Família de Tumores de Ewing: Sarcoma de Ewing e Tumores Neuroectodérmicos Primitivos Periféricos (Askin)
Descrição
A família de Tumores de Ewing compreende um espectro de neoplasias de células neuroectodérmicas primitivas, que são células embrionárias que migram da crista neural. Esses tumores acometem primariamente osso e tecido mole. Dependendo do grau de diferenciação neural, são denominados Sarcoma de Ewing, quando é um tumor indiferenciado, ou Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico (PPNET), quando apresenta características de diferenciação neural. PPNET na parede torácica é referido como tumor de Askin.
Originalmente, se pensava que estes tumores fossem diferentes, mas atualmente são conhecidas características biológicas que indicam representarem um mesmo tumor. Ambos compartilham a mesma anormalidade citogenética, sendo que a translocação dos cromossomas 11;22, ou menos comumente 21;22, ocorre em cerca de 90% dos casos. O rearranjo genômico específico é decorrente da fusão de EWS/FLI-1 e pode ser detectado por hibridação in situ por imunofluorescência (FISH) e reação em cadeia de polimerase por transcriptase reversa (RTPCR). Sua característica antigênica comum é a expressão na superfície da célula de uma molécula de adesão, a glicoproteína MIC2, que pode ser detectada por um número de anticorpos monoclonais. O diagnóstico é mais frequente na segunda década de vida (64%), seguido da primeira década de vida (27%), sendo que 9% podem ocorrer na terceira década de vida.
A localização mais comum é em ossos, sendo 80% Sarcoma de Ewing e 20% PPNET. Na família de Sarcoma de Ewing, os ossos longos e chatos são igualmente acometidos. Sarcoma de Ewing e PPNET podem ocorrer em quase todos os ossos do corpo, sendo que em ordem de frequência observados em ossos pélvicos, seguidos de fêmur, tibia e úmero. Tumores indiferenciados que ocorrem em tecido mole são denominados Sarcoma de Ewing extra-ósseo e tumores de tecido mole com características neurais são denominados PPNET. O Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico da área toracopulmonar é frequentemente denominado tumor de Askin. Dados de 18 estudos dos EUA, Europa e Japão, que incluiram 1505 pacientes, mostraram a seguinte distribuição: Sarcoma de Ewing do osso (87%), Sarcoma de Ewing extra-ósseo (8%), PPNET ósseo e extra-ósseo (5%).
Causa:
A causa é desconhecida. Não parece ser hereditária. São tumores extremamente raros em negros e asiáticos.
Patologia:
Os tumores de Ewing correspondem a tumores de células pequenas, redondas e azuis. Devem ser diferenciados de outros tumores que apresentam as mesmas características morfológicas, como neuroblastoma, rabdomiossarcoma e linfoma. Para tal são necessários estudos de imunohistoquímica, citogenética e biologia molecular.
Apresentação Clínica
Dor ou edema no sítio primário do tumor são os sinais de apresentação mais comuns. Em cerca de 25% dos pacientes ocorrem também sintomas sistêmicos como febre e perda de peso. Estes sintomas podem, frequentemente, levar à confusão diagnóstica com osteomielite. Os sintomas podem durar meses antes que o paciente procure atenção médica em até 50% dos casos. Cerca de 25% dos pacientes se apresentam com metástases ao diagnóstico, que podem ocorrer em pulmão, osso e medula óssea.
Aspecto Radiológico
Pela radiografia simples podem-se observar lesões líticas ou mistas- lítica e esclerótica, com o aspecto característico de “casca de cebola”. Sarcoma de Ewing-PPNET de tecido mole ocorrem frequentemente próximo a ossos e pode ser difícil diferenciar de tumores ósseos primários. Em tumores da parede torácica as costelas podem ser o sítio primário ou podem ser secundariamente envolvidas com grandes massas.
Tratamento
O tratamento de Sarcoma de Ewing e PPNET, requer erradicação do tumor no local primário, com cirurgia e radioterapia; em sítios metastáticos ou micrometastáticos, com quimioterapia. Quase todos os doentes apresentam doença micrometastática (que não pode ser detectada pelos métodos habituais) ao diagnóstico. Logo, o tratamento de Sarcoma de Ewing e PPNET requer quimioterapia seguida de cirurgia ou radioterapia. Ainda não está estabelecida qual é a melhor forma de controle local: cirurgia ou radioterapia. Para obter-se um resultado ótimo é necessária a combinação racional das modalidades de tratamento.
Fatores prognósticos adversos incluem presença de metástases ao diagnóstico, localização em ossos pélvicos, tumores grandes >100 ml ou >8 cm em diâmetro e idade superior a17 anos. Fatores prognósticos positivos incluem boa resposta clínica e patológica (>90% necrose tumoral) à quimioterapia.
Um “Intergroup Study Group” para Sarcoma de Ewing mostrou que a combinação de quimioterapia com VADRC alternada com IE foi superior, com Sobrevida Livre de Doenças (SLD) de 69% em 3 anos. Entretanto, pacientes com tumores metastáticos continuam a ter prognóstico mais reservado, com 20% de SLD em 4 anos.
O acompanhamento a longo prazo evidenciou que 10 a 30% dos pacientes desenvolvem um segundo tumor em área irradiada.
PPNET da Parede Torácica – Tumor de Askin
Constitui-se em um tumor raro que surge em tecidos moles da parede torácica. É predominantemente observado em crianças e adultos jovens. O sintoma inicial mais comum é massa em parede torácica dolorosa ou indolor. Outros sintomas são dor no ombro, dispnéia, tosse, perda de peso e febre. Em 10% dos casos a doença é metastática ao diagnóstico.
Imagens
O Tumor de Askin geralmente é demonstrado como massas extra-pulmonares com ou sem destruição de costelas, frequentemente associadas com derrame pleural. Na tomografia computadorizada, observa-se uma massa em parede com extensão intratorácica, sendo que a lesão é geralmente heterogênea, devido à hemorragia e necrose.
Tratamento
O tratamento inclui quimioterapia, seguida de cirurgia para ressecção do tumor, ou radioterapia individualizada para cada caso. A taxa de sobrevida varia entre os estudos, mas são tumores localmente agressivos com prognóstico reservado, geralmente com resultado terapêutico pobre.