi tecnicamente incorreta, ou se não houve reação no local da aplicação. O Ministério da Saúde indica o reforço da vacina BCG. Por haver controvérsia em relação a essa conduta, a Secretaria da Saúde decidiu, por ora, não adotá-la no calendário vacinal do Estado de São Paulo. No entanto, em municípios selecionados a partir de critérios epidemiológicos e operacionais, analisandos conjuntamente pelas Secretarias Estadual e Municipal de Saúde, esse reforço poderá ser aplicado entre 6 e 10 anos, preferencialmente entre 12 e 14 anos de idade.
Após a aplicação da vacina, os sintomas mais freqüentes são o aparecimento de nódulos no local da aplicação, que evolui para úlcera e crosta com duração média de 8 a 10 semanas. Nos casos de aplicação profunda, dose maior ou resposta imune exagerada, a cicatrização pode ser retardada. As complicações são bastante raras, porém podem ocorrer linfadenites simples ou supuradas, úlceras necróticas, abcessos locais ou à distância, erupção maculosa, reação lupóide, eritema nodoso e polimorfo, lupus vulgar e osteíte de localização diversas.
Em casos selecionados e quando há necessidade, deve-se fazer uso da ionizada, na dose de 10 mg/kg de peso/dia durante seis meses, para o tratamento das complicações vacinais.
A infecção disseminada pelo BCG, envolvendo múltiplos órgãos, levando o doente ao óbito, é muito rara, porém este fenômeno ocorre em indivíduos que fazem uso prolongado de corticosteróides, imunossupressores, em portadores de doenças crônicas debilitantes ou que apresentam deficiências congênitas do sistema imune. Neste caso a aplicação do BCG está contra-indicada.
Também não deve ser aplicado em crianças com peso inferior a 2.000 g e com afecções dermatológicas externas e em atividade. Como não há dados disponíveis sobre os efeitos do BCG em adultos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), sintomática ou não, a vacinação não deve ser recomendada para esses casos. A aplicação precoce do BCG visa reduzir a incidência da tuberculose, especialmente as formas graves da doença, tais como a tuberculose meníngea e a tuberculose miliar, que aparecem com maior freqüência até os quarto anos de idade.
Conclusão
Concluímos que a tuberculose é uma doença adquirida e transmissível causador de um índice elevado de mortalidade.
Porém, observamos que a verdadeira erradicação não depende tão-somente dos meios profiláticos e dos avanços terapêuticos. A vacina contribui para prevenir a infecção, mas nunca conseguirá proscrever esta moléstia sem que antes o governo proporcionem melhores condições de vida, de promover uma nutrição, moradia, de higiene e saneamento e um programa intenso de educação e cuidados básicos de saúde principalmente às comunidades subnutridas e de baixa renda.
Bibliografia
– Programa de Saúde
José Luiz Soares
Editora Scipione
– Revista Isto É
No. 1655 de 20/06/2001
– Doenças Infecciosas e Contagiosas
Maria da Conceição Correia
Site: http://mccoreia1701.vilabol.com.br/
Outros Autores: Adones de Azevedo, Adelúcia Gomes, Fernanda Cavalcanti e Vilmagélia Gomes